Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)

1-ангиотензиновых рецепторов кандезартан и ингибитор АПФ эналаприл в одинаковой мере вызывали регрессию гипертрофии левого желудочка; в исследовании ELSA не обнаружено различий в эффектах между антагонистом кальция лацидипином и
b-адреноблокатор атенололом. С другой стороны, в исследованиях LIFE (2001 г.) и REGAAL (2002 г.) блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов лозартан вызывал более выраженную регрессию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, чем атенолол.
   В ряде исследований продемонстрирован благоприятный эффект антагонистов кальция на толщину интима-медиа сонных артерий – для амлодипина по сравнению с плацебо, для исрадипина, нифедипина и верапамила по сравнению с диуретиками и для лацидипина по сравнению с
b-адреноблокаторами. Ингибитор АПФ фозиноприл замедлял прогрессирование утолщения интима-медиа сонных артерий, наблюдающее на фоне применения гидрохлортиазида, однако эффект был наиболее выражен в области бифуркации и незначительным в области стенки общих сонных артерий.
   В большинстве исследований не обнаружено существенных различий в ренопротективных эффектах ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных с диабетической нефропатией. Уменьшение протеинурии под влиянием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, а также под влиянием блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов (лозартана и ирбезартана) в плацебо-контролируемых исследованиях можно объяснить различиями в достигнутых уровнях АД. С другой стороны, имеются данные о превосходстве блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов ирбезартана над антагонистом кальция амлодипином в предотвращении прогрессирования почечной недостаточности и превосходстве лозартана над атенололом в предотвращении развития явной протеинурии. В исследовании ALLHAT, в котором у 36% больных был сахарный диабет, не было различий в динамике функции почек между больными, получавшими хлорталидон, амлодипин или лизиноприл. Возможно, это связано с очень хорошим контролем за уровнем АД (134–136/75 мм рт. ст.) во всех сравниваемых группах.
   У больных с недиабетической нефропатией
ингибиторы АПФ, по-видимому, несколько более эффективно предупреждают прогрессирование поражение почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Кроме того, выраженность ренопротективного действия антигипертензивных препаратов в значительной мере зависит от достигнутого уровня АД.
   Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов приведены в табл. 4.
   При недостаточной эффективности монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных
препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: 1) диуретик и
b-адреноблокатор; 2) диуретик и ингибитор АПФ; 3) диуретик и блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов; 4) антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор; 5) антагонист кальция и ингибитор АПФ; 6) антагонист кальция и диуретик; 7) a1-адреноблокатор и b-адреноблокатор.
   Другие комбинации (например, с агонистами
a2-адренорецепторов и модуляторами I1-имидазолиновых рецепторов или комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов) могут использоваться при необходимости. Во многих случаях требуется применение трех или четырех лекарственных препаратов.   

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД (мм рт. ст.)

Категории АД

Систолическое АД

Диастолическое АД

Оптимальное АД

<120

<80

Нормальное АД

120–129

80–84

Высокое нормальное АД

130–139

85–89

Гипертензия 1-й степени тяжести

140–159

90–99

Гипертензия 2-й степени тяжести

160–179

100–109

Гипертензия 3-й степени тяжести

і180

і110

Изолированная систолическая гипертензия

і140

<90

Примечание.

1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории.
2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД, учитывая диастолическое АД меньше 90 мм рт. ст.
3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов. Как классифицировать больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, эксперты ЕОГ–ЕОК, к сожалению, не указывают.

Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ*
A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны приниматься во внимание при оценке риска

• Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й
степени тяжести)
• Мужчины старше 55 лет
• Женщины старше 65 лет
• Курение
• Дислипидемия
(общий ХС>6,5 ммоль/л [>250 мг/дл]**
или ХСЛПНП>4,0 ммоль/л [> 155 мг/дл]**
или ХСЛПВП<1,0 ммоль/л [<40 мг/дл] для мужчин или
<1,2 ммоль/л [<48 мг/дл] для женщин)
• Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого
заболевания в семейном анамнезе (в возрасте <55 лет для
мужчин или 65 лет для женщин)

