Хирургия - Острый живот
Острый живот
URL
"ОСТРЫЙ ЖИВОТ"
Диагноз "острый живот" включает в себя проявления целого ряда заболеваний, требующих экстренной госпитализации больных.
Данны;: синдром возникает при различных, преимущественно острых, заболеваниях органов брюшной полости (перфо-ративная язва, острый холецистит, панкреатит, острый аппен-дицнт, непроходимость кишечника и др.). Кроме того, целый ряд терапевтических заболеваний (острый инфаркт миокарда, острые пневмонии, плевриты и др.) могут симулировать клиническую картину "острого живота". Следовательно, диагноз "острого живота" является собирательным понятием, и правильная диагностика основного заболевания диктует необходимость выбора рационального хирургического или консервативного лечения.
Больные с диагнозом "острый живот" должны в срочном порядке направляться в хирургический стационар. При выяв-
лении основного заболевания, симулирующего синдром "острого
живота", проводятся консервативные лечебные мероприятия.
Во всех других случаях необходимо срочное оперативное вмешательство.
Диагностические ошибки, ведущие к неоправданным хирургическим
вмешательствам при острой пневмонии, инфаркте миокарда, могут
явиться причиной летального исхода.
Большое значение в установлении правильного диагноза заболевания
уделяется хорошо собранному анамнезу.
Главным симптомом "острого живота" чаще всего является
внезапная боль в брюшной полости. Характер болей, их интенсивность,
распространение во многом зависят от основного заболевания. Обычно
боли в брюшной полости сопровождаются диспептическими расстройствами
(тошнота, отрыжка, рвота). Нередко наблюдаются задержка стула
и неотхождение газов, вызванные развитием пареза кишечника.
Состояние больных во многом определяется интенсивностью болевого
синдрома, развитием различной выраженности интоксикации. Крайне
тяжелое состояние нередко сопровождается клинической картиной
шока.
Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот при осмотре
чаще бывает втянутым, иногда равномерно вздутым или асимметричным.
Вздутие живота обусловлено повышенным газообразованием в кишечнике.
При пальпации живота, как правило, отмечаются различной выраженности
напряжение мышц передней брюшной стенки, ее болезненность и положительный
симптом Щеткина - Блюм-берга. Перкуссия живота у больных с подозрением
на "о'стрый живот" обязательна. Посредством этого метода
исследования определяются наличие газа и жидкости в брюшной полости,
а также изменения размеров некоторых органов или выявляются образования,
не встречающиеся в норме. Жидкость в брюшной полости определяется
на основании появления тупого звука в тех областях живота, где
произошло ее скопление. При перемене положения тела больного жидкость
в силу своей тяжести легко перемещается в брюшной полости, что
используется в сомнительных случаях. При аускультации брюшной
полости часто отсутствуют кишечные перистальтические шумы (симптом
"гробовой тишины").
Ректальное исследование является обязательным при обследовании
больных с подозрением на "острый живот". Через прямую
кишку можно определить опухоли, воспалительные инфильтраты, раздутые
петли кишечника при их завороте. Наличие на перчатке черного кала
или крови может уточнить диагноз.
У детей пальцевое исследование при инвагинации нередко является
решающим в подтверждении диагноза. При этом обнаруживается расширенная
зияющая ампула (симптом Обу-ховской больницы). Любое заболевание,
проявляющееся болями в животе у женщин, диктует необходимость
вагинального исследования, так как их причиной нередко являются
заболевания женской половой сферы.
В целях уточнения диагноза необходимо проводить дополнительные
исследования. При исследовании крови обычно отмечаются лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Изменение в анализах мочи (лейкоцитурия, гематурия, про-теинурия,
цилиндрурия) может свидетельствовать о заболевании почек, при
которых синдром "острого живота" является осложнением.
Большое диагностическое значение придается рентгенологическому
исследованию. Рентгеноскопия грудной клетки, которая должна проводиться
всем больным с диагнозом "острый живот", позволяет исключить
или иногда подтвердить наличие острой пневмонии, симулирующей
"острый живот". При рентгеноскопии живота обнаружение
свободного газа под диафрагмой свидетельствует о перфоративной
язве, множественные уровни жидкости в кишечнике - "чаши .
Клойбера" - отмечаются при острой непроходимости кишечника.
Всем больным^ с синдромом "острого живота" необходимо
снимать электрокардиограмму с целью исключения острого инфаркта
миокарда, на фоне которого рефлекторно может развиться выраженное
напряжение мышц передней брюшной стенки.
В ряде случаев встает вопрос о диагностической лапарото-мии или
диагностической пункции живота. Наличие жидкости всегда свидетельствует
о катастрофе в полости живота, о причине которой нередко можно
судить по цвету экссудата.
Дифференциально-диагностические признаки различных форм "острого
живота" приведены в табл. 3.
Заболевания и процессы, обусловливающие клиническую картину "острого
живота", по патофизиологическому принципу сведены в четыре
группы:
1) острые воспалительные и некротические процессы в брюшной полости;
2) перфорация полых органов брюшной полости;
3) "острый живот" при гинекологических заболеваниях;
4) острая непроходимость желудочно-кишечного трак-"а.
1
Дифференциально-диагностические признаки ,^j . различных форм
"острого живота"
(Ф. И. Комаров и 1-' соавт., 1971)
Заболевания
Боль
Рвота
Возможные анамнестические данные
Общее состояние, t° тела, поведение больного
1 ^
Данные, полученные при исследовании живота, вагинальном (P. V-)
и ректальном (P. R.) исследованиях
Результаты исследования крови и мочи
Результаты рентгеноскопии брюшной полости
Результаты диагностической абдоминальной пункции
^
1. Острые
воспалительные
и некротические
^"
процессы в брюшной полости
Острый аппеидицит
Постоянная, умеренная в правой подвздошной области
В половине случаев
Не характерны
Удовлетворительное, субфебрилитет
", ч i
Напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области,
выражен симптом Щеткина - Блюм-берга, Р. V. и Р. R. иногда болезненность
Умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
-
Отрицательные или экссудат с коли-бациллярным запахом
Острый холецистит
Резкая, коли-кообразная в правом подреберье с иррадиацией в
Многократная
Калькулез-ный или лямб-лиозный холецистит
Тяжелое, беспокоен; t° 38-39 °С
Резко болезненный в правом подреберье, можно прощупать желчный
пузырь
Значительный лейкоцитоз; сдвиг лейко-
-
Редко экссудат, содержащий желчные
правое плечо и
ци гарной фор-
пигменты
спину
мулы влево
Острый панкреатит
Внезапно возникает, постоянная в эпигаст-ральной области или опоясывающая
Мучительная, неукротима^
Заболевание печени и желчных путей
Тяжелое, бес-покойяое, {" нормальная
Слегка вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области; часто
отсутствует пульсация аорты
Резкое увеличение диастазы крови и мочи
Раздутая поперечная ободочная кишка
Геморрагический экссудат: большое содержание диа-
Флегмона желудка
Постоянная, режущая боль в эпигастральной области
Мучительная, многократная
Не характерны
Тяжелое, вынужденное положение на правом боку;
Легкое напряжение мышц и болезненность в эпигастральной области;
здесь же иногда тестовидной конси-
Умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
-
стазы
t° 39-40 °С, ознобы
V
стенции образование
Острый коррозивный гастрит
Выраженные боли во рту, пищеводе, эпига-
Часто, с примесью крови и
Употребление растворов кислот, щелочей,
Тяжелое, t° нормальная или субфеб-
Легкое напряжение мышц и болезненность в эпигастральной области
Умеренный лейкоцитоз
-
стральной обла-
слизи
технических
рильная
сти
жидкостей
Перфоратив-ная язва желудка и двенадцатиперстной
Внезапно возникает, крайне интенсивная, постоянная в эпигастральной
обла-
Иногда
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Вынужденное положение, t° нормальная
Втянут, резкое напряжение мышц, болезненный на всем протяжении;
симптом Щеткина - Влюмберга резко выражен; иногда при Р. V. и
Умеренный лейкоцитоз ,
Свободный газ
Экссудат, содержащий слизь, желчные пигменты,
кишки
сти или разлитая
^ -
Р. R. нависание и болезнен-
частицы пищи,
ность
реакция кис-
^,я; повышен-
ное содержа-
ние диастазы
Данные, полученные при исследова-
Результат!,]
Результаты
Результаты диагностической
Возможные
Общее состояние,
нии живота, вагинальном iP. V.)
