Психология и психотерапия - Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии
Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии
Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова, Н.В. Григорьева
Кафедра нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, Москва
URL
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет
исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью
среди детского населения, достигающей по данным отечественных
и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностями обучения
и нарушениями поведения у детей этой группы. Социальная значимость
проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих
детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки
с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий
и правонарушений, развитию алкоголизма и наркоманий. Поэтому усилия
специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику
и коррекцию СДВГ.
Клиническую картину СДВГ определяют не только
избыточная двигательная активность и импульсивность поведения,
но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная
неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью.
Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностью
организации, программирования и контроля психической деятельности
и указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов больших
полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции
СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных
мозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенный
вариант ММД.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать
методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической
коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным
показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных
функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены
лишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время при
лечении СДВГ находят применение различные препараты. За рубежом
с этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат,
пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин.
Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детской
популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических
средств для лечения этого состояния, в том числе среди препаратов
ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны
и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов
и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными
эффектами.
Целью настоящего исследования явилось
сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных
препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и методы исследования.
Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10
лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического
и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась
на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней
[ВОЗ, 1994] для гипердинамического
(гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно
использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV
[1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы
ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев [ВОЗ,
1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены
на две группы: 1 - с сочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 - с
формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное
лечение
№ группы | Лекарственный препарат | Число обследованных | Лечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения |
1. | Церебролизин | 42: 35 мальчиков, 7 девочек | 0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы) |
2. | Пирацетам | 27: 21 мальчик, 6 девочек | 40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
3. | Фенибут | 20: 17 мальчиков, 3 девочки | 12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
4. | Инстенон | 22: 18 мальчиков, 4 девочки | 1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина |
5. | Сонапакс(группа сравнения) | 18: 16 мальчиков, 2 девочки | 1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером) |
6. | Поливитамины (контрольная группа) | 31: 27 мальчиков, 4 девочки | по 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром) |
Общий уровень
интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели
IQ по тесту Д.Векслера превышали 90), росто-весовые показатели
находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети
с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилепсии,
хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний
(гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета), психических нарушений,
связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией,
аутизмом, умственной отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения
СДВГ у детей
1. Анкетирование родителей
с помощью структурированного опросника C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной сферы и “мягкой”
неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla [1985].
3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти
по методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание - корректурная проба
в модификации Bourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест “кодирование”
из методики Д.Векслера;
в) распределенное внимание - тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию выбора с определением
времени реакции.
В открытом контролированном
исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл.
1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного
месяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначался
один из ноотропов: 42 ребенка получали пептидергический препарат
церебролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированный
препарат инстенон. В группе сравнения 18 детям назначался сонапакс
(производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принимал
поливитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способы
введения и периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью
улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное
повышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной
сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на
фоне лечения (M ± m)
Лечение | Дни | Общая сумма баллов | Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы | Оценка за задания на чередование движений, баллы |
Церебролизин | 0 | 48,7±3,1 | 16,2±1,7 | 31,8±1,4 |
30 | 33,3±2,1* | 10,5±1,0* | 23,5±1,4* | |
Пирацетам | 0 | 43,1±4,5 | 14,2±2,3 | 28,9±2,6 |
30 | 31,3±2,9* | 11,0±1,8 | 21,8±1,9* | |
Фенибут | 0 | 46,9±2,9 | 13,3±1,7 | 33,6±2,0 |
30 | 40,2±3,0 | 12,8±1,6 | 27,4±2,2 | |
Инстенон | 0 | 55,0±2,6 | 19,3±1,5 | 35,7±1,8 |
30 | 40,6±2,6* | 11,0±1,3* | 29,6±2,0* | |
Сонапакс | 0 | 49,1±4,7 | 13,9±2,3 | 35,3±2,7 |
30 | 38,8±3,6* | 10,9±2,1 | 27,9±2,5 | |
Поливитамины | 0 | 44,3±2,7 | 13,5±1,1 | 30,6±1,9 |
30 | 39,4±2,0 | 10,9±1,0 | 28,5±1,4 | |
Примечание. * - достоверное улучшение, p<0,01. |
С целью оценки
эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование:
непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания
(день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и
с количественной стороны, с использованием специально разработанной
комплексной методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке положительными результаты
лечения считались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались
характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты
выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание
при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на
показатели поведения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ:
положительные эффекты
Исследованные показатели | Церебролизин | Пирацетам | Фенибут | Инстенон | Сонапакс | Поливитамины |
ПОВЕДЕНИЕ: | ||||||
Общая оценка по опроснику C.K.Conners | + | + | + | + | ||
Оценка по шкалам: | + | |||||
Импульсивность-гиперактивность | + | |||||
Проблемы поведения | + | + | ||||
Тревожность | + | + | + | |||
Трудности обучения | + | |||||
Психосоматические жалобы | + | |||||
МОТОРИКА: | ||||||
Общая оценка по методике M.B.Denckla | + | + | + | + | ||
Крупные локомоции | + | + | ||||
Последовательные движения конечностей | + | + | + | |||
ВНИМАНИЕ: | + | + | + | + | ||
ПАМЯТЬ: | ||||||
Слухо-речевая | + | + | ||||
Зрительная | + | + | ||||
Примечание. + - положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции |
Результаты
и их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамики
индивидуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином
улучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом
- 48%, фенибутом - 50%, инстеноном - 59%. На фоне терапии сонапаксом
(группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей
с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) - только у 10%. У
остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного
лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики
у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться
свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности
симптомов на протяжении времени.
