Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)

Д.В.Преображенский, А.В.Маренич, Б.А.Сидоренко, М.К.Пересыпко, Т.М.Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Настоящие рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК). В рекомендациях анализируются результаты недавно завершенных рандомизированных исследований по лечению АГ и данные метанализов, однако эксперты ЕОГ–ЕОК не стремились ограничить рекомендации по лечению жесткими рамками, которые затруднили бы выбор терапии отдельных больных.
   В прошлом ни ЕОГ, ни ЕОК не готовили рекомендаций по лечению АГ, однако эксперты ЕОГ и ЕОК принимали участие в подготовке рекомендаций, которые разрабатывались экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (МОГ) в 1993 и 1999 гг.
   В настоящее время нет сомнений в том, что уровни как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) независимо связаны с риском развития мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Связь систолического АД с относительным риском развития инсульта более тесная, чем с риском развития ИБС. Однако атрибутивный риск (т. е. избыток случаев смерти, связанных с повышенным АД) больший для ИБС, чем для инсульта, что отражает более высокую распространенность ИБС в большинстве стран Европы.
   Определение АГ. В рекомендациях экспертов ЕОГ–ЕОК под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. и более и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. и более. Учитывая значительные спонтанные колебания АД в течение суток и изо дня в день, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД в положении сидя во время нескольких визитов к врачу. Интервалы между визитами могут колебаться от нескольких

дней до нескольких месяцев. Короткие интервалы между визитами до диагностики АГ допустимы у больных со значительным повышением АД, поражением органов-мишеней или сопутствующими заболеваниями сердца или почек. При небольшом повышении АД повторные измерения
АД можно выполнять с интервалами в несколько месяцев.
   Как правило, следует принимать во внимания уровни АД, которые были определены в кабинете врача или клинике. Результаты суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях, а также самоизмерения АД на дому могут помочь в диагностике АГ, но они не подменяют результатов повторных измерений АД в кабинете врача или клинике. Суточное мониторирование АД в амбулаторных условиях особенно полезно, если имеются значительные различия в уровнях АД во время одного визита к врачу, между различными визитами к врачу или при измерении АД во время визита к врачу и в домашних условиях. Самоизмерение АД на дому во время лечения улучшает готовность больного выполнять рекомендации врача.
   Следует помнить, что нормальные значения АД при его измерении в кабинете врача, в амбулаторных условиях и дома различны. Так, о наличии АГ свидетельствует среднесуточное АД, равное 125/80 мм рт. ст. и больше, по данным мониторирования АД в амбулаторных условиях; или 135/85 мм рт. ст. и больше, по данным самоизмерения в домашних условиях.
   Классификация АГ. При классификации уровней АД эксперты ЕОГ–ЕОК (2003 г.) в общем придерживаются рекомендаций ВОЗ–МОГ от 1999 г. (табл. 1).
   Эксперты ЕОГ–ЕОК указывают, что определение “высокое нормальное АД” относится к значениям АД, которые могут рассматриваться в качестве “высоких” (т.е. гипертензии) у больных с высоким риском или же в качестве допустимых (т.е. нормальных) у лиц с низким риском. Эксперты ЕОГ–ЕОК отказались от использования терминов
“пограничная гипертензия” и “пограничная изолированная систолическая гипертензия”.
   Наряду с уровнем АД больные АГ разделяются на несколько категорий в зависимости от вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений, которая определяется в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, поражения органов-мишеней и (или) сопутствующих заболеваний (табл. 2).
   Как можно видеть, эксперты ЕОГ–ЕОК (2003 г.) внесли определенные изменения в список факторов, влияющих на прогноз, по сравнению с рекомендациями экспертов ВОЗ–МОГ (1999 г.). Так, например, эксперты ЕОГ–ЕОК (2003 г.) дополнили список факторов риска, которые следует принимать во внимание при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, ожирением абдоминального типа, холестерином (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и С-реактивным белком.
   Ожирение абдоминального типа включено в число факторов риска, чтобы привлечь внимание к одному из важных признаков метаболического синдрома. Наряду с общим ХС указаны значения ХСЛПНП и ХСЛПВП, которые следует учитывать при оценке риска. Внесение С-реактивного белка в число факторов риска объясняется имеющимися доказательствами, что повышенные концентрации С-реактивного белка имеют столь же
важное прогностическое значение при сердечно-сосудистых заболеваниях, как и повышенные плазменные уровни ХС ЛПНП, и к тому же часто сочетаются с метаболическим синдромом.
   В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. К поражениям органов-мишеней теперь отнесена микроальбуминурия, но исключено генерализированное или фокальное сужение артерий сетчатки, поскольку оно слишком часто встречается у лиц старше 50 лет. Протеинурия теперь рассматривается в качестве проявления сопутствующего клинического состояния. Повышенные уровни креатинина в пределах 1,5 мг/дл считаются признаками поражения органов-мишеней, а более высокие уровни рассматриваются в качестве проявления сопутствующего клинического состояния.
