Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей

Майданник В.Г.
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины
,
заведующий кафедрой педиатрии №4
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
главный редактор журнала "Педиатрия, акушерство и гинекология"

Заболевания органов дыхания широко распространены среди детского населения и имеют большой удельный вес в структуре заболеваемости. Довольно частой формой поражения органов дыхания у детей являются пневмонии. Истинная распространенность острой пневмонии среди детского населения Украины неизвестна. Но согласно экспертной оценке полагают, что заболеваемость острой пневмонией составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет. Частота пневмоний у новорожденных точно не определена, по нашим данным, острая пневмония отмечается у 6,5% госпитализированных новорожденных [5]. Cреди госпитализированных детей в возрасте до года по поводу острых бронхолегочных заболеваний на острую пневмонию приходится 25-35% случаев. Представленные в литературе данные свидетельствуют, что среди всех госпитализированных больных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1% , дети от 1 до 11 месяцев - 29%, от 1 года до 5 лет - 50% и дети старше 5 лет составляют 20% больных [17].

Несмотря на успехи в разработке и внедрении новых антибактериальных препаратов, проблема успешного лечения пневмонии остается нерешенной. До настоящего времени сохраняют актуальность слова проф. В.Д.Чеботаревой [14], что "… вопросы лечения пневмонии у детей раннего возраста нельзя считать разрешенными, так как летальность при пневмонии дает все еще высокие показатели, особенно среди новорожденных детей и детей первого года жизни". И в настоящее время нередко эта патология является причиной смертности детей. Так, среди детей до года летальность от пневмонии в разных регионах Украины составляет от 1,5 до 6 на 10000 детей, а в структуре смертности детей первого года жизни заболевания органов дыхания составляют 3-5% [5].

На сегодняшний день общеизвестно, что основу терапии пневмоний у детей составляют антибиотики, выбор которых огромен. В настоящее время Международным союзом за рациональное использование антибиотиков (APUA) зарегистрировано 15 групп антибактериальных препаратов, которые включают 109 генерических наименований, представленных на мировом рынке под более чем 600 торговыми названиями. Однако с позиции рациональной химиотерапии только 35-50% больных лечатся антибактериальными препаратами адекватно [15]. Поэтому целью настоящей работы явилось изложение современных алгоритмов антибактериальной терапии острой пневмонии у детей, которые основаны на принципах доказательной медицины [7]. Классификация. В настоящее время на основании детального изучения клинических особенностей течения острой пневмонии у детей рекомендуется использовать классификацию [5,8], согласно которой устанавливают происхождение, клинико-рентгенологическую форму, локализацию, тяжесть и течение острой пневмонии (табл.1).

Происхождение острой пневмонии определяют по условиям инфицирования легочной паренхимы. Поэтому по происхождению острые пневмонии могут быть внебольничные (амбулаторные, домашние) и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные), у новорожденных - внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть внебольничными и нозокомиальными.

Под внебольничными понимают острые пневмонии, возникающие у детей в обычных домашних условиях, под нозокомиальными - пневмонии, развившиеся после 48 ч. пребывания в стационаре (при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар) или в течение 48 ч. после выписки. К внутриутробным относят пневмонии, проявившиеся в первые 72 часа жизни ребенка. Частным видом нозокомиальной (госпитальной) пневмонии является вентилятор-ассоциированная (или вентиляционная) пневмония (ВАП) [2]. ВАП развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития ВАП бывают ранние (т.е. возникающие в первые 4 сут. ИВЛ) и поздние (более 4 сут. ИВЛ).

Особую группу составляют пнев монии у детей с иммунодефицитными состояниями, при которых складываются специфические условия для инфицирования легочной ткани. Характеризуя тяжесть острой пневмонии, различают неосложненные и осложненные варианты. Тяжесть клинического течения острой пневмонии обусловливается наличием и степенью выраженности легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений. При оценке тяжести в диагнозе обязательно указывается, какие осложнения отмечаются у больного. К осложнениям, которые могут возникать в динамике заболевания, относят: токсические проявления (нейротоксикоз, или, по современной номенклатуре, токсическая энцефалопатия, др.), кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные (легочные, в том числе деструкция, абсцесс, плеврит, пиопневмоторакс, и внелегочные: отит, остеомиелит, менингит, пиелонефрит, септический шок и др.). Некоторые авторы рекомендуют использовать при оценке тяжести такие термины, как нетяжелые и тяжелые пневмонии [10,11,12]. Однако при этом они не указывают критериев различия этих состояний, что не позволяет четко разграничить больных с нетяжелой или тяжелой пневмонией. Поэтому разделение пневмоний на осложненные или неосложненные представляется более целесообразным и надежным. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненных - за 1-2 месяца.