Согласно результатам анкетирования родителей
с помощью структурированного опросника C.K.Conners, общее улучшение
поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина,
семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса. Характеристики поведения
детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам: “импульсивность-гиперактивность”,
“проблемы поведения”, “тревожность”, “трудности обучения”, “психосоматические
жалобы”. В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмечено
достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по
окончании лечения пирацетамом - “проблемы поведения” и “тревожность”,
сонапаксом - “импульсивность-гиперактивность” и “тревожность”.
В неврологическом статусе для пациентов с СДВГ
были характерны негрубые нарушения в координаторной сфере: в 100%
случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементы
динамической атаксии, в 84% случаев - признаки статико-локомоторной
недостаточности. Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники,
справлялись с выполнением двух типов заданий методики M.B.Denckla:
на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей.
Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую части
исследования были у детей с СДВГ достоверно хуже (более высокими),
чем у здоровых сверстников. Это обусловливалось значительным числом
ошибок, наличием пошатывания, тенденции к использованию вспомогательных
установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие.
В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечались гиперметрия,
дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений,
сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища, конечностей,
медленный темп выполнения последовательных движений.
На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдались
отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило
достоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методики
M.B.Denckla в группах, прошедших
курс церебролизина, пирацетама и инстенона (табл. 3). Значительное
улучшение балльной оценки за задания на ходьбу и равновесие регистрировалось
после лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробы
на чередование движений - церебролизином, пирацетамом и инстеноном.
В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качества
выполнения этих заданий; у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс,
отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый из
двух разделов методики не претерпели достоверных изменений.
Положительным влиянием на поддерживаемое внимание
обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся
при лечении церебролизином и инстеноном. В группах пациентов,
прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалось
достоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста
“кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленного
внимания. Изучение показателей распределенного внимания также
позволило установить их положительную динамику: в группах детей
с СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон,
заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа.
В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированные
при исследовании внимания в день 0, оставались практически неизменными ко дню 30.
Обобщенные данные по оценке влияния изученных
препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти
представлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием,
что можно использовать в клинической практике при разработке тактики
лечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так,
ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с СДВГ.
Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительной
памяти - пирацетам и церебролизин.
Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамины не оказывали
значимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ.
Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных
детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не
были стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельно
без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном
соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным
увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы.
При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 (5%) случаях
(1 - учащение головных болей, 1 - трудности засыпания), пирацетамом
- в 1 (4%) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом
- в 2 (10%) случаях (1 - нарастание эмоциональной лабильности,
1 - беспокойный сон) и инстеноном - в 2 (9%) случаях (1 - появление
эмоциональной лабильности и головной боли, 1 - то же с возникновением
болей в животе). В отличие от этого во время приема сонапакса
у 5 детей с СДВГ (28%) родители
отметили появление психической заторможенности и сонливости в
дневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно или
значительно выраженные, и потребовали снижения дозы этого препарата.
В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную
частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина (сонапакса)
при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическая
эффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов [Spencer
T. и соавт., 1996; Findling R.L. и соавт., 1998]. В связи с этим его применение
рекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для лечения
формами СДВГ, в частности сопровождающимися стойкими нарушениями
поведения.
Динамика электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей
с СДВГ в процессе лечения ноотропами. До и после курса лечения
ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 человек)
повторно проводилось ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, что
до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической
активности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легких
до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались
отдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапии
ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось
(в соответствии с приведенными выше
критериями индивидуальной оценки эффективности лечения).
Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения
курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной
направленностью, которая была более отчетливой в группе пациентов
с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического
обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось
уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного
усиления медленноволновой активности, неспецифической пароксизмальной
активности, а также медленного роландического ритма.
Выводы. Результаты настоящего исследования
показывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного
ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом,
проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей
моторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратов
ноотропного ряда подтверждено у 50-60% детей с СДВГ. Важно отметить
то, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенное
увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практически
не наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует
о хорошей переносимости препаратов этой группы.
Изменения биоэлектрической активности
мозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами в
целом характеризовались положительной направленностью, которая
была наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапии
по данным клинического и психологического обследования. После
лечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение
выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновой
активности, пароксизмальной активности, медленного роландического
ритма.