Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 2 3 4 5 6 7 8 9
 

Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов)

Лекарственные средства, снижающие холестерин (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Таблица 19

Т.о. мы считаем медикаментозное воздействие на общий и ЛПНП холестерин – основным методом профилактики атеросклероза.

(MRFIT: Circulation 1995;92:2437-45; Circulation 1996;94:946-51; Am J Clin Nutr 1997;65 Suppl:191S-5S; Am J Clin Nutr 1997;65 Suppl:196S-210S)

•          При общем холестерине > 6.2 ммоль/л риск увеличивается по экспоненте (зона высокого риска)

          При 5.2 < общем холестерине < 6.2 ммоль/л риск коронарной катастрофы увеличивается линейно (зона умеренного риска)

Рис. 9. Связь между уровнем холестерина и летальностью мужчин от ИБС.

Мы не призываем отказываться от этих пунктов профилактики. Просто мы хотим, что бы каждый пункт имел свое значение, и максимум усилий направлялся бы на основные и наиболее значимые направления. При этом мы не отрицаем возможности комплексного подхода к проблеме.

Примерно тоже можно сказать и о значении физической активности и снижения избыточного веса тела (http://www.ahrq.gov/clinic/). Цели достигаются трудно, порой с ухудшением качества жизни (особенно это касается диеты), а результат получается минимальный.

Иными словами, диета – слабое оружие в профилактике и более действенна, если носит комплексный характер.

При мета-анализе 33 исследований (http://www.ahrq.gov/clinic/) пищевой рекомендации при первичной профилактике выявлено, что для первичной профилактики диета с ограничением жиров (и насыщенных и не насыщенных) дает очень скромные результаты, так же как и богатая фруктами и овощами. Не имеется доказательств эффективности изменения потребления клетчатки, волокон, кальция, натрия, или рыбы. Исследования одновременно 3-х и более хорошо-доказанных советов по диете были более эффективны, чем те, которые применяли меньшее число рекомендаций.

Польза диеты для здоровья была исследована в широком ряде обсервационных исследований. Несколько рандомизированных исследований посвящены действию диеты на клинические исходы. Большинство исследований показывает, что люди, потребляющие диеты богатые фруктами, овощами, рыбой и клетчаткой или волокнами и бедные насыщенными и ненасыщенными жирами имеют более низкие частоту ИБС и некоторых форм рака. Подобное доказательство имеется между потреблением кальция и риском остеопороза. Высокое потребление натрия и низкое потребление калия связано с более высокими уровнями кровяного давления и увеличением встречаемости гипертензии. Уменьшение потребления натрия и увеличение калия показали умеренное действие на кровяное давление, более заметное у гипертоников афро-американцев.

Несколько комментариев в отношении диеты, чтобы читающие не переоценили ее значение (http://www.ahrq.gov/clinic/).

Ресин – часто применяемая в США ионообменная смола, ниацин – препарат никотиновой кислоты.

не ЛПВП холестерин = общий холестерин минус ЛПВП холестерин.

* – применение ресина относительно противопоказано, когда триглицериды < 200 мг/дл (5,2 ммоль/л).

Сокращения: АД – артериальное давление, АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, Гемоглобин А1с – наибольшая фракция гемоглобина взрослых (гликолизированный), ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс массы тела, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МНО – международное нормализованное отношение, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ХПН – хроническая почечная недостаточность.

Цели

Рекомендации

Курение:

Цель –

полное прекращение

Оцените применение табака. Сильно поощряйте больного и его семью, чтобы они прекратили курение и избегали пассивного курения. Дайте советы, обсудите, проведите фармакологическую терапию, включая замещение никотина и бупроприон, и включите больного в формальные программы прекращения курения по возможности.

Контроль АД:

Цель –

< 140/90 мм рт. ст.

или

< 130/85 мм рт. ст.

(если ХНК или ХПН)

или

< 130/80 мм рт. ст.

(если диабет)

Начните модификацию образа жизни (снижение повышенного веса тела, увеличение физической активности, уменьшение употребления алкоголя до умеренного, ограничение натриевых солей, акцент на употребление фруктов и овощей и обезжиренных молочных продуктов) у всех пациентов с АД систолическим > 130 мм рт. ст. или диастолическим > 80 мм рт. ст. Присоедините прием гипотензивных препаратов, подобранных индивидуально для каждого больного (например: с учетом возраста, расы, потребности в лекарствах с определенными преимуществами), если АД систолическое не < 140 мм рт. ст. или диастолическое не < 90 мм рт. ст. или если АД систолическое не < 130 мм рт. ст. или диастолическое не < 85 мм рт. ст. у больных с ХНК или ХПН (< 80 мм рт. ст. у больных с диабетом).

Коррекция липидов:

Первичная цель –

ЛПНП < 100 мг/дл

(2,6 ммоль/л)

Начните диету у всех пациентов (< 7% насыщенных жиров и < 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) общего холестерина) и пропагандируйте физическую активность и снижение повышенного веса. Поощряйте увеличение потребления омега-3 жирных кислот. Оцените липидный профиль у всех пациентов быстро, а при остром событии в течение 24 часов госпитализации. Если больной госпитализирован, обдумайте присоединение медикаментозной терапии для разгрузки. Добавьте лекарственную терапию в соответствии со следующим руководством:

ЛПНП < 100 мг/дл

(2,6 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Дальнейшая снижающая ЛПНП терапия не требуется.