исследования
рентгеноскопии брюшной
абдоминальной
Забо.и-вапии
Боль
Рвота
анаместичсскне данные
^ тела, поведение больного
и ректальном (P. R.) исследованиях
КрОВИ И М01И
полости
пункции
Втянут, напряжение мышц
Свободный
Перфора-тивная язва кишечника
Внезапно возникает, интенсивность зависит от состояния боль-
Иногда
Неспецифический язвенный колит; брюшной тиф
Вынужденное: 1° нормальная
'1
передней брюшной стенки; симптом Щеткина - Блюм-берга выражен;
Р. V. i P. R.-нависание стенок и
Умеренный лейкоцитоз
газ
кишечное содержимое
ного
""f
болезненность
гинекологических заболеваниях
3. "Осг/
рый живот" при
Мягкий, болезненный над
Снижено со-
,
Кровь
Внематочная беременность
Внезапная интенсивная боль над лобком или разлитая с иррадиацией
в поясни-
Редко
Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из
Слабость, обморочное состояние; \° нормальная
-1
лобком или пупартовой связкой; притупление в отлогих местах;
симптом Щеткина - Блюмберга слабо выражен; Р. V. - кровянистые
выде-
держание гемоглобина; увеличенная СОЭ
цу, прямую кишку
влагалища
ления, увеличенная, мягкая
матка, нависание свода
4. Острая.
непроходимость
желудочно-кишечного тракта
Динамиче-
ская кишеч-
ная непро-
ходимость а) паралитическая
Постоянные
Редко
Ишемичсская болезнь сердца, ушиб жи-
Удовлетворительное, t° нормальная
Живот равномерно вздут, перистальтика вялая
Отражают основное заболевание
вота, интокси-
б) спастическая
Резкие, схватко-образмые
Редко
кация Дизентерия, энтероколит, почечнокамен-
Удовлетворительное, 1" нормальная
Живот мягкий, пальпируются сназмнроваш.ые пет.-ш сигмовндной кишки
Отражают характер основного заболевания
'-
ная болезнь,
гипертониче-
ская болезнь
Механиче-
ская кишеч-
ная непро-
ходимость а) обтура-ционная
Резкая, схватко-образная, схватки синхронны с пе-
Многократная, при высокой
Рубцовый стеноз, опухолевое заболе-
Тяжелое, f нормальная
Живот вздут, видны раздутые пернсталь-;ирующис петли; напряжение
мышц брюшной стенки отсутствует
Умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
Вздутые петли кишок с большими газовыми
ристальтикой
непроходимости
вание, обту-рация инород-
пузырями и тени с го-
возникает г*пяч\/
ным телом
ризоиталь-
Окон
чание таблицы 3
Возможные
Общее состояние,
Заболевания
Боль
Рвота
анамнестические данные
t° тела, поведение больного
Данные, полученные при исследов^-нни живота, вагннальном (Р. V.i
н ректальном (р. 1^.; исследованиях
Результаты исследования крови и мочи
Результаты рентгеноскопии брюшной полости
Результаты диагностической абдоминальной
пункции
НЫМ урОВ-
не,м -
"чаши К.лой-
б) стран-
Резчайшие, по-
Много-
Наличие
Тяжелое',
бера"
гуляционная
стоянные, уси.ш-паются при пери-
кратная
.грыжи
нарастающие явления шока
Живот вздут, часто асим-метричеи (раздутая петля
Выраженный .тейкоцитоз,
Выраженный ме-
-
стальтике
кишки); напряжение мышц
"двиг форму-
теоризм,
передней брюшной степки
лы влево
"чаши
Тромбоз
Постоянная
Много-
Тяжелые сер-
Тяжелое, бес-
незначительное
Клойбера"
1! ЭМбоЛИЯ сосудов
очень интенсивная боль по всему
кратная
дечно-сосудистые заболе-
покойное, шок; t° нормальная
Мягкий, умеренно болезненный на всем протяжении
Увеличение содержания
-
Геморрагический
брыжейки
животу
вания и раз-
гемоглобина;
экссудат
рывы
умеренный
лейкоцитоз;
сдвиг фор-
Острое расширение желудка
Острые, резкие боли в верхней половине живота, иногда распрост-
Многократная, мучительная
[Инфаркт миокарда
Крайне тяжелое, больной заторможен, температура
Живот вздут, увеличен в размерах, болезненность при поколачивапии
по брюшной
мулы влево Отражают характер ocHOBilo'ro
Резкое расширение желудка с на-
-
раняются по все-
снижена
стенке; определяется ш\-ч
заболевания
личием
му животу
плеска
в нем боль-
шого коли-
чества газа
2.1. пОстрый живот" при воспалительных и некротических процессах
в брюшной полости
Острые воспалительные заболевания в брюшной полости (острый аппендицит,
острый холецистит, острый панкреатит, флегмона желудка, острый
коррозивный гастрит) могут сопровождаться клинической картиной
"острого живота". Для этих заболеваний свойственны внезапные,
быстро нарастающие по интенсивности боли в животе, тошнота, рвота.
Вздутие живота незначительное или отсутствует. Температура тела
повышается до 37-38°С, появляется отчетливое напряжение мышц брюшной
стенки, выявляются симптомы раздражения брюшины. Распространение
воспалительного процесса и вовлечение интер-костальных или чревных
нервов может вызвать отраженные боли.
Острый аппендицит
Диагностика острого аппендицита и других острых воспалительных
заболеваний брюшной полости, требующих в большинстве случаев неотложного
хирургического вмешательства, должна быть знакома не только хирургам,
но и терапевтам, к которым такие больные прежде всего обращаются
за помощью.
Клиническая картина
Заболевание начинается с боли в правой подвздошной области, реже
в подложечной, пупочной области, в правом подреберье или по всему
животу с последующей локализацией в правой подвздошной области.
Интенсивность боли различная: чаще боль умеренная, постоянная:
особенно резкая боль бывает при деструктивных формах аппендицита,
однако она не достигает такой интенсивности, как при прободной
язве желудка, остром панкреатите: длительность болевого приступа
колеблется от нескольких минут до нескольких дней. Боль, сохраняющаяся
в течение 24 ч, указывает на значительные воспалительные изменения
аппендикса. Стихание боли может быть результатом наступившей гангрены
отростка с гибелью нервных рецепторов, прорыва стенки отростка,
уменьшающего напряжение в ней.
Тошнота и рвота наблюдаются лишь у половины больных. Стул чаще
всего нормальный, но может быть запор или понос.
Повышение температуры тела наблюдается чаще всего при выраженном
гнойном процессе, однако она редко превышает 39°С. Чем тяжелее
интоксикация, тем чаще больные ощущают озноб. При деструктивном,
особенно гангренозном, аппендиците учащение пульса опережает температурную
реакцию. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците
(до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной
полости) может оставаться удовлетворительным.
Решающее значение в диагностике имеет пальпация живота. В правой
подвздошной области отмечают мышечное напряжение и болезненность.
Интенсивность их может быть различной- от весьма незначительной
до резкой. При перитоните аппенди-кулярного происхождения наибольшая
болезненность длительно сохраняется именно в правой подвздошной
области. При запущенном аппендиците в правой подвздошной области
может пальпироваться инфильтрат.
Чрезвычайно важным диагностическим признаком является симптс-м
Щеткина-Блюмберга. Первоначально он оказывается локальным, а при
появлении выпота и развитии перитонита начинает определяться почти
по всему животу. Однако в некоторых случаях заболевания этот симптом
может отсутствовать.