• Абдоминальное ожирение (окружность талии і102 см для
мужчин или
і88 см для женщин)
• С-реактивный белок (
і1 мг/дл)
Б. Поражение органов-мишеней
• Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография:
признак Соколова–Лайона >38 мм;
Корнелльское произведение >2440 мм
ґ мс;
эхокардиография: индекс массы миокарда левого желудочка
і125 г/м2 для мужчин или і110 г/м2 для женщин)
• Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий (толщина
интима-медии сонной артерии
і0,9 мм) или
атеросклеротической бляшки
• Небольшое повышение сывороточного креатинина (115–
133 мколь/л [1,3–1,5 мг/дл] для мужчин или 107–124 мкмоль/л
[1,2–1,4 мг/дл] для женщин
• Микроальбуминурия (30–300 мг/сут; отношение альбумин:
креатинин в моче
і22 мг/г [2,5 мг/ммоль] для мужчин і31 мг/г
[3,5 мг/ммоль] для женщин)
В. Сахарный диабет
• Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
• Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л
(198 мг/дл)
Г. Сопутствующие клинические состояния
• Сосудистое заболевание головного мозга:
ишемический инсульт,
геморрагический инсульт,
преходящее нарушение мозгового кровообращения
• Заболевание сердца:
инфаркт миокарда
стенокардия
реваскуляризация коронарных артерий
застойная сердечная недостаточность
• Заболевание почек:
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность (сывороточный креатинин
>133 мколь/л [>5 мг/дл] для мужчин или >124 мкмоль/л
[>1,4 мг/дл] для женщин
протеинурия (>300 мг/сут)
• Заболевание периферических артерий
• Тяжелая ретинопатия:
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва
Примечание. * – эксперты ЕОГ–ЕОК; ** – более низкие уровни общего ХС и ХСЛПНП сочетаются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, однако они не используются для оценки риска.

Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза*

Другие факторы риска**

Категория АД (мм рт. ст).

нормальное АД (САД 120–129 или ДАД 80–84)

высокое нормальное АД(САД 130–139 или ДАД 85–89)

АГ 1-й степени(САД 140–159 или ДАД 90–99)

АГ 2-й степени (САД 160–179 или ДАД 100–109)

АГ 3-й степени (САД і180 или і110)

Нет других факторов риска

Средний риск

Средний риск

Низкий дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

1–2 других фактора риска

Низкий дополнительный риск

Низкий дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

3 или более других факторов риска, или ПОМ, или сахарный диабет

Умеренный дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

СКС

Высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Примечание. САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; ПОМ – поражение органов-мишеней; СКС – сопутствующее клиническое состояние. * – поскольку классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов, совершенно очевидно, что практически невозможно точно оценить общий сердечно-сосудистый риск у больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, а это большая часть всех больных АГ.
** – эксперты ЕОГ–ЕОК отмечают, что точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько всесторонним было клинико-инструментальное обследование больного. Например, недавно обнаружено, что без ультразвуковых исследований сердца и сосудов на предмет выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного добавочного риска, хотя в действительности они должны быть отнесены к категории высокого или очень высокого риска. Микроальбуминурия считается теперь признаком поражения органов-мишеней.Это означает, что отнесение больного АГ к одной из четырех категорий риска зависит от того, определяли ли у него экскрецию альбуминов с мочой или нет.

Рис. 1. Лица с высоким нормальным АД
(САД 130–139 или ДАД 85–89 мм рт. ст. при повторных измерениях)

jpg" border="0"> 

 

Рис. 2. Больные с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени тяжести
(САД 140–179 или ДАД 90–109 мм рт. ст. при повторных измерениях)

 

 

Рис. 3. Больные АГ 3-й степени тяжести
(САД
і180 или ДАДі110 мм рт. ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней)

 

Таблица 4. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов

Класс

Состояние в пользу использования

Противопоказания

определенные

возможные

Тиазидные диуретики

Застойная сердечная недостаточность; изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц и негров

Подагра

Беременность

Петлевые диуретики

Почечная недостаточность; застойная СН

 

 

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Застойная СН; после инфаркта миокарда

Почечная недостаточность; гиперкалиемия

 

b-Адреноблокаторы

Стенокардия; после инфаркта миокарда; застойная СН(начиная с малых доз); беременность; тахиаритмии

Бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; атриовентрикулярная блокада II–III степени

Атеросклероз периферических артерий; нарушение толерантности к глюкозе; атлеты и физически активные больные

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (вазоселективные)

Изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц; стенокардия; атеросклероз периферических артерий; атеросклероз сонных артерий; беременность

 

Тахиаритмии; застойная сердечная недостаточность

Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (кардиоселективные)

Стенокардия; атеросклероз сонных артерий; суправентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная блокада II–III степени; застойная сердечная недостаточность

 

Ингибиторы АПФ

Застойная СН; дисфункция левого желудочка; после инфаркта миокарда; недиабетическая нефропатия; диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1; протеинурия

Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий

 

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2 ; диабетическая микроальбуминурия; протеинурия; гипертрофия левого желудочка; кашель, вызванный ингибиторами АПФ

Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий

 

a1-Адреноблокаторы

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; гиперлипидемия

Ортостатическая гипотония

Застойная СН

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]