Ваш регион

Москва

Вариабельность сердечного ритма – стандарты измерения, интерпретации, клинического использования

Вариабельность сердечного ритма – стандарты измерения, интерпретации, клинического использования

Доклад Рабочей группы Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии

Рабочая группа Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии разработала стандарты использования в клинической практике и кардиологических исследованиях вариабельности сердечного ритма (ВСР), которые одновременно опубликованы в European Heart Journal (Vol.17, March 1996: 354-381) и Circulation (Vol. 93, March 1996: 1043-1065). Рабочая группа под председательством A.J.Camm и M.Malik, включавшая 17 исследователей ВСР из Европейских стран, США и Канады, в мае 1994 г. провела совещание по подготовке доклада, который затем обсуждался на Совете Европейского общества кардиологии и на Совете Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.


Измерение вариабельности сердечного ритма

Определение ВСР может производиться разными способами. Рабочая группа рекомендует использовать ряд методов, набор которых позволяет провести наиболее полный анализ при минимальных затратах средств и времени. Кроме рекомендаций по выбору методов оценки ВСР в документе приводятся требования к процедурам измерения всех параметров, влияющих на вычисление ВСР. Одним из основных понятий при определении ВСР является NN-интервал - все интервалы между следующими друг за другом комплексами QRS, вызванными деполяризаций синусового узла.

Рекомендуемые методы измерения ВСР
Обозначение Единица измерения Определение Характеристика
Временной анализ
SDNN мсек Стандартное отколнение NN интервала Отражает суммарную ВСР
HRV triangular index - Индекс треугольника ВСР Отражает суммарную ВСР
SDANN мсек Стандартное отклонение средних интервалов RR среди всех NN сегментов продолжительностью 5 минут Характеризует ВСР с большой продолжительностью циклов
RMSSD мсек Квадратный корень средней суммы квадратов различий длительностей соседних интервалов RR Является мерой ВСР с малой продолжительностью циклов
Частотный анализ
Общая мощность мсек2 Вариация NN интервалов на протяжении 5 минут или суточной записи. Измеряется в частотном диапазоне до 0,4 Гц. Мера общей ВСР
VLF мсек2 Мощность в диапазоне очень низких частот (не выше 0,04 Гц). Отражает низкочастотную составляющую ВСР.
LF мсек2 Мощность в диапазоне низких частот (0,04 - 0,15 Гц). Отражает низкочастотную составляющую ВСР. Оценивается совместно с HF.
HF мсек2 Мощность в диапазоне высоких частот (0,15 - 0,4 Гц). Отражает высокочастотную составляющую ВСР. Оценивается совместно с LF.

Проанализированы также методы описания структуры ритма, нелинейные методы оценки ВСР, корреляции между разными методами измерения параметров ВСР. Сформулированы технические требования к аппаратуре и программному обеспечению для анализа ВСР. Делается вывод о целесообразности использования в клинической практике методов временного и частотного анализа, другие методики рекомендованы для использования в исследовательских целях.


Физиологическое значение изменений ВСР

ВСР обусловлена влиянием на сердце вегетативной нервной системы (ВНС), медиаторы которой изменяют электролитные соотношения и электрофизиологические свойства клеток миокарда. В покое, когда превалирует тонус парасимпатического отдела ВНС, ВСР обусловлена большей частью вагусными влияниями. При достаточной концентрации ацетилхолинэстеразы в синусовом узле ацетилхолин, поступающий при каждом импульсе блуждающего нерва, быстро инактивируется, что обуславливает небольшую продолжительность влияния парасимпатической системы на ВСР. Активация симпатического отдела ВНС происходит во время стресса, при этом действие медиаторов более продолжительно.

Неравная продолжительность интервалов RR отражает активность разных отделов ВНС. Наибольший вклад вносят парасимпатические влияния, которые могут быть оценены по низкочастотным составляющим ВСР (LF). Для оценки также рекомендовано использовать соотношение LF/HF. Роль более низкочастотных компонентов еще изучена недостаточно, и требуются дополнительные исследования для формулирования окончательных клинических рекомендаций.

Клиническое (прогностическое) значение, как было показано в ряде исследований, принадлежит уменьшению ВСР.