Симптом Ровзинга-появление болей в правой подвздошной области
при легких толчках в левой подвздошной области-довольно часто
отмечается при аппендиците и, как правило, свидетельствует о достаточно
выраженном воспалительном процессе.
Симптом Ситковского-усиление боли в правой подвздошной области
при повороте на левый бок-бывает обусловлен появляющимся при этом
натяжением брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области
слепой кишки.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз,
эозинопения, лимфопения. При неосложненном аппендиците СОЭ обычно
не увеличена.
При ярко выраженной картине диагноз острого аппендицита поставить
несложно. Затруднения возникают при атипич-ном положении отростка,
а также при стертой симптоматике, которая наблюдается у людей
пожилого возраста, у детей и беременных.
При дифференциальной диагностике следует помнить о перфорации
язвы желудка, остром холецистите, остром панкреатите, правосторонней
нижнедолевой пневмонии.
Комплекс неотложных мероприятий
Лече;:не - оперативное (аппендэктомия ). Транспортировка таких
больных производится на носилках. При резкой локальной болезненности
и выраженном местном напряжении брюшных мыши, многократной рвоте
и нейтрофильном лейкоцитозе операция обязательна. В сомнительных
случаях для более полного обследования больного рекомендуется
"вооруженное" выжидание в течение нескольких часов.
Применение слабительных и клизм недопустимо. Применение наркотических
анальге гиков противопоказано.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия необходимо немедленно прекратить физическую
и служебную деятельность больного, освободить его от стесняющей
одежды. Срочно вызвать врача и эвакуировать больного в омедб или
гарнизонный госпиталь, где должна быть выполнена аппендэктомия.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: запись
ЭКГ; анализ периферической крови.
Лечебные мероприятия-немедленная эвакуация больного в госпиталь
санитарным транспортом.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
хирурга и терапевта; исследование общего анализа крови, анализа
крови и мочи на амилазу; повторная запись Э1\Г; рентгеноскопия
органов грудной клетки. Лечебные мероприятия - операция - аппендэктомия.
Острый холецистит
В основе заболевания лежит острое воспаление желчного пузыря.
Инфекция попадает в пузырь преимущественно гема-
тогенным путем. Развитию заболевания способствуют различные факторы,
приводящие к нарушению оттока желчи (камни в пузыре, перегибы
и рубцовые стенозы шейки пузыря, повышение гидростатического давления
в протоках поджелудочной железы и забрасывание ее ферментов в
желчный пузырь, нарушение кровообращения в стенке пузыря и др.).
Клиническая картина
Клиническая картина острого холецистита и тяжесть состояния больных
во многом зависят от формы заболевания (катаральная, флегмонозная
и гангренозная).
Заболевание начинается обычно внезапно с появления довольно выраженных
болей в правом подреберье, иррадпирую-щпх в правое плечо, челюсть,
поясницу. Нередко больные отмечают тошноту, рвоту. Язык сухой.
Живот, как правило, несколько вздут, при пальпации-различной интенсивности
боли в правом подреберье, здесь же локальное напряжение мышц брюшной
стенки.
Положительные желчнопузырные симптомы (Захарьина, Образцова, Георгиевского-Мюсси).
Появление симптома Щеткина - Блюмберга свидетельствует о распространении
воспаления на париетальную брюшину. Увеличенный желчный пузырь
прощупывается редко. Иногда наблюдается желтуха, выраженность
ее указывает на закупорку желчного протока. Часто отмечается повышение
температуры тела-от субфеб-рильной до высокой. При исследовании
крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Комплекс неотложных мероприятий
Больные с диагнозом острого холецистита должны госпитализироваться
в хирургическое отделение.
Для снятия болевого синдрома применяют спазмолитики (под кожу
1-2 мл 0,1 % раствора атропина, 1-2 мл 0,2 % раствора платифиллина,
1-2 мл 0,1 % раствора метацина, 1-2 мл 2 % раствора папаверина).
Целесообразно использование 1-2 мл 50 % раствора анальгина, внутримышечное
(внутривенное) введение 5 мл баралгина. При выраженных болях целесообразно
ввести 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина
(введение последнего сочетать с атропином), если нет сомнений
в диагнозе.
Одновременно необходимо назначать антибиотики широкого спектра
действия в достаточно высокой суточной дозе
(тетрациклинового ряда, левомицетин, канамицин, рифамицин и др.).
В некоторых случаях с целью дезинтоксикации необходимо внутривенно
вводить физиологический раствор, 5 % Раствор глюкозы, гемодез;
при развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности-использовать
кофеин, кордиамин, кор-гликон, строфантин; при падении артериального
давления- мезатон, адреналин, норадреналин. В течение первых 1-
2 дней рекомендуется голод (разрешаются некрепкий чай с сахаром,
минеральные воды в теплом виде). На область правого подреберья
назначается холод.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, подозрении
на перфорацию, гангрену и флегмону пузыря проводится оперативное
вмешательство.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в
хирургическое отделение госпиталя.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: записать
ЭКТ (исключить острый инфаркт миокарда).
Лечебные мероприятия: снять болевой синдром (использование спазмолитиков-атропина,
платифиллина, метацина, папаверина, но-шпы; анальгетиков-анальгина,
баралгина), холод на правое подреберье .(пузырь со льдом); эвакуация
на носилках, лежа, в хирургическое отделение омедб (госпиталя).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: осмотр хирурга
и терапевта; повторная запись ЭКГ; общие анализы крови и мочи,
анализы крови и мочи на амилазу, рентгенологические исследования.
Лечебные мероприятия: 'при болях в правом подреберье вводить опазмолитики,
анальгетики, при выраженных болях - наркотические анальгетики;
голод, постельный режим; назначить антибиотики широкого спектра
действия (левомицетин, канамицин, рифамицин, вибрамицин, пенициллин
со стрептомицином); с целью дезинтоксикации проводить введение
жидкости (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы); холод
на правое подреберье; динамическое наблюдение хирурга; по показаниям-оперативное
вмешательство.
Острый панкреатит
Острый панкреатит чаще всего развивается на фоне хронических заболеваний
печени и желчевыводящей системы, особенно желчнокаменной болезни.
Кроме того, данное заболева-
ние может развиться при алиментарных нарушениях (обильное употребление
жирной пищи, алкоголизм и др.).
Основная роль в развитии панкреатита принадлежит самоактивации
комплекса панкреатических ферментов и их воздействию на саму ткань
железы (аутолиз).
Клиническая картина
Проявления болезни зависят от формы острого панкреатита (острый
отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреонекроз
и острый гнойный панкреатит).
Заболевание обычно развивается внезапно с появления сильных болей
в животе различной локализации-'в правом подреберье, подложечной
области, левой половине живота, нередко носят опоясывающий характер.
Локализация болей зависит от преимущественного поражения различных
отделов поджелудочной железы (головка, тело, хвост). Боли в ряде
случаев иррадиируют в левую лопатку, левую половину поясничной
области, область сердца.
Довольно часто наряду с болями появляется неукротимая рвота, не
приносящая облегчения больному. Нередко у больных на фоне болевого
синдрома развиваются парез кишечника, метеоризм, запоры. Обычно
повышается температура тела до субфебрильных цифр, при присоединении
вторичной инфекции повышается до фебрильной.
При тяжелых формах панкреатита может развиться коллапс. При коллапсе
больные бледны, отмечаются обильный холодный пот, падение артериального
давления, частый, малого наполнения пульс. Кроме того, при осмотре
больного можно видеть цианоз различной локализации (на лице, конечностях,
на передней брюшной стенке).
При пальпации живота обычно отмечается значительная болезненность
в эпигастральной области. Живот, как правило, мягкий и лишь при
вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины можно
ощущать мышечное напряжение брюшной стенки. В этих случаях регистрируется
положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда прощупываются
увеличенные печень и селезенка.
