Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями сердца

(3) При протезировании аортального клапана риск отека легкого незначителен, поэтому в период беременности возможна обычная физическая активность. Однако, в остальном ведение беременной осуществляется в соответствии с выжеизложенными для митрального протеза принципами.

(4)Наблюдение за беременными осуществляется акушером совместно с кардиологом. Каждые 2 недели или чаще беременная осматривается обоими специалистами:

а) Контролируется ритм сердца.

b) Оцениваются данные ЭКГ, возможно определение жизненной емкости легких и проведение серийной эхокардиографии для оценки ранних признаков отека легкого.

с) При приеме антикоагулянтов, определяются частичное тромбопластиновое время свертывания (при приеме гепарина) или протромбин (при приеме кумариновых производных).

(5) Антикоагулянты.

а) Необходимо применять при наличии механического протеза. При биосинтетическом протезе только при фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнениях (при данной беременности или в анамнезе).

в)Риск осложнений существует как при применении гепарина (5-10 тыс. ед. через 12 ч п/к),так и производных кумарина (варфарин). Однако, применение гепарина признается более безопасным.

с) С кумариновыми производными связывают следующие поражения при беременности:

  • в I триместре : врожденные пороки развития плода (гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, сколиоз, слепота, пороки сердца ),задержка роста плода, гибель плода.
  • во II-III триместрах: кровотечение у плода и из плаценты.

d) Длительное применение гепарина сопряжено с риском развития остеопении и материнской смертности от кровотечений.

Через плаценту гепарин не проникает.

e) Рекомендуемая схема применения антикоагулянтов:

(i) Госпитализация при установлении беременности и назначение гепарина в течение I-го триместра беременности.

(ii) Применение производных кумарина во II-ом и III-ем триместрах беременности.

(iii) За 3-4 недели до предполагаемого срока родов госпитализация и за 10 - 14 дней до родов лечение гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина не сказалось на ребенке.

(iv) Перед родами следует перейти к внутривенному введению гепарина, что позволяет избежать кровотечений во время родов в связи с быстрым разрушением гепарина при внутривенном введении. По этой же причине его следует вводить капельно каждые 6-8 часов.

(Внимание: (1) Чтобы избежать побочного действия на плод производных кумарина, особенно в случаях, когда трудно предсказать сроки родоразрешения, возможно использование гепарина на протяжении всей беременности, преимуществом гепарина является и то, что он не проникает через плаценту, (2) Действие гепарина потенцируется ацетилсалициловой кислотой, индометацином и ингибируется дигиталисом, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой ).

g) Применение аспирина при механических клапанах неэффективно. Однако, он может быть полезен при осложнении беременности аритмиями у женщин с биосинтетическими протезами.

(6) Антибиотикопрофилактика.

а) Оптимальным является внутривенное введение антибиотиков.

b) У беременных при малых операциях и инвазивных процедурах:

  • Ампициллин 1-2 г и гентамицин 1,5 мг/кг в/м или в/в за 30 минут до операции.
  • Далее в течение 1-2 суток возможен прием феноксиметилпенициллина 0,5-1,0 per os через 6 часов.
  • При непереносимости пенициллинов - ванкомицин 1,0 г в/в за 60 минут до операции.

с) Неосложненные роды и кесарево сечение, выскабливание полости матки, наложение шва на шейку матки:

  • Ампициллин 2,0 г и гентамицин 1,5 мг/кг г в/м или в/в за 30 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток (2-3 раза).
  • При непереносимости пенициллинов - ванкомицин 1,0 г и гентамицин 1,5 мг/кг за 60 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток.

d) Осложненные акушерские вмешательства, кесарево сечение после попытки родов, септический аборт, наличие инфекционных заболеваний:

  • Назначения, изложенные в п.(с) в течение 2 суток и антибиотики, воздействующие на анаэробные микроорганизмы: метронидазол, левомицетин, клиндамицин (далацин).

e) Женщинам, чья профессия связана с общением с детьми, рекомендуется на время беременности оставить эту работу ввиду риска инфицирования и возможности развития бактериального эндокардита.

d)При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.