Этиология. В настоящее время не вызывает сомнения, что острая пневмония обусловлена инфекционными агентами и относится к группе полиэтиологичных заболеваний. Ее возбудителями могут быть самые разнообразные микробы и вирусы, микоплазмы, анаэробные бактерии, а также их ассоциации [1,3,9]. При этом для возникновения заболевания необходимым элементом являются предрасполагающие факторы.

К развитию пневмонии у детей раннего возраста предрасполагают рахит, гипотрофия, анемия, аномалии конституции и обмена веществ, врожденные пороки сердца и пороки развития легкого, первичные дефекты иммунитета, искусственное вскармливание и др. Указанные заболевания способствуют снижению иммунологической реактивности организма и тем самым повышают чувствительность к различным инфекционным агентам. У детей старшего возраста снижение защитных сил, а также аллергизацию организма вызывают хронические очаги инфекции, рецидивирующие и хронические бронхиты.

Пневмококк по-прежнему сохраняет лидирующее значение в этиологии этого заболевания: на его долю приходится 60-90% случаев заболевания. На втором месте в этиологической структуре стоит гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) - 15-20% и моракселла (Moraxella catarrhalis) - около 5-10%. Наряду с известными пневмотропными микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) становятся значимыми атипичные возбудители (Mycoplasmae spp., Chlamydiae spp.), которые изменяют традиционные представления об эпидемиологии и клинической картине пневмоний. У 9-20% больных пневмонией наблюдалось нарастание титров антител к микоплазменной инфекции, а у 15% больных обнаружены микоплазмы. Это дало основание утверждать, что у 15-20% детей острая пневмония обусловлена микоплазмами. Причем с возрастом значение микоплазменной инфекции в этиологии острых пневмоний возрастает. У 25% больных обнаруживаются серологические признаки острой хламидийной инфекции и практически с одинаковой частотой во всех возрастных группах [9].

Дискуссионным является вопрос об этиологической роли вирусной инфекции. Многие годы обсуждается вопрос, существует ли сугубо вирусная пневмония. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии. Так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35-65% детей.

Согласно данным Г.А.Самсыгиной и соавт. (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено более чем у 80% обследованных. Среди вирусов доминирующую роль играет респираторно-синцитиальная инфекция, нередко в ассоциации с вирусом гриппа, а также парагриппа и аденовирусами. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время подвергается сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50-60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало обнаружение вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких. Кроме того, этиологическую роль в возникновении пневмоний могут играть грамотрицительные бактерии кишечной группы (протей, клебсиеллы и др.), анаэробные бактерии (например, пептострептококки). Значительно чаще стали встречаться такие, считавшиеся ранее неактуальными условно-патогенные бактерии, как энтеробактерии, неферментирующие бактерии и грибы.

Пневмонии у новорожденных могут быть внутриутробными и постнатальными. Среди последних преобладают нозокомиальные (внутрибольничные), в том числе связанные с ИВЛ. Внебольничное инфицирование наблюдается реже: у доношенных в основном после 3-6 недель жизни, у недоношенных - после 1,5-3 месяцев. В развитии пневмонии большое значение имеют такие состояния, как недостаточность системы сурфактанта, незрелость бронхов и легких, пороки их развития, аспирация мекония, околоплодных вод и пищи, интубация, ИВЛ, легочная гипертензия.

Внутриутробное инфицирование легких наблюдается достаточно часто при краснухе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, однако они не доминируют в клинической картине легочных заболеваний. Листерии, бледная спирохета и цитомегаловирус могут вызывать изолированное поражение легких. При этом в легких формируются специфические очаги: при листериозе - гранулемы, при цитомегалии - участки специфической дисплазии тканей. Довольно часто респираторный дистресс вызывают вирус простого герпеса и бактериальные инфекции. Инфицирование микоплазмами (М. hominis, Ureaplasma urealyticum) может происходить либо внутриутробно, либо при прохождении через родовые пути. Их роль в развитии пневмонии весьма вероятна у недоношенных детей. Критерием диагноза внутриутробной бактериальной инфекции является констатация наличия возбудителя в дыхательных путях новорожденного в первые 12 часов его жизни или развитие легочного заболевания в первые 3 дня. К сожалению, приходится сталкиваться с фактами, когда диагноз внутриутробной пне-вмонии выставляется без учета этих критериев, нередко при постнатальном инфицировании.