У больных в крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,
эозинопения, снижается в крови содержание кальция, калия, натрия,
может иметь место повышение уровня глюкозы. В первые 2-3 суток
в моче регистрируется повышенное содержание диастазы. При остром
панкреонекрозе диастаза в моче может не определяться.
Неотложная помощь и интенсивная терапия
Больных с острым панкреатитом нужно немедленно госпитализировать
в хирургические стационары. Лечение ^средне-тяжелых и тяжелых
форм в настоящее время проводят в палатах интенсивной терапии
или реанимационных отделениях совместно с хирургом, реаниматологом
и терапевтом.
На первые 3-4 дня назначается голод. В голодные дни больному необходимо
вводить 2-2,5 л жидкости (физиологический раствор, 5 % раствор
глюкозы, раствор Рингера, растворы декстрана). Показано внутривенное
введение 10-20 мл 10 % раствора глюконата кальция, при упорной
рвоте-5- 10 кл 10 % раствора хлорида натрия.
При тяжелом течении заболевания для выведения панкреатических
ферментов и дезинтоксикации организма используется метод форсированного
диуреза. При этом ежесуточно на протяжении 3-10 суток вводят 5-6
л жидкости (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, реополиглюкин,
гемодез, солевые растворы). Форсирование диуреза осуществляют
путем введения после инфузии 2 л жидкости мочегонных препаратов
(лазикса, маннитола), добиваясь, чтобы суточный диурез достигал
3,5-4 л. Наиболее эффективно внутриарте-риальное введение диуретиков.
При проведении форсированного диуреза необходим .контроль за центральным
венозным давлением, артериальным давлением, гематокритом, показателями
объема циркулирующей крови, кислотпо-основным состоянием, уровнем
электролитов.
В целях снятия болевого синдрома можно вводить подкожно 1 мл 2
% раствора промедола', внутримышечно 2-3 мл 2 % раствора папаверина,
1 мл 0,1% раствора атро,ппна, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина.
Введение морфина противопоказано из-за его действия, усиливающего
спазм сфинктера Оддн II затрудняющего отток панкреатического сока
и желчи. При выраженных болях используется двусторонняя паранефральная
или паравертебральная блокада по А.В.Вишневскому. Возможно одномоментное
внутривенное введение 20-40 мл 0,5 % раствора новокаина, 1 мл
2 % раствора промедола и 1 мл 1 % раствора димедрола.
Следует проводить отсасывание желудочного содержимого и введение
противокислых средств (алмагель, гидрокарбонат натрия) с помощью
тонкого назогастрального зонда.
Локальная гипотермия поджелудочной железы проводится с помощью
длительного (в течение 4-6 ч) промывания желудка холодной водой.
фаркт миокарда); общий крови и мочи на амилазу.
Лечебные мероприятия: при неукротимой рвоте ввести зонд в желудок
(желательно через нос для постоянной аспирации кислого желудочного
содержимого); проводить весь комплекс лечебных мероприятий (консервативных,
по показаниям-оперативное вмешательство) в полном объеме (см.
выше).
Для предотвращения паралича кишечника ставятся клизмы. С первых
часов заболевания целесообразно в комплексе лечебных мероприятий
использовать антиферментные препараты (трасилол, контрикал, тзалол
и др.). Препараты вводить внутривенно по 100000-300000 ЕД в физиологическом
растворе в течение 5-7 дней.
При деструктивном панкреатите показано внутриартери-альное (в
дозе 5 мг на 1кг массы больного) или внутривенное (10 мг на 1
кг) введение цитостатнков (5-фторурацил, цикло-фосфан, фторафур).
Для предупреждения вторичной инфекции необходимо сразу назначать
антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, канамицин,
неомицин и др.).
Для профилактики распространенного внутрнсосудистого свертывания
крови и улучшения микроциркуляции вводят гспа-рин 5000-10000 ЕД
2-4 раза в сутки под контролем показателей коагулограммы.
При развитии сердечно-сосудистой недостаточности вводить внутривенно
строфантин, коргликон. адреналин, норадреналин. кортикостероидные
препараты.
При развитии почечной недостаточности показан гемо-диализ. По
показаниям проводится хирургическое лечение.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
Больные острым панкреатитом нуждаются в немедленной госпитализации
в хирургическое отделение госпиталя или омедб.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: снять
электрокардиограмму (исключить острый инфаркт миокарда ).
Лечебные мероприятия: для снятия болевого синдрома - введение
промедола, платифиллина, атропина, можно внутривенно ввести смесь
новокаина, промедола, димедрола; введение кофеина, кордиамина,
по показаниям-строфанти'на, кор-гл икона.
Эвакуация больного в омедб (госпиталь) в санитарной машине, лежа
на носилках, в сопровождении врача.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: консультация
хирурга и терапевта; рентгеноскопия грудной клетки; снятие электрокардиограммы
(исключить острый ин-
мочи, анализы
анализ крови
Флегмона желудка Клиническая картина
Флегмона желудка относится к числу редких, но грозных заболеваний.
Обычно возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, высокой
температурой тела, резкой болью в подложечной области, тошнотой
и рвотой. Быстро ухудшается общее состояние больного, нарастает
тяжелая сосудистая недостаточность..
При пальпации живота определяется болезненность и легкое напряжение
мышц в эпигастральной области. Здесь же обнаруживается тестовидной
консистенции образование. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз,
сдвиг влево и токсическая зернистость протоплазмы нейтрофилов.
Флегмона желудка может осложниться перфорацией в брюшную полость
с последующим развитием перитонита, кровотечением, гнойным флебитом,
абцессом печени.
Клиническая диагностика флегмоны желудка крайне трудна. Чаще всего
ошибочно диагностируют перфорацию язвы н острый панкреатит.
Комплекс неотложных мероприятий
Единственным методом лечения является оперативный- резекция желудка
или (при невозможности последней) дренаж. Показано энергичное
лечение антибиотиками, а также капельное внутривенное введение
растворов хлорида натрия, глюкозы н сердечно-сосудистых средств.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте возникновения заболевания необходимо прекратить физическую
и служебную деятельность, срочно вызвать врача или эвакуировать
больного в МПП на носилках.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: запись
ЭКГ (исключить острый инфаркт миокарда).
Лечебные мероприятия: введение обезболивающих средств (анальгин,
папаверин); введение камфоры, кофеина, кордиамина подкожно, немедленная
эвакуация на санитаркой машине на носилках в сопровождении врача
в хирургический стационар.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: консультация
хирурга и терапевта; повторная запись ЭКГ; рентгеноскопия грудной
клетки и желудка.
Лечебные мероприятия: по показаниям проведение срочного оперативного
вмешательства; борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Острый коррозивный гастрит
Заболевание развивается вследствие воздействия на слизистую желудка
концентрированных растворов кислот, щелочей, технических жидкостей.
Характерная особенность заболевания-развитие некроза слизистой
желудка.
Клиническая картина
Основными клиническими симптомами являются выраженные боли во
рту, пищеводе, подложечной области. Наблюдается неоднократная
рвота с примесью слизи, крови, мелена. При осмотре полости рта-гиперемия,
эрозии, ме.^оточеч-ные кровоизлияния на слизистой. В дальнейшем
развивается некроз слизистой. Аналогичные изменения наблюдаются
на слизистой ^пищевода и желудка, ъ
Комплекс неотложных мероприятий
Срочное промывание желудка (осторожно!) зондовым или беззондовым
способом. Перед введением зонда в желудок с целью анестезии слизистой
прополоскать рот 0,5 % раствором новокаина и небольшими глотками
выпить 30-50 мл новокаина. Промывание желудка производить теплой
водой, при отравлении кислотами-щелочной водой (1-2% раствор чайной
соды), при поражении щелочами-разведенными органическими кислотами
(лимонной и уксусной). На промывание желудка расходуется 8-15
л воды. Промываняе производить в лежачем положении на боку до
появления чистых
промывных вод и исчезновения запаха принятой токсической жидкости.