 

ЛПНП 100 – 129 мг/дл

(2,6 – 3,36 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Терапевтический выбор:

Усильте ЛПНП

снижающую терапию

(статин или ресин*)

Фибраты или ниацин

(если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)

Обдумайте комбинацию лекарственных средств

(статин + фибрат или ниацин) (если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)

ЛПНП > 130 мг/дл

(3,36 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Усильте ЛПНП

снижающую терапию

(статин или ресин*)

Добавьте или увеличьте лекарственную терапию и мероприятия по изменению образа жизни

Коррекция липидов:

Вторичная цель –

Если триглицериды > 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), то не ЛПВП должны быть < 130 мг/дл (3,36 ммоль/л)

Если триглицериды > 150 мг/дл (3,9 ммоль/л) или ЛПВП < 40 мг/дл (1,0 ммоль/л): Подчеркните необходимость снижения повышенного веса и увеличения физической активности. Рекомендуйте бросить курить. Если триглицериды 200 – 499 мг/дл (5,2 – 13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина после ЛПНП снижающей терапии*. Если триглицериды > 500 мг/дл (13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина до ЛПНП снижающей терапии*. Обдумайте применение омега 3 жирных кислот, как помощника при высоких триглицеридах.

Физическая активность:

Минимальная цель –

30 минут 3 – 4 раза в неделю.

Оптимально ежедневно.

Оцените риск, предпочтительно с нагрузочным тестом, чтобы дать совет. Поощряйте минимум 30 – 60 минут активности, предпочтительно ежедневно или, по крайней мере, 3 – 4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание или другая аэробная активность) дополненные увеличением ежедневной активности в рамках стиля жизни (например, ходьба в перерывах на работе, садоводство, работа по домашнему хозяйству). Рекомендуйте медицинские надзираемые программы для больных со средним и высоким риском.

Контроль веса:

Цель –

ИМТ 18,5 – 24,9 кг/м2

Сосчитайте ИМТ (индекс массы тела = вес / (рост в метрах)2) и измерьте окружность талии (как часть оценки веса). Следите за изменениями ИМТ и окружности талии в ходе лечения. Начните лечение повышенного веса и увеличьте физическую активность по возможности. Желательный ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Когда ИМТ > 25 кг/м2, цель для окружности талии у мужчин < 40 дюймов (102 см) и у женщин < 35 дюймов (89 см).

Лечение диабета:

Цель –

Гемоглобин А1с < 7%

Подберите гипогликемическую терапию так, чтобы быстро достигнуть уровня глюкозы близкого к нормальному, который определяется гемоглобином А1с. Воздействуйте на другие риски (например, увеличьте физическую активность, снизьте повышенный вес, нормализуйте АД и снизьте повышенный холестерин).

Антитромботические средства / антикоагулянты

Начните и продолжайте принимать неопределенно долго аспирин в дозе от 75 до 325 мг в день, если он не противопоказан. Обдумайте применение клопидогреля 75 мг/день или варфарина, если аспирин противопоказан. Подберите дозу варфарина для достижения МНО 2,0 – 3,0 у больных после ИМ, когда варфарин показан, или, когда он противопоказан, назначьте аспирин или клопидогрель.

Ингибиторы АПФ

Лечите всех пациентов после ИМ неопределенно долго, начните прием рано у стабильных больных с высоким риском (передний ИМ, предшествующий ИМ, 2 класс по Киллипу [S3 галоп, хрипы, рентгенологические признаки ХНК]). Обдумайте постоянную хроническую терапию всем остальным пациентам с коронарной и другими сосудистыми патологиями при отсутствии противопоказаний.

Бета-блокаторы

Начните у всех пациентов после ИМ и острого коронарного синдрома. Продолжайте прием неопределенно долго. Соблюдайте обычные противопоказания. Применяйте при необходимости для лечения стенокардии, аритмий или артериальной гипертензии у всех остальных пациентов.

Руководство Американской Сердечной Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии по профилактике сердечных приступов и смерти у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы (Circulation. 2001; 104: 1577 – 1579, перевод собственный).

Таблица 18

Вторичная профилактика.

Рис. 8. Тактика лечения и наблюдения в зависимости от выявленного риска.

 

 

 

Страна

Коэффициент влияния региона на риск

Мужчины

Женщины

Австралия

0,90

0,95

Бельгия

1,03

1,10

Великобритания

2,32

3,00

Германия

1,00

1,00

Дания

1,73

2,00

Испания

0,48

0,39

Италия

0,71

0,54

Канада

1,24

1,15

Китай

0,31

0,61

Литва

1,73

1,07

Новая Зеландия

1,36

1,44

Польша

2,41

2,39

Россия (Москва)

1,82

1,34

Россия (Новосибирск)

1,76

1,80

США

1,28

1,76

Финляндия

2,54

1,44

Франция

0,58

0,54

Чехия

1,69

1,37

Швейцария

0,55

--

Швеция

1,01

0,95

Югославия

1,37

1,24

 
 
Страницы: 2 3 4 5 6 7 8 9
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]