   Вслед за экспертами ВОЗ–МОГ (1999 г.) эксперты ЕОГ–ЕОК (2003 г.) выделяют несколько категорий общего сердечно-сосудистого риска, правда, не только для больных АГ, но и для некоторых людей с “нормальным” или “высоким нормальным” АД (табл. 3). Термины “низкий”, “умеренный”, “высокий” и “очень высокий дополнительный риск” указывают, что абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений в последующие 10 лет приблизительно составляет менее 15%, 15–20%, 20–30% и более 30% соответственно.
   Принципы и цели лечения АГ. По мнению экспертов ЕОГ–ЕОК, два обстоятельства необходимо принимать во внимание при определении показаний к антигипертензивной терапии: 1) степень сердечно-сосудистого риска (см. табл. 3) и 2) уровень систолического и диастолического АД (см. табл. 1).
   Степень сердечно-сосудистого риска является основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Кроме того, чем выше уровень АД, тем больше показаний к назначению антигипертензивных препаратов.
   В своих рекомендациях эксперты ЕОГ–ЕОК не ограничиваются только больными АГ 1-й и 2-й степени тяжести. Они дают также рекомендации по ведению больных АГ 3-й степени тяжести, а также некоторых лиц с высоким нормальным АД.
   Последовательность мероприятий у различных категорий лиц в зависимости от исходных уровней АД представлена на рис. 1–3.
   Имеются убедительные доказательства полезности применения антигипертензивных препаратов у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
В первую очередь это больные ИБС или сахарным диабетом, а также больные, перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
   При АГ 1-й и 2-й степени тяжести антигипертензивные препараты назначают немедленно у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. У остальных больных рекомендуется наблюдение и немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни в течение не менее 3 мес. Если АД остается повышенным по истечении периода наблюдения, назначают антигипертензивные препараты.
   При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать лекарственную терапию.
   Основная цель лечения больных с высоким АД заключается в максимальном снижении длительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них. Для этого требуется не только снижение повышенного АД, но и коррекция всех обратимых (модифицируемых) факторов риска (включая курение, дислипидемию, сахарный диабет) и лечение сопутствующих заболеваний.
   Цель антигипертензивной терапии состоит в снижении АД до уровня по меньшей мере ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений. У больных сахарным диабетом рекомендуется снижение АД до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достигнуть снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст., особенно у больных пожилого возраста.
   У большинства, если не у всех больных с АГ, АД следует снижать постепенно, достигая целевого АД в течение нескольких недель. В большинстве случаев невозможно достигнуть целевого уровня АД с помощью монотерапии, потому требуется комбирониванная терапия. В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений вначале назначают либо один антигипертензивный препарат, либо низкодозовые комбинации двух препаратов.
   По сравнению с монотерапией комбинированная терапия имеет свои недостатки и преимущества. Основной недостаток комбинированной терапии в том, что больному может быть назначен ненужный антигипертензивный препарат. Преимущества ее заключаются в том, что, во-первых, при использовании двух препаратов с разным механизмом действия легче контролировать повышенное АД и его осложнения, во-вторых, при использовании двух препаратов каждый препарат может назначаться в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов; в-третьих фиксированные низкодозовые комбинации, доступные в Европе и других странах мира, позволяют принимать два препарата в виде одной таблетки, что повышает готовность больных выполнять рекомендации лечащего врача.
   Эксперты ЕОГ–ЕОК считают, что пять основных классов лекарственных препаратов подходят для начальной и поддерживающей терапии АГ
: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и 4) блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов. По мнению экспертов ЕОГ–ЕОК, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу широкого использования
a1-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов при лечении больных АГ. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) они рекомендуют использовать при лечении АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) или после инфаркта миокарда.

   Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, эксперты ЕОГ–ЕОК заключают, что в настоящее время нет доказательств, что существуют сколько-нибудь значительные различия между тиазидными диуретиками,
b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов в отношении их способности предотвращать развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда, СН или снижать смертность от сердечно-сосудистых причин. По данным одного метанализа, антагонисты кальция несколько лучше защищают от инсульта, чем диуретики или
b-адреноблокаторы (относительный риск 0,92; 95% доверительный интервал от 0,84 до 1,01; р=0,07), но повышают риск развития СН (относительный риск 1,33; 95% доверительный интервал от 1,22 до 1,44; р<0,0001). В другом метанализе не выявлено каких-либо преимуществ ингибиторов АПФ перед диуретиками или
b-адреноблокаторами в плане предотвращения развития любых сердечно-сосудистых событий или инфаркта миокарда, а также в плане снижения общей или сердечно-сосудистой смертности. В то же время ингибиторы АПФ уступали диуретикам или
b-адреноблокаторам в способности предотвращать развитие СН (относительный риск 1,10; 95% доверительный интервал от 1,01 до 1,20; р=0,03).