С целью удаления яда из кишечника больному назначаются солевые
слабительные (сернокислый натрий или магний по 25-30 г на стакан
теплой воды), делаются очистительные. клизмы.
При развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности используются
сердечные гликозиды (внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05 % раствора
строфантина, 1 мл 0,06 % раствора коргликона), средства, ^Повышающие
сосудистый тонус (подкожно 1 мл 1 % раствора мезатона; внутривенно
капельно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 0,3-0,5 мл 0,2 % раствора
норадреналина), аналептики (подкожно 1 мл 10 % раствора кофеина,
1-2 мл 25 % раствора кордиамина).
Далее в первые дни необходимо парентерально вводить жидкости (физиологический
раствор, 5 % раствор глюкозы), с целью дезинтоксикации использовать
введение низкомолекулярных синтетических препаратов-полиглюкина,
поливинола. Следить за возможными осложнениями (перфорация пищевода,
желудка, кровотечение).
Объем, медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия (отравления) в порядке само-и взаимопомощи
нужно произвести беззондовое промывание желудка водой с последующим
вызыванием искусственной рвоты. Эвакуировать больного в лечебное
учреждение следует в полусидячем положении.
В МПП (войсковом лазарете). Лечебные мероприятия: промывание желудка
с помощью резинового зонда; подкожное введение кофеина, кордиамина,
при болях-анальгина, про-медола.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: осмотр терапевта
и хирурга; исследование крови и мочи; запись ЭКГ; контроль за
диурезом; рентгеноскопия грудной клетки.
Лечебные мероприятия: промывание желудка зондовым методом; внутривенное
введение жидкостей (глюкозы, физиологического раствора, реополиглюкина,
поливинола); при сердечно-сосудистой недостаточности - внутривенное
введение строфантина, коргликона, адреналина, норадреналина, мезатона;
назначение солевых слабительных средств; антибиотико-терапия (по
показаниям); режим голода 2-3 дня, в дальнейшем дается пища, механически,
химически и термически щадящая.
2.2. пОстрый живот" при перфорации полых органов брюшной
полости
Клиническая картина обусловлена внезапным поступлением в брюшную
полость жидкого желудочного, дуоденального или кишечного содержимого
и газа. Выраженность клинических проявлений зависит от количества
поступившего содержимого, путей его распространения в свободной
брюшной полости, тяжести течения основного заболевания и времени,
прошедшего с момента перфорации.
Перфорация полых органов может возникнуть при разрушении патологическим
процессом стенки желудка и кишечника. Перфорация наблюдается наиболее
часто при гастро-дуоденальных язвах, неспецифическом язвенном
колите и брюшном тифе.
Дифференциальная диагностика при перфорации полых органов брюшной
полости проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися синдромом
"острого живота" (см. табл. 3). Кроме того, следует
учитывать ряд заболеваний, симулирующих "острый живот",
- инфаркт миокарда, пневмония.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы наступает вследствие сквозного разрушения язвенным
процессом стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация
чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Наиболее
часто перфорация язвы происходит в свободную брюшную полость.
'В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным
язвенным анамнезом (80-85 % ), в остальных случаях возникает прободение
"немой" язвы, что бол^е характерно для людей молодого
возраста (юношеская язва) и пожилых.
Однако при тщательном целенаправленном опросе у большинства больных,
не предъявлявших ранее жалоб, свойственных язвенной болезни, можно
выявить незначительные проявления желудочных расстройств в прошлом
(изжога, нерезкие боли, чувство полноты и тяжести в эпигастральной
области). Затруднения в диагностике обычно возникают при прикрытой
перфорации. Обычно перфорируют язвы передней стенки желудка и
двенадцатиперстной кишки, реже задней стенки желудка. Замечено,
что наибольшее число перфораций падает на зимние и весенние месяцы.
Клиническая картина
В течении прободной язвы различают три стадии. Первая стадия (.первые
6 ч)-стадия шока-характеризуется появлением острой "кинжальной"
'боли в животе, которая настолько интенсивна, что больной вынужден
лечь. Боль обычно локализуется в подложечной области, иногда в
правом подреберье. Нередко боли иррадиируют в надплечья, спину,
под правую ключицу. В начале заболевания возможна рвота. Больной
неподвижен, выражение лица страдальческое, бледность кожных покровов,
цианоз, холодный пот, поверхностное дыхание (глубокий вдох невозможен
из-за болей). Положение больного вынужденное (на спине или с .приведенными
к животу коленями). При перфорации задней стенки больные принимают
коленно-локтевое положение. Пульс в этой стадии нормальной частоты
или даже замедлен, артериальное давление снижено. Температура
тела нормальная. Живот втянут, в дыхании не участвует, при пальпации
удается выявить резкое напряжение мышц передней брюшной стенки.
Такой дос-кообразно-твердый плоский или втянутый живот является
вторым, после болей, важнейшим признаком язвенной перфорации.
Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Особо резкая болезненность
может отмечаться при надавливании на пупок. Положителен симптом
Щеткина - Блюмберга.
При перкуссии часто отмечаются уменьшение печеночной тупости и
замена ее тимпанитом за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха
из желудка через прободное отверстие (симптом Спижарного), а также
притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной
области (затекание жидкого желудочного содержимого). При ректальном
исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку
прямой кишки. Содержание лейкоцитов в периферической крови в стадии
шока повышено незначительно.
Вторая стадия - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6
ч (до 10 ч) после прободения, характеризуется уменьшением боли
и напряжения живота, улучшением самочувствия больного. В этом
периоде следует ожидать появления симптомов развивающегося перитонита
(сухость языка, эйфория, учащение пульса, повышение температуры
тела, нарастающее вздутие живота, парез кишечника).
Перкуторно и рентгенологически определяется наличие газа в верхних
отделах живота и жидкость в отлогих местах.
Сохраняются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки
и симптом Щеткина-Блюмберга, не определяется печеночная тупость.
Прогрессирующе нарастает лейкоцитоз. Характерным, но не обязательным
симптомом прободной язвы является наличие воздушной прослойки
(в виде серпа) под правым куполом диафрагмы, определяемой при
рентгенологическом исследовании.
Третья стадия, развивающаяся через 10-14 ч после прободения, соответствует
выраженной клинической картине диффузного перитонита, диагноз
которого обычно ставят без затруднений. В этой стадии установить
первоначальную причину заболевания иногда затруднительно. Нарастают
тахикардия, сухость языка, метеоризм, отрыжка и икота, паралитическая
непроходимость кишечника.
Прикрытая прободная язва наблюдается в тех случаях, когда прободное
отверстие оказывается прикрытым соседними органами-малым сальником,
левой долей печени, поперечной ободочной кишкой, поджелудочной
железой. Прикрытию прободного отверстия могут способствовать небольшие
его размеры, незначительное наполнение желудка в момент перфорации,
особенности локализации язвы. Клиническая картина прикрытой перфорации
вначале ничем не отличается от обычной: внезапно возникает жестокая
боль и развивается резкое напряжение мышц брюшного пресса. Однако
при обычной перфорации клиническая картина прогрессирующс нарастает,
тогда как при прикрытой уже вскоре после прободения состояние
больного значительно улучшается. При неполном прикрытии иногда
образуются, ограниченные абсцессы, но может развиться и разлитой
перитонит.
Комплекс неотложных, мероприятии
Во всех случаях перфоративной язвы показано срочное оперативное
лечение. В исключительных случаях, когда срочная операция невозможна
(отсутствие хирурга, невозможность эвакуации больного), приходится
прибегать к консервативным мероприятиям, которые не исключают
хирургического вмешательства. Необходима постоянная аспирация
желудочного содержимого через тонкий зонд. Для купирования болей
прибегают к наркотическим анальгетикам, для борьбы с обезвоживанием
применяют физиологический раствор и 5 % рас-створ глюкозы. Показано
введение антибиотиков широкого спектра действия. При перфорации
язвы и даже при подозре-
нии на перфорацию больные подлежат срочной госпитализации.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия нужно прекратить служебную деятельность
и всякую физическую активность больного, уложить его на носилки.