Врожденные пневмонии могут быть вызв аны стрептококками группы В, кишечной палочкой, Klebsiella pneumoniae, золотистым и эпидермальным стафилококками, возможно также М. hominis, а при антенатальном инфицировании - L. monocytogenes, Treponema pallidum. Нередки ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса. Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний новорожденных, ассоциированных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены псевдомонадами (синегнойная палочка), ацинетобактером, S.marcescence (более 50% случаев эпидермальным и золотистым стафилококками, в том числе метициллин-резистентными штаммами (до 35-40% случаев), нередко в ассоциации с грибами рода Candida. Внебольничные пневмонии в позднем неонатальном периоде, как и в первые три месяца жизни, чаще всего обусловлены Chlamidia trachomatis, инфицирование которыми происходит интранатально, а манифестация - чаще в возрасте 1,5-2 месяца. Типичные пневмонии вызываются чаще золотистым стафилококком и энтеробактериями, пневмококки встречаются не более чем в 10% случаев. Значительна роль вирусов (респираторно-синцитиальный, грипп, парагрипп,
аденовирусы), которые сами могут обусловливать изменения легких, но чаще они сочетаются с бактериальной инфекцией. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii.

Внебольничные пневмонии чаще всего вызываются бактериями микрофлоры верхних дыхательных путей, обладающими повышенной вирулентностью и способными вызывать воспаление при нарушении защитных механизмов (табл.2).

Дети в возрасте от 1 до 6 мес. жизни. В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.), E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки и Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamydia trachomatis. Инфицирование C.trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции - конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6-8 нед. жизни.

В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы. Дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Как и у детей в первые 6 мес. жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и B и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 мес. преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии.

Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже - пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

Дети в возрасте от 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S.pneumoniae (35-40%). Крайне редко пневмонию вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более). В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента (табл.3). Среди возбудителей чаще других встречаются E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже - S.aureus. Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима.

При инфицировании аутомикрофлорой характер возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась накануне. Нозокомиальные пневмонии отличаются от внебольничных спектром возбудителей,

множественной резистентностью возбудителей к антибиотикам, тяжестью и частотой осложнений, высокой летальностью.

Вентиляционные пневмонии (ВАП). Ранние ВАП - это пневмонии, развившиеся у пациента в первые 4 сут. нахождения на ИВЛ. Они обычно обусловлены аутомикрофлорой - S.pneumoniae, H.influenzae . Поздние ВАП отмечаются после 4 суток ИВЛ, когда происходит смена этих возбудителей на сине-гнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии и значительно реже встречаются золотистый стафилококк, грибы . Этиология пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями. Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Мycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеро- и аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы играют меньшую роль.

При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии - цитомегаловирусом, адено- и герпес-вирусами, часто в сочетании с P.carinii и грибами, в более поздней стадии - пневмококками и H.influenzae.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

Лечение острой пневмонии должно быть комплексным. При назначении лечения необходимо соблюдать правильную организацию санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режима.

Питание ребенка должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, витаминизированным и сбалансированным по белкам, жирам и углеводам. Особо следует следить за водным режимом. Количество жидкости необходимо назначать с учетом возрастающих потерь. Для восполнения потерь минеральных солей внутрь следует назначать гипертонические солевые смеси.

Лечение больных острой пневмонией можно проводить как в домашних условиях, так и в стационаре. Однако необходимо четко определить степень тяжести заболевания и риск возникновения различных осложнений.

Критерии для госпитализации больных. Больных пневмонией можно лечить дома при неосложненном течении заболевания, отсутствии токсикоза, дыхательных расстройств, нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и других систем организма. Обязательным условием является наличие благоприятных жилищно-бытовых условий и достаточно высокая культура родителей.
Обязательной госпитализации подлежат больные острой пневмонией:

  • в возрасте до 3 лет;
  • с осложненным течением заболевания;
  • с наличием дыхательной недостаточности II-III степени и нестабильной гемодинамикой;
  • с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, иммунодефицит и т.д.);
  • с наличием сопутствующих хронических заболеваний;
  • с неблагоприятными социально-бытовыми условиями;
  • при неэффективности терапии на дому в течение 24-36 ч.
 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]