(7) Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:

а) УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности.

в) Еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности.

с) В 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.

(III) Ведение родов :

(1) План ведения родов составляется совместно акушером, кардиологом и анестезиологом.

(2) Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям.

(3) Оптимальное положение роженицы - лежа на левом боку.

(4) Кумариновые производные заменяются гепарином за 10-14 дней до родоразрешения (предполагаемого срока родов).

(5) Прием антикоагулянтов прекращается с началом родов.

(6) Повторное назначение гепарина возможно через 6-12 ч после родоразрешения. Если применялась эпидуральная анестезия, назначение гепарина откладывается до 24 часов после родов.

(7) Если пациент получал препараты кумаринового ряда до родов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препараты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожденного в течение 7- 10 дней.

(8) Контроль гемодинамики в родах.

а) Беременные класса I с биосинтетическими протезами и неосложненным течением беременности требуют минимального контроля за гемодинамикой: ЧСС, АД, постоянная запись ЭКГ, и учета потребляемой и вводимой жидкости.

b) Особого внимания требуют больные класса III и IV ,а также имеющие несколько протезов или протез митрального клапана, или пациенты недавно прекратившие прием антикоагулянтов. Контроль гемодинамики проводится с использованием измерения ЦВД,

а при особом риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.

(9) Второй период родов.

а) Роженицы с биосинтетическими протезами без признаков сердечной недостаточности могут тужится самостоятельно под контролем ЭКГ.

b) В других случаях (механические протезы, признаки сердечной недостаточности) рекомендуется применение выходных акушерских щипцов.

(10) В раннем послеродовом периоде учесть высокую вероятность кровотечения и формирования гематом. Оптимальным методом профилактики кровотечения у родильниц этой группы является в/в капельное введение раствора окситоцина. Быстрое введение раствора опасно ввиду возможной гипертензии, тахикардии, увеличения внутрисосудистого объема и, соответственно, нагрузки на сердце. Применения препаратов спорыньи, вызывающих повышение АД, ЦВД, лучше избегать.

(11) Через 2-7 дней после родов можно вновь перейти от гепарина к кумариновым производным.

(12) Грудное вскармливание.

а) Возможно при применении у родильницы гепарина.

в) Противопоказано у родильниц принимающих препараты кумарина. Если все же грудное вскармливание проводится, у новорожденных необходим контроль содержания протромбина.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

Сердечные аритмии.

Аритмии, приводящие к декомпенсации, обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий) и чаще встречаются при ревматических поражениях сердца.

Выбор медикаментозной терапии осуществляется по тем же принципам, что и у небеременных женщин.

Предсердные экстрасистолы.

(1) При отсутствии органических заболеваний лечению не подлежат. Необходимо выяснить и устранить причину.

(2) У больных с пороками сердца предсердные ЭС являются предвестниками фибрилляции предсердий, так как обычно они возникают вследствие повышения давления в предсердиях при сердечной недостаточности и расширении левых отделов сердца.

(3) Для лечения используются препараты дигиталиса, пропранолол, верапамил, при их неэффективности применяют хинидин, прокаинамид.

Пароксизмальная предсердная тахикардия.

(1) Чаще не сопровождается органическими заболеваниями сердца.

(2) При наличии органических заболеваний сердца обычно связана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка.

(3) Лечение:

а) Седативные средства и методы стимуляции блуждающего нерва (давление на каротидный синус, прием Вальсальвы, ополаскивание лица ледяной водой).

b) Из специфических медикаментозных средств применяют:

(i) Верапамил 5-10 мг за 2 минуты в/в, что является эффективным в 90% случаев.

(ii) Если нет эффекта, то рекомендуется применение дигоксина с предварительной нагрузкой:0,5-1 мг за 15 минут в/в с введением повторной дозы 0,25 мг в/в через 2-4 часа (не более 1,5 мг в сутки). Далее поддерживающая доза 0,125-0,250 мг ежедневно per os.