Срочно вызвать врача. Эвакуация в госпиталь в санитарном транспорте,
на носилках, в сопровождении врача. До уточнения диагноза запрещается
применять наркотические анальгетики, клизмы, слабительные.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия-запись
ЭКГ (исключить острый инфаркт миокарда).
Лечебная тактика: введение 0,5 мл 0,1 % атропина; немедленная
эвакуация в госпиталь; подкожное введение кордиамина, камфоры
и других симптоматических средств; при необходимости длительной
эвакуации отсосать желудочное содержимое зондом и продолжать его
аспирацию во время эвакуации.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
хирурга и терапевта; повторная запись ЭКГ; рентгеноскопия грудной
клетки: обзорное рентгенологическое исследование брюшноН полости;
определение гематокрита, ОЦК, диастазы крови и мочи; исследование
периферической крови; контроль за показателями гемодинамики.
Лечебные мероприятия: срочная лапаротомия по жизненным показаниям
(ушивание перфоративной язвы); при подготовке к операции и ее
проведении-внутривенное вливание физиологического раствора, раствора
Рингера, полиглюкина, плазмы, переливание крови.
Прободение язв кишечника
Прободение язв толстой кишки наиболее часто возникает при неспецифическом
язвенном колите, а прободение язв тонкой кишки-при брюшном тифе.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным
изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью
крови и слизи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная
анемия. Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострым
и хроническим. Прободение толстокишечной язвы чаще всего возникает
у больных с тяжелой формой заболевания в остром пе-
.1
t. 1.-^?'
риоде или в моменты обострения хронического рецидивирую-щего язвенного
колита.
Клиническая картина
При перфорации Я31ВЫ (или нескольких язв) развивается картина
перитонита, который трудно диагностировать у истощенных больных
с тяжелой интоксикацией (слабая выраженность симптомов раздражения
брюшины). Заподозрить перфорацию позволяют резкое ухудшение состояния
больного, умеренное напряжение мышц живота и небольшая болезненность
при пальпации. Следует помнить, что прободение язв кишечника может
наблюдаться у 2-3 % больных брюшным тифом и происходит чаще всего
на 3-4-й неделе болезни.
Комплекс неотложных мероприятий
Как в случае перфорации язв при неспецифическом колите, так и
в случае их перфорации при брюшном тифе больного может спасти
только экстренная операция, поэтому больные с этим осложнением
подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия: прекратить физическую деятельность больного,
уложить его на носилки. До уточнения диагноза запрещается применять
наркотические анальгетики, клизмы и обезболивающие препараты.
По показаниям-введение сердечно-сосудистых средств. Эвакуация
в госпиталь на носилках в горизонтальном положении в санитарном
транспорте в сопровождении врача.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: регистрация
ЭКТ (исключить острый инфаркт миокарда); определение гематокрита,
общий анализ крови.
Лечебные мероприятия: строгий постельный режим в горизонтальном
положении; внутривенное введение кровезаменителей; подкожное введение
кордиамина, камфоры; немедленная эвакуация на санитарном транспорте
в сопровождении врача в хирургический стационар.
В омедб 1И госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
хирурга, терапевта и инфекциониста; повторная регистрация ЭК.Г;
определение гематокрита, анализ
периферической крови; рентгеноскопия грудной клетки; обзорная
рентгенография брюшной полости (свободный газ в полости живота);
определение венозного давления и ОЦК.
Лечебные мероприятия: хирургическая операция-ушива-ние язвы.
2.3. "Острый живот" при гинекологических заболеваниях
- внематочная беременность
"Острый живот" в гинекологической практике может быть
обусловлен внематочной беременностью, разрывом яичника, острым
воспалительным процессом в придатках матки, пель-виоперитонитом.
При этих заболеваниях боль, как правпло, имеет тенденцию к выраженной
локализации в нижней части живота в надлобковой области, в подвздошных
областях и пояснице с иррадиацией в прямую кишку, паховые области,
нижние конечности. Симптом ригидности мышц передней брюшной стенки
чаще всего бывает хорошо выражен, иногда выявляются положительные
симптомы раздражения брюшины.
Отмечается четкая болезненность в нижней части живота. Наличие
жидкости в брюшной полости при "остром животе" может
наблюдаться при внематочной беременности.
"Острый живот", обусловленный гинекологическим перитонитом,
часто сопровождается лихорадочным состоянием. Принципы лечения
"острого живота", несмотря на общность клинического
симптомокомплекса этого состояния при гинекологических заболеваниях,
различны, что требует проведения дифференциальной диагностики
(табл. 4).
Терапевту наиболее часто приходится встречаться с "острым
животом" при внематочной 'беременности, клиническая картина
которой имеет ряд особенностей.
В практике неотложной помощи приходится обычно встречаться с нарушенной
трубной беременностью (трубный разрыв или трубный аборт).
Клиническая картина
При трубном аборте клиническая картина развивается медленно. При
этом варианте внематочной беременности плодное яйцо постепенно
отслаивается от внутренней стенки трубы, 'благодаря ее сокращениям,
и медленно изгоняется в брюшную полость.
.. 1 -- -----.."-. ^ttunv^inht
Л
VWlCn И Д^ИИи1С у А
спщин
Симптомы
Внематочная
беременность
трубный выкидыш
разрыв трубы
Острый аппендицит
Апоплексия яичника
Воспаление придатков
Пельв но перитонит
Признаки бере-
Имеются
менности
Имеются
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Кровянистые выделения из половых путей
Скудные, появляются ме жду 4-й и 6-й неделями бе ременности после
возникно вения болей
Скудные или нет; при-- знаки внутреннего крово-- течения появляются
после
"
Как правило, нет; могут быть признаки внут-
Могут быть
Бывают редко
задержки очередной мен-
реннего кровоте-
струации на 2-3 нед вне-
чения
запно среди полного здо-
Характер болей
Иррадиация в прямую кишку; сопровождаются кровотечением из половых
путей; вначале тянущие, за тем схваткообразные
ровья Схваткообразные очень сильные с иррадиацией в прямую кишку,
часто сопровождаются тошнотой и рвотой
Локализуются в правой подвздошной области, часто сочетаются с
тошнотой и рвотой
Острые, появляются, как правило, в середине менструального цикла,
иногда
Не связаны с определенным сроком менструального цикла
Не связаны с определенным сроком менструального цикла
Симптомы острого малокровия
Отсутствуют
Имеются
Отсутствуют
позже Наблюдаются
Отсутствуют
Отсутствуют
Состояние матки
Несколько увеличена, мягковатая, величина ее меньше размеров,
соответствующих сроку задержки менструации
Несколько увеличена, мягковатая, величина ее меньше размеров,
соответствующих сроку задержки менструаций
Обычных размеров, плотной консистенции
редко Обычных размеров, плотная, часто имеется симптом "зрачка"
Обычных размеров, плотной консистенции, часто болезненна
Обычных размеров, плотной консистенции, часто пальпация ее и придатков
рез-
Симптом Щет-кина-Блюмберга Френикус-симп-том
Часто выражен слабо или отсутствует Часто положителен
Часто выражен слабо или отсутствует Как правило, положите-
Всегда положителен Как правило, от-
Часто отсутствует Редко положи-
Часто отсутствует Отсутствует
ко болезненна Положителен Может быть по-
Результат пункции заднего свода
Часто бывает жидкая кровь с темными сгустками
лен Как правило, бывает жидкая кровь
сутствует Кровь не появляется, иногда -
телен Кровь бывает крайне редко
Может появляться мутнова-
ложительным Часто получают гной или сероз-
СОЭ
Чаще нормальная
Чаще нормальная
серозная жидкость Увеличена
Нормальная
тая жидкость Увеличена
ную жидкость Резко увеличе-
Лейкоцитоз
Нет
на
Температура тела
Нормальная
Нет Нормальная
Есть Умеренно по-
Нет Нормальная
Умеренный Повышена
Резко выражен Резко повыше-
Результаты пальпации придатков и влагалищного ис-следования
С одной стороны отмечаются увеличенные, резко болезненные придатки
тес-товатой консистенции; часто выбухание заднего свода; смещение
шейки матки болезненно, особенно кпе-
Пальпация придатков часто затруднена за-за резкой болезненности;
выбухание заднего свода выражено; при смещении матки, особенно
кпереди, резкая болезненность в
вышена Пальпация придатков чувствительна справа: вы-бухания заднего
свода нет; при смещении шейки матки боль не усили-
Пальпация придатков резко болезненна с одной стороны; выбу-хания
заднего свода нет; при смещении шейки
С одной или обеих сторон определяются увеличенные, резко болезненные
придатки; выбуха-ния заднего сво-
на Пальпация придатков часто затруднена из-за резкой болезненности;
часто выбухание боковых и заднего сводов;
реди
заднем своде - "крик
вается
матки умеренная
да нет; смеще-
смещение шейки
,Цугласа^
болезненность
ние шейки мат-
матки резко бо-
ки всегда болез-
лезненно
ненно
)
Дифференциальная диагностика Ц болей в животе у женщин
Больную беспокоят периодические схваткообразные боли внизу живота,
чаще одностороинде. Вслед за болевым приступом появляются небольшие
кровянистые выделения "мажущего" характера. При влагалищном
исследовании рядом с маткой определяется опухоль тестоватой консистенции,
иногда болезненная при пальпации, возможно обнаружение заматочной
кровяной опухоли, если произошла организация наружных слоев гематомы
в области дугласова кармана.
