Ваш регион

Москва

&nbps;

Деффект межжелудочковой перегородки и синдром Эйзенменгера

ЯРОСЛАВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования

Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное

ЯРОСЛАВЛЬ
2007

Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра  акушерства  и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).

Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).

Методическое пособие  рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

ДМЖП у взрослых встречается редко: малые дефекты закрываются самостоятельно: в 90% случаев, другие оперируются в детском возрасте и не представляют проблемы при беременности. Дефект может находиться в мышечной части перегородки (болезнь Роджера) или в ее мембранозной части (75%), и клинически проявляется громким пансистолическим сердечным шумом, слышимым по левому краю грудины, и сопровождаемым грубым дрожанием.    

  • Заболеваемость беременной зависит от размера дефекта и наличия легочной гипертензии, которая возможна и у некоторых пациентов с оперированным пороком.
  • При размерах дефекта менее 1,25 см2 легочная гипертезия и сердечная недостаточность не развиваются, но если размер дефекта превышает площадь отверстия аортального клапана их развитие неизбежно.
  • Пациенты с нормальной сократительной функцией миокарда и функциональным классом I и II имеют хороший исход беременности.
  • У пациентов с некоррегированным ДМЖП, осложненным застойной сердечной недостаточностью, имеется риск парадоксальной эмболии.
  • Для новорожденных риск врожденных пороков сердца составляет 6-10%.

При планировании беременности необходимо оценить у пациента наличие легочной гипертензии, так как при ее наличии беременность противопоказана. В ее отсутствие необходимо оперативно устранить имеющийся порок, если этого не сделано ранее.

При беременности при наличии порока или сомнении в его полной коррекции показано повторное исследование методом ЭхоКГ. Данные рентгенограммы и ЭКГ часто не отличаются от нормы, но при дефекте в мембранозной части перегородки, когда лево-правый шунт больше, на рентгенограмме отмечается усиление  легочного рисунка и затемнение легочных полей, а на ЭКГ – гипертрофия миокарда обоих желудочков.

В родах необходимо избегать артериальной гипотензии (право-левый шунт).

При некоррегированном пороке (риск эндокардита), наличии инфекционных осложнений или травматичных родах показана профилактика бактериального эндокардита (Приложение 4,5