(iii) Возможно также применение пропранолола (син: анаприлин ,обзидан) в дозе 0,5-1 мг/мин в/в до 3 мг (помнить о возможности бронхоспазма!).

с) При низком АД вводятся холинэргические средства: эдрофониум, фенилэфрин (мезатон).

d) При признаках сердечной недостаточности может потребоваться электрическая конверсия ритма.

e) Для профилактики возврата пароксизмальной тахикардии применяется дигоксин в дозе 0,125-0,5 мг/сут. per os после предварительной нагрузки. Возможны его сочетания с:

  • верапамилом в дозе 80-120 мг через 6 часов per os, или
  • хинидином - 200-400 мг per os через 6 часов, или
  • пропранололом (анаприлин) -10-40 мг per os через 6 часов.

g) Потребность во введении водителя ритма возникает крайне редко.

Трепетание (фибрилляция) предсердий.

(1) Чаще является следствием органических заболеваний сердца. Профилактика осуществляется так же, как при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

(2) Минутный объем сердца падает на 30-40%,что вызывает, ввиду недостаточного заполнения левого желудочка, головокружение, одышку, сердцебиение, чувство дискомфорта в груди.

(3) Если острое начало фибрилляции сопровождается нестабильностью гемодинамики, требуется немедленная электрическая конверсия ритма (100 ватт/сек), которая проводится на фоне введения диазепама (5-10 мг в/в).Нормальный синусовый ритм восстанавливается в 90% случаев.

(4) Если гемодинамика стабильна, следует провести медикаментозную конверсию ритма верапамилом 5-10 мг в/в за 2-3 мин. Если необходимо, повторить дозу через 30 минут. При отсутствии результата - провести электрическую конверсию.

(5) При возобновлений фибрилляции или трепетания предсердий провести повторную электрическую конверсию и после восстановления ритма назначить хинидин 200-400 мг per os через 6 часов. Концентрация в сыворотке крови:1,3-5 мкг/мл.

(6) Для контроля ритма желудочков при рецидивирующем мерцании предсердий (материнская смертность-до 15%) полезно применение дигоксина. Дигитализация:0,5 мг в/в, далее две дозы по 0,25 мг через 2-4 часа. После этого назначение per os по 0,125-0,375 мг/сут. Концентрация в сыворотке крови:0,5-1,8 нг/дл).

Необходимо помнить, что на фоне применения хинидина сывороточный уровень дигоксина может опасно возрастать (дигиталисная интоксикация!).

(7) Если дигоксин не дает возможности надежно контролировать ритм желудочков, применяют В 1-блокаторы: атенолол-50-100 мг/сут или метопролол -50-100 мг дважды в сутки. Помнить, что они противопоказаны при снижении сократительной активности сердца.

(8) Хроническая фибрилляция (мерцание) или тромбоэмболические осложнения в анамнезе требуют антикоагулянтной терапии в течение 3 недель: гепарин 5-10 тыс.ед п/к дважды в сутки.

Не следует проводить конверсию ритма до проведения этой терапии, т.к. материнская смертность возрастает с 1-2% при конверсии после лечения до 6-7% при конверсии без него.

(9)При усилении кровохарканья полезно, особенно во второй половине беременности, серийное определение жизненной емкости легких для выявления ранних признаков отека легких.

Желудочковые экстрасистолы.

(1)Для уточнения диагноза рекомендуется ЭКГ мониторирование по Холтеру в течение 48-72 часов.

(2) При отсутствии симптомов и органических заболеваний сердца лечение не требуется и можно ограничиться наблюдением.

(3) Если число экстрасистол достигает или превышает 10 за 1 минуту, следует рассмотреть возможность не диагностированного порока сердца, пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, что требует обследования с ЭхоКардиографией.

(4) Необходимо также учесть бытовые факторы риска (что необходимо сделать и при других аритмиях):избыточное потребление кофеина, алкоголя, усталость, эмоциональный стресс(чувство тревоги),применение симпатомиметиков.

Желудочковая тахикардия.

(1) Является предвестником фибрилляции, особенно когда ЧСС превышает 150 в минуту.