Внематочная беременность по типу разрыва трубы характеризуется
острым началом и быстрым развитием клинической картины "острого
живота". Внезапно внизу живота появляется резкая, схваткообразная
боль, иррадиирующая в прямую кишку или мочевой пузырь, иногда
в плечо или межлопаточную область.
Быстро нарастают признаки острой анемизации. Кожа становится холодной
и бледной, пульс нитевидный, появляются шум в ушах, мелькание
пятен перед глазами, иногда рвота. В некоторых случаях наступает
потеря сознания.
Отмечаются тахикардия (120-160 ударов в минуту), гипотония, поверхностное
дыхание. Становятся выраженными явления раздражения брюшины -
живот вздут, болезнен при пальпации, особенно в нижних отделах,
несколько напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга часто положителен.
Температура тела может оставаться нормальной.
При влагалищном исследовании, которое нередко бывает очень затруднено
из-за резкой болезненности, могут определяться выбухание заднего
свода, увеличенная, болезненная при исследовании труба мягковатой
консистенции.
Комплекс неотложных мероприятий
Основная задача врача-терапевта сводится к тому, чтобы своевременно
заподозрить внематочную беременность и срочно направить больную
в гинекологическое или хирургическое отделение.
Практически важно помнить, что внезапные боли в животе у молодой
женщины, сопровождающиеся признаками острой сосудистой недостаточности
и признаками острой кровопотери, являются достаточными для диагностики
внематочной беременности.
Врач, оказывающий экстренную помощь, не должен вводить обезболивающие
средства, чтобы не исказить клинической картины болезни, не должен
назначать холод или тепло
на живот и очистительную клизму, чтобы не вызвать усиления кровотечения.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия - прекратить служебную и всякую физическую
деятельность больной, уложить ее горизонтально с приподнятыми
ногами. Срочно вызвать врача. Эвакуация в госпиталь на носилках
в горизонтальном положении в санитарном транспорте в сопровождении
врача.
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: регистрация
ЭК.Г; определение гематокрита, гемоглобина и эритроцитов.
Лечебные мероприятия - немедленная эвакуация в горизонтальном
положении с пр.иподнятыми ногами на носилках в сопровождении врача
(фельдшера ) в госпиталь.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
хирурга и гинеколога; определение гематокрита, общий анализ крови,
регистрация ЭКГ. Лечебные мероприятия: операция-лапаротомия.
2.4. Острая, непроходимость желудочно-кишечного тракта
Кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость часто дает клиническую картину
"острого ждвота". Выраженность клинических проявлений
зависит от степени и характера непроходимости, ее уровня и, на.конец,
сроков, прошедших от начала заболевания. Различают динамическую
кишечную непроходимость (спастический и паралитический варианты)
и механическую кишечную непроходимость, в которой выделяют обтурационную
и странгуляционную формы. Отдельно рассматривают кишечную непроходимость,
связанную с тромбозом и эмболией брыжеечных артерий. Классификация
кишечной непроходимости представлена на схеме.
Динамическая кишечная непроходимость бывает всегда вторичной и
связана с различными заболеваниями и травмами желудочно-кишечного
тракта, болезнями сердечно-сосудистой системы, воздействием наркотиков
и других препаратов, угнетающих кишечную перистальтику.
Спастическая непроходимость заключается в стойком спазме одного
или нескольких участков кишечника. Ее причи-
нами могут быть дизентерия, рефлекторный спазм на фоне гипертонической
или почечнокаменной болезни.
Паралитическая непроходимость возникает у ослабленных и истощенных
больных вследствие интоксикации, ушибов живота, перитонита, инфаркта
миокарда, а также воздействия ряда фармакологических препаратов.
В ее основе лежит паралич нервно-мышечного аппарата кишки.
Механическая кишечная непроходимость бывает обтура-ционной (сужение
просвета кишки изнутри опухолью, рубцом, инородным телом, каловым
камнем, клуб'ком аскарид) и странгуляционной (сдавление кишки
и участка брыжейки с местным нарушением кровообращения-заворот
кишки, узлообразование, ущемленная грыжа). Кроме того, оба названных
механизма (обтурация и странгуляция) лежат в основе кишечной непроходимости
при инвагинации.
Тяжелая острая непроходимость кишечника может быть также следствием
тромбоза и тромбоэмболии мезентериальной артерии на почве атеросклероза,
инфекционного эндокардита, тромбангиита.
Клиническая картина
Наиболее ранним и важным признаком кишечной непроходимости является
боль. Острая боль в животе без точной локализации сопровождается
усиленной перистальтикой, громким урчанием, носит схваткообразный
характер.
Вторым наиболее значимым признаком служат тошнота и рвота. Рвота
возникает тем чаще, чем выше непроходимость кишки.
Третьим кардинальным признаком является задержка стула и неотхождение
газов.
При осмотре надо тщательно проверить, нет ли рубцов на передней
брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и ранения
могут быть причиной развития спаечной кишечной непроходимости.
Должны привлечь внимание беспокойное поведение больного, тахикардия,
сухость языка. Во время приступов болей часто удается уловить
видимую на глаз перистальтику петель кишки, расположенной выше
места препятствия. Нередко при этом даже на расстоянии можно услышать
кишечные шумы. При осмотре живота можно выявить симптом Валя (местный
метеоризм, проявляющийся ограниченным выпячиванием передней брюшной
стенки).
При пальпации иногда определяют инвагинат, спазм участка кишки,
уплотнение в зоне узлообразования, опухоль.
Классификация кишечной непроходимости i
Острая кишечная непроходимость
Динамическая
Механическая
^ ч
1 i
Спастический вариант
Паралитический вариант
Обту рационная
Странгуляцнонная
При тромбозе мезентериальных сосудов
Возникает вследствие перевозбуждения кишечной мускулатуры при:
- дизентерии; - почечнокаменной болезни; - гипертонической болезни
У ослабленных и истощенных больных, при перитонитах; возникает рефлекторно при инфаркте миокарда, приступах печеночной и почечной колик
Препятствие к опорожнению кишечника создается внутри кишки каловым камнем, опухолью, Рубцовыми суженпями кишки
Возникает при вовлечении в процесс брыжейки при завороте кишки и ущемленной грыже
Возникает прг тромбозе или тромбоэмболии мезентериальных артерий
при травмах, операциях, ишемиче-ской болезни сердца, инфекционном
эндокардите
'
1 ^ ^
Инвагинация
Перкуссия живота позволяет выявить метеоризм и присутствие в
животе свободной жидкости.