   В исследовании ALLHAT (2001–2003 гг.) изучение эффективности и безопасности
a1-адреноблокатора доксазозина преждевременно прекратили после того, как была обнаружена более высокая частота сердечно-сосудистых событий, в особенности СН, в группе больных, получавших доксазозин, по сравнению с группой получавших диуретик хлорталидон. Ингибитор АПФ лизиноприл также увеличивал риск развития инсульта (относительный риск 1,15; 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,30; р=0,02) и СН (относительный риск
1,19; 95% доверительный интервал от 1,07 до 1,16; р<0,001) по сравнению с хлорталидоном.
   Исследование ALLHAT – самое крупное исследование по изучению различных классов антигипертензивных препаратов.
   Некоторые комментарии по поводу исследования. Во-первых, 90% больных до рандомизации получали антигипертензивные препараты, чаще всего диуретики. Таким образом в исследовании ALLHAT по существу сравнивали эффект продолжения терапии диуретиками с эффектом замены диуретиков на препарат другого класса. В результате часть больных с латентной или компенсированной СН, находившихся на терапии диуретиками, лишались необходимого препарата, если при рандомизации они не попали в группу получавших хлорталидон.
   Во-вторых, достигнутый уровень систолического АД при применении доксазозина был выше, чем при использовании хлорталидона (+2,0 мм рт. ст.); при применении амлодипина и лизиноприла – выше на 1,1 и 2,3 мм рт. ст. соответственно. Возможно, этими обстоятельствами можно объяснить, почему кривые Каплана–Майера для СН начинают расходиться сразу после рандомизации, а для инсульта – через 6 мес.
   В-третьих, симпатолитики (атенолол, клонидин, резерпин), которые по усмотрению врача добавляли к изучавшимся антигипертензивным препаратам, потенцируют антигипертензивный эффект диуретиков в значительно большей степени, чем эффект ингибиторов АПФ или
a1-адреноблокаторов.

   В-четвертых, примерно 30% больных в исследовании ALLHAT были представителями негроидной расы, у которых, как известно, диуретики гораздо эффективнее снижают АД, чем ингибиторы АПФ.
   В исследовании INVEST (2003 г.) также не обнаружено различий в частоте случаев смерти, случаев нефатального инфаркта миокарда и инсульта между сравниваемыми группами больных ИБС с АГ, в одной из которых применяли антагонист кальция верапамил (часто в комбинации с трандолаприлом), а во второй –
b-адреноблокатор (часто в комбинации с диуретиком).
   В исследовании LIFE (2001, 2002 гг.) частота основных сердечно-сосудистых событий в группе больных, получавших блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов лозартан, была достоверно (на 13%) меньше, чем в группе получавших b-адреноблокатор атенолол, главным образом за счет 25% снижения риска развития инсульта.
   В исследовании SCOPE (2003 г.) первоначально сравнивали эффект блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов кандезартана с плацебо у пожилых больных АГ, но по этическим соображениям 85% больным из группы плацебо пришлось добавить антигипертензивные препараты (наиболее часто диуретики,
b-адреноблокаторы или антагонисты кальция). После 3,7 года наблюдения в группе больных, получавших кандезартан, частота основных сердечно-сосудистых событий была недостоверно (на 11%) меньше, чем в группе получавших плацебо, причем частота нефатального инсульта была достоверно (на 28%) ниже (р=0,04). Достигнутый уровень систолического АД при применении кандезартана был несколько ниже, чем при назначении плацебо (на 3,1/1,6 мм рт. ст.).
   Таким образом, в общем нет убедительных доказательств того, что между тиазидными диуретиками,
b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов существуют значительные различия в способности предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Наиболее убедительны данные, касающиеся органопротективных эффектов, получены для диуретиков. Антагонисты кальция и блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее, чем антигипертензивные препараты других классов, предупреждают развитие инсульта.
   Во многочисленных исследованиях оценивали влияние антигипертензивных препаратов различных классов на органы-мишеней у больных АГ, в частности на гипертрофию левого желудочка, поражение сосудистой стенки, атеросклероз и функцию почек.
   В исследовании LIVE (2000 г.) предемонстрировано превосходство
тиазидоподобного диуретика индапамида ретарда над ингибитором АПФ эналаприлом в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка у больных с АГ. Различия в степени регрессии были достоверными после 12 мес наблюдения, но не через 6 мес. В нескольких других исследованиях не было различий в степени регрессии гипертрофии левого желудочка между больными, которые получали ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл и фозиноприл) и антагонисты кальция (амлодипин и нифедипин). В исследовании CATCH (2002 г.) блокатор АТ
 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]