(2) Чаще сочетается с органическими заболеваниями сердца, поражением коронарных артерий. Может быть следствием пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, интоксикации дигиталисом, антиаритмическими препаратами и причиной внезапной смерти пациента.

(3) При удовлетворительной гемодинамике применяют в/в введение лидокаина и электрическую конверсию ритма (опасна при интоксикации дигиталисом).

а) Лидокаин вводят в дозе 70-100 мг (болюс) и повторяют через 20 минут в дозе 50 мг (болюс).

b) Далее переходят к в/в капельному введению в дозе 1-4 мг/мин.

с) При застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся снижением функции печени, лидокаин вводится в минимальных дозах: 1 мг/мин.

d) При отсутствии эффекта от введения лидокаина используют прокаинамид в дозе 1,0 в/в за 20 минут (не более 50 мг/мин).Возможно увеличение начальной дозы до 2,0 с переходом на поддерживающую дозу 2-6 мг/мин в/в.

e) При отсутствии эффекта от прокаинамида применяют бретилиум в/в в дозе 5-10 мг за 20-30 минут и далее 1-2 мг/мин в/в капельно.

Фибрилляция желудочков.

Приводит к смерти больной через 3-5 минут. Необходимо немедленное проведение несинхронизированной дефибрилляции (с 200 джоулей). При отсутствии эффекта она немедленно повторяется (до 350-400 джоулей) и одновременно в/в вводятся лидокаин или бретилиум. При успехе в/в постоянное введение этих препаратов.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

(1) Представляет собой синдром преждевременного возбуждения желудочков.

(2) Достаточно часто не имеет клинической симптоматики и является находкой при записи ЭКГ.

(3) При беременности встречается чаще, возможен при пролапсе митрального клапана, высока вероятность пароксизмальной предсердной тахиаритмии.

(4) Медикаментозное лечение проводится при наличии аритмий.

(5) Препаратом выбора является верапамил.

(6) Можно использовать кордарон (амиодарон) перорально (таблетки по 0,2 г) или внутривенно капельно 300-450 мг (5% р-р 3,0 мл = 150 мг).

(7) Пропранолол (анаприлин) и, особенно, дигоксин следует применять с осторожностью, ввиду повышенной вероятности фибрилляции предсердий вследствие блокады проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел, что способствует распространению возбуждения по необычным (аберрантным) путям.

Гипертрофическая кардиомиопатия.

(1) Беременность обычно не отягощает течение болезни.

(2) При клинических проявлениях заболевания рекомендуется применять бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

(3) Назначения дигиталиса и диуретиков следует по возможности избегать.

(4) Категорически противопоказано применение бета-симпатомиметических токолитических препаратов в связи с опасностью резкого нарастания обструкции пути оттока из левого желудочка.

(5) Следует избегать также применения эпидуральной анестезии из-за риска возникновения гипотензии.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска/Пер.с англ.//М.-Мед.-1987.
  2. Браун Д., Диксон Г. Антенатальная охрана плода /Пер.с англ.//М.-Мед.-1982.
  3. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология //М.-Мед.-1991.
  4. Клиническая фармакология при беременности. В 2-х т. Под ред. Х.П.Кьюмерле, К.Брендела /Пер. с англ. //М.-Мед.-1987.
  5. Сердечная недостаточность / Составитель А.Я.Ивлева //М.- "Пульс".-1992.
  6. Шехтман М.М.Экстрагенитальная патология и беременность//Л.-Мед.-1987.
  7. Burlew B.S.Managing the Pregnant Patient with Heart Disease//Clin.Cardiol.-1990.-Vol.13, N11.-P.757-762.
  8. Cox S.M.,Leveno K.J. Pregnancy Complicated by Bacterial Endocarditis//Clin.Obstetr.Gynecol.-1989.-Vol.32,N 1.-P.48-53.
  9. Kleine M.-W.Was halt der kritischen Abwagung stand?//Therapiewoche.-1991.-Bd 41, H33.-S.2054-2060.
 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]