Аускультация позволяет в период приступа выявить кишечные шумы
и урчание, а в промежутках между болями-единичные шумы, сходные
со звуком падающей капли (симптом Спасокукоцкого).
При скоплении в раздутых петлях кишки жидкости и газов сотрясение
брюшной стенки дает возможность выслушать шум плеска (симптом
Склярова). Все эти симптомы появляются уже в ранней стадии заболевания.
Полное отсутствие шумов ("гробовая тишина") указывает
на наступивший паралич кишечника (паралитическая непроходимость),
что свидетельствует о некрозе кишечных петель и перитоните. Пальцевое
исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить
симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутая
ампула прямой кишки).
Внезапная острая боль в животе, сопровождающаяся шоком, быстро
развивающимся метеоризмом, небольшим кишечным кровотечением, а
затем картиной перитонита, свойственна тромбозу мезентериальных
сосудов.
В этих случаях нужно всегда помнить об основных заболеваниях,
которые ведут к этому осложнению: атеросклерозе, инфекционном
эндокардите, ишемической болезни сердца.
При лабораторных исследованиях можно выявить сгущение крови с
появлением эритроцитоза, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом
влево, нарастание гемоглобина.
Большое значение для диагностики кишечной непроходимости имеет
рентгенологическое исследование. Оно позволяет в положении стоя
без применения контрастной взвеси выявить вздутые петли кишок
с большими газовыми пузырями и тени с горизонтальным уровнем-"чаши
Клойбера". Вторым рентгенологическим признаком острой кишечной
непроходимости является наличие растянутых петель тонкой кишки
с резко выраженной поперечной исчерченностью их за счет поперечных
складок слизистой, напоминающей по виду "рыбий скелет".
Комплекс неотложных мероприятий
Больные острой непроходимостью кишечника подлежат срочной госпитализации
в хирургическое отделение госпиталя. Каждый случай, с учетом его
патогенетических особенностей, требует соответствующего лечебного
подхода. Так, всякая непроходимость, сопровождающаяся нарушением
питания ки-
шечной стенки, подлежит срочному оперативному лечению. В других
случаях пытаются добиться успеха консервативным методом. Из консервативных
методов используются сифонные клизмы, иногда помогает газоотводная
трубка, а при заворотах сигмы-ректороманоскопия с расправлением
кишки.
При спастической динамической непроходимости назначают сернокислый
атропин в виде 0,1 % раствора по 1 мл под кожу, папаверин 2 %-2
мл подкожно, раствор но-шпы 1-2 мл подкожно.
Если имеет место паралитическая форма непроходимости, прибегают
к прозерину 0,05 % -1 мл подкожно 1-3 раза в сутки, стрихнину
0,1 %-1 мл подкожно 1-3 раза в сутки. Уточнение характера кишечной
непроходимости должно проводиться в хирургическом стационаре,
куда экстренно должен быть госпитализирован больной.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
На месте происшествия: прекратить служебную и физическую деятельность
больного, срочно эвакуировать в госпиталь на санитарном транспорте.
В МПП (войсковом лазарете). Лечебно-диагностические мероприятия:
запись ЭКГ; введение 0,5 мл 0,1 % атропина; немедленная эвакуация
больного в госпиталь; при рвоте показано промывание желудка с
аспирацией желудочного содержимого во время эвакуации.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
терапевта и хирурга; исследование анализов крови и мочи; рентгеноскопия
желудка и кишечника; повторная регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия (выбор консервативной или оперативной тактики
зависит от характера, степени и особенностей данного вида кишечной
непроходимости): повторное введение 0,5 мл 0,1 % атропина; паранефральная
новокаиновая блокада; сифонная клизма; пр.и подготовке к операции
и во время ее проведения-внутривенное введение физиологического
раствора, полиглюкина, раствора глюкозы, переливание крови.
Острое расширение желудка
Синдром острого расширения желудка может развиваться у больных
с инфарктом миокарда, при стенозе привратника, после избыточного
приема пищи с последующим выраженным
газообразованием; при оперативных вмешательствах на органах брюшной
полости, при ожоговой и лучевой болезнях, при тяжелых инфекционных
заболеваниях.
Острое расширение желудка развивается внезапно и характеризуется
значительным увеличением данного органа, в ряде случаев занимающего
весь объем брюшной полости.
Прич-иной развития острого расширения желудка является паралич
его нервно-мышечного аппарата. При этом развивается выраженная
атония желудка, однако сохраняется его секреторная деятельность.
Отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного баланса (уменьшение
суточного диуреза, гипохлоремия, гипокалнемия) п кислигно-основного
состояния (алкалоз).
Атония желудка способствует задержке жидкости и газов и приводит
к еще более значительному увеличению его объема.
Клиническая картина
Больные предъявляют жалобы на возникновение острых болей в верхней
половине живота, нередко боли распространяются по всему животу.
Появляются мучительная рвота, не приносящая облегчения больному,
постоянная тошнота, жажда. При осмотре больного живот значительно
взд^г, увеличен в размерах. Пальпаторно брюшная стенка не напряжена,
отмечается болезненность, при поколачизании по брюшной стенке
определяется шум плеска.
Вследствие значительного повышения внутрибрюш^ого давления и нарушения
электролитного баланса развивается симптоматология сердечно-сосудистой
недостаточности.
В диагностике значительная роль принадлежит рентгенологическому
исследованию, при котором определяется резкое расширение желудка
с наличием в нем большого лолпчества газа и желудочного содержимого.
В связи с трудностью диагностики и необходимостью проведения дифференциации
с прободной язвой, острым панкреатитом, холециститом, кишечной
непроходимостью больные обычно госпитализируются в хирургическое
отделение.
Неотложная помощь и интенсивная терапия
При остром расширении желудка, если нет противопоказаний к зондированию
(острый инфаркт миокарда, разрыв желудка, кишечная непроходимость),
больному необходимо ввести резиновый зонд в желудок (предпочтительно
через нос)
на продолжительное время для постоянного извлечения избыточного
газа и желудочного содержимого с последующим промыванием желудка
теплой водой и орошением слизистой 0,25-0,5 % раствором новокаина.
Зондирование целесообразно проводить одинарным двухканальным зондом
либо при помощи спаренных дуоденальных зондов. Промывание можно
производить взвесью активированного угля (20-30 г) в воде. Необходимо
внутривенное введение больших количеств жидкости (2-3 л), электролитов:
физиологического раствора, 5 % раствора глюкозы, хлорида калия-4
% раствора 50- 100 мл, 'белковых гидролизатов, витаминов группы
В и С. Кроме того, при развитии сердечно-сосудистой недостаточности
необходимо вводить кофеин, кордиам.ин, сердечные гли-козиды (коргликон,
строфантин). При необходимости проводится новокаиновая паранефральная
блокада. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии
проводится оперативное лечение-гастротомия.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические и лечебные мероприятия:
снять ЭКГ (исключить острый инфаркт миокарда); подкожно ввести
кофеин или кордиамин; при отсутствии противопоказаний - ввести
резиновый зонд в желудок, опорожнить желудок и промыть его теплой
водой.
В лежачем положении на носилках больного эвакуировать в омедб
или госпиталь в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: осмотр хирурга
и терапевта; снять ЭКГ (исключить острый инфаркт миокарда); сделать
анализ кровя, мочи, копро-грамму: определить электролитный баланс,
кислотно-основнос состояние, остаточный азот, индикан; сделать
рентгеноскопию грудной клетки, желудка. Лечебные мероприятия проводить
в полном объеме.