Ваш регион

Москва

&nbps;

Долгожданная фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов

Яблучанский Н.И., главный редактор "Medicus Amicus"

Комбинированная терапия артериальной гипертензии (АГ) - не выдумка чьего-то воспаленного воображения, часто любила повторять мой учитель Любовь Трофимовна Малая, но жизненная необходимость.

Как указывается в "Рекомендациях украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии", комбинированного лечения требуют 50-75% пациентов. Эти рекомендации отражают мировые тенденции в изменениях парадигмы лечения АГ, базирующихся на результатах многочисленных крупных многоцентровых исследований. Так, целевого снижения артериального давления (АД) удавалось достичь лишь при комбинации двух и более антигипертензивных препаратов (АП) у 45% пациентов в исследовании SHEP, 49% - MAPHY, 62% - ALLHAT, 80% - INVEST, 92% - LIFE, 66% - STOP и 93% - COOPE. Седьмым отчетом Объединенного национального комитета США (JNS 7) комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм лечения пациентов уже с 1-й степенью АГ, а со 2-й степенью она рекомендуется в большинстве случаев.

От комбинированной антигипертензивной терапии до фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов


Комбинированная антигипертензивная терапия при правильном выборе АП, обладающих разнонаправленным потенцирующим друг друга антигипертензивным действием, дает ряд неоспоримых преимуществ:
  • достижение более высокого и устойчивого антигипертензивного эффекта у конкретного пациента;
  • увеличение относительного числа пациентов со стабильным снижением АД;
  • улучшение переносимости и уменьшение частоты побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых АП, так и за счет, весьма часто, взаимной нейтрализации этих эффектов;
  • наиболее эффективное предотвращение поражения органов-мишеней с уменьшением риска и числа сердечно-сосудистых осложнений;
  • снижение стоимости лечения - стоимость входящих в комбинацию АП (благодаря меньшим дозам) меньше.
Естественным в комбинированной терапии АГ по этим причинам является широкое распространение лекарственных форм в виде фиксированных комбинаций АП, содержащих в одной таблетке два лекарственных средства. Фиксированные комбинации АП привносят дополнительные удобства - простоту назначения и титрования дозы, повышающие приверженность пациентов к лечению и позитивно сказывающиеся на его результатах.

Эталон фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов

Наиболее эффективной и потому наиболее часто используемой во врачебной практике является фиксированная комбинация тиазидного диуретика (ТД) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), дающая возможность врачу успешно контролировать уровень АД в 75-85% случаев АГ.

В фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ особенно ярко сконцентрировались как потенцирующее друг друга антигипертензивное действие, так и взаимная нейтрализация побочных эффектов взятых по отдельности каждого из препаратов. Последнее обстоятельство расширило их применение клиническими ситуациями сочетания АГ с патологическими состояниями, при которых использование каждого взятого по отдельности препарата по меньшей мере было сомнительным.

У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом ТД вне комбинирования с ИАПФ не рекомендуются как препараты первого выбора из-за негативного влияния на углеводный и липидный обмены.
Это влияние обусловлено вызываемой при их длительном использовании гипокалиемией, подавляющей секрецию инсулина и оказывающей повреждающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. ИАПФ путем повышения концентрации калия в плазме крови корригируют нарушения метаболического статуса и понижают эти эффекты ТД. Нейтральное влияние ИАПФ подавляет неблагоприятные эффекты ТД на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

В основе антигипертензивного действия ИАПФ лежит подавление синтеза ангиотензина II, и поэтому взятые сами по себе они оказывают наиболее сильное антигипертензивное действие только у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. ТД путем понижения концентрации калия в плазме крови активируют ренин-ангиотензиновую систему и создают плацдарм для антигипертензивного действия ИАПФ. Потенцирование антигипертензивных и устранение побочных эффектов фиксированных комбинаций ТД+ИАПФ налицо.

Именно в силу этих обстоятельств фиксированные комбинации ТД+ИАПФ по праву на сегодня являются эталоном ФК АП. Эти препараты не то что могут быть использованы, но и особенно показаны при лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенного острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кальцийсберегающее действие ТД делает фиксированные комбинации ТД+ИАПФ полезными у пациентов с остеопорозом (пожилой возраст, менопауза) и мочекаменной болезнью (нефролитиаз). Их использование дает возможность предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии в стадии микро- и макроальбуминурии. Обладают они ренопротективным действием и при недиабетических заболеваниях почек, предупреждая необратимые повреждения клубочков.

Из ТД первым выбором в фиксированных комбинациях АП является гидрохлортиазид как по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам, так и по стоимости. Из большого числа ИАПФ предпочтение отдается препаратам длительного действия, обеспечивающим фиксированным комбинациям АП высокий антигипертензивный эффект и возможность приема всего 1 раз в сутки, что существенным образом улучшает приверженность пациента к лечению.

Фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов - это гидрохлортиазид плюс квинаприл

Почему препаратом выбора из ТД в фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ является гидрохлордиазид, мы разобрались.

Почему из всего класса ИАПФ ставку надо делать на квинаприл - вытекает из моей статьи в "Medicus Amicus", №3 (2005). Точкой приложения действия ИАПФ при АГ является ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) мембран эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, в которых аккумулируется до 90% всего АПФ. Из всех ИАПФ наибольшей тропностью к АПФ обладает квинаприл. У квинаприла она больше тропности каптоприла в 25 раз, фозиноприла - в 19, эналаприла - в 15, рамиприла - в 5, периндоприла - в 2 и беназеприла - в 1,4 раза. Именно в силу этого по сравнению с другими ИАПФ квинаприл наиболее сильно связывается с эндотелиальным АПФ. Время связывания квинаприла с эндотелиальным АПФ сердца в 24 раза больше времени эналаприла и в 7 - лизиноприла. Как результат - использование квинаприла в фиксированной комбинации ТД+ИАПФ дополняет ее стойкий антигипертензивный эффект улучшением функционального состояния эндотелия сосудов с уменьшением или даже исчезновением проявлений эндотелиальной дисфункции, что является важным фактором снижения кардиоваскулярного риска у пациентов средней и старшей возрастных групп.

Большая по сравнению с другими ИАПФ степень связывания квинаприла с эндотелиальным АПФ имеет следствием более сильное потенцирование его действия гидрохлортиазидом и, с другой стороны, более сильное и продолжительное потенцирование действия гидрохлортиазида квинаприлом. Антигипертензивный эффект комбинации становится гораздо больше суммы антигипертензивных эффектов гидрохлортиазида и квинаприла. Если к этому добавить меньшую по сравнению с другими ИАПФ частоту возможных побочных эффектов, приоритет квинаприла в фиксированной комбинации с гидрохлортиазидом определен.

"Гидрохлортиазид плюс квинаприл" - фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов, которую ждали и которая именно поэтому не могла не появиться.

Литература

1. Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. Київ, 2004.

2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). К.: Моріон, 2002.
3. Яблучанский Н.И. Сильная и слабая стороны одной гипотезы, или почему нужно "держать на уме" квинаприл. "Medicus Amicus", №3, 2005.

4. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension; 21: 1011-53, 2003.

5. Chobanian AV, Bakris GL, Blorck HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA; 289: 2560-72, 2003.


Medicus Amicus #1, 2006
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]