При инфаркте миокарда уменьшение ВСР во время острой фазы коррелировало с дисфункцией желудочков, пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, выраженностью острой недостаточности кровообращения (функциональный класс по Killip). Физиологическое обоснование наблюдавшихся изменений исследователи видят в нарушении соотношений между симпатическими и парасимпатическими влияниями.

У пациентов с диабетической полинейропатией нарушения параметров ВСР обусловлены повреждением висцеральных нервных окончаний. По всей видимости, степень нарушения коррелирует с клинической выраженностью полинейропатии. Существенно, что выраженных нарушений в соотношении низко- и высокочастотных компонентов ВСР (отношение LF/HF ) как правило не наблюдается, поскольку диабетическая полинейропатия ведет к поражению обоих отделов ВНС.

У больных после трансплантации сердца выявляется очень низкая ВСР, при этом спектральные компоненты не дифференцируются. Наличие корреляции между дыхательным и сердечным ритмами у пациентов после трансплантации может свидетельствовать о иных, чем нервные (вегетативные), механизмах регуляции сердечного ритма.

У больных с сердечной недостаточностью выявляется значительно сниженная ВСР, обусловленная активацией симпатического отдела ВНС и тахикардией. Изменение параметров временного анализа ВСР достоверно коррелирует с выраженностью заболевания, однако изменение параметров спектрального анализа не столь однозначно.

При тетраплегии, обусловленной повреждением шейного отдела спинного мозга, наблюдается отсутствие низкочастотного компонента ВСР, однако есть наблюдения, что у ряда пациентов этот компонент все же выявляется.

ВСР может существенно изменяться при назначении антиаритмических препаратов, холиноблокатов, проведении тромболизиса. В экспериментальных исследованиях было показано увеличение ВСР в процессе регулярных физических тренировок.


Использование ВСР в клинике

Несмотря на большое число исследований по изменению ВСР у больных с широким спектром заболеваний, клиническое использование определения ВСР в настоящее время ограничивается оценкой риска после перенесенного инфаркта миокарда и ранним выявлением диабетической полинейропатии.

    Снижение ВСР во время острой фазы инфаркта миокарда коррелирует с:
  • более высокой госпитальной смертностью
  • высоким риском развития "аритмических осложнений" инфаркта миокарда

Снижение ВСР у больных инфарктом миокарда является независимым от других известных показателей (размер зоны некроза, выраженность дисфункции левого желудочка и т.д.) фактором риска смертности и развития осложнений. Прогностическое значение всех видов анализа ВСР примерно одинаковое. За пограничные значения выраженного снижения ВСР при оценке за 24 часа рекомендуется принимать SDNN<50мсек, умеренного - SDNN<100мсек. Прогностическая точность метода возрастает при увеличении продолжительности периода мониторирования, делает предпочтительным использование суточных записей. Оценка риска целесообразна примерно через неделю после инфаркта миокарда.

Развитие диабетической полинейропатии увеличивает смертность в течении ближайших 5 лет на 50%, в то же время ее клинические проявления, как правило, не позволяют диагностировать это состояние на достаточно ранней стадии. Изменения ВСР являются ранним (субклиническим) признаком полинейропатии, позволяющим выявить это состояние еще до манифестации клинических признаков. Анализ суточной записи обладает более высокой чувствительностью, однако и 5-минутные записи вполне информативны. Могут использоваться все методы анализа ВСР, однако наиболее постоянными признаками являются следующие изменения параметров спектрального анализа:

  • снижение мощности всех спектральных компонентов;
  • отсутствие увеличения LF при ортостатической п робе;
  • "нормальное" отношение LF/HF;
  • снижение центральной частоты низкочастотного компонента ВСР (пик LF смещен влево).

Оценка ВСР применялась и в других случаях (в статье приводится таблица с подробным анализом результатов исследований), однако клиническое значение изменений ВСР точно в настоящее время не установлено.


В заключении указывается, что использование ВСР в клинической практике далеко не исчерпало себя. Возможно как использование новых методов математического анализа ВСР и исследование ВСР в процессе физиологических (например, ортостатической) или фармакологических проб, так и расширение показаний к исследованию ВСР у различных категорий больных. Также рассматривается вопрос дальнейшей стандартизации методики измерения ВСР с целью получения воспроизводимых на всех установках результатов.

 
 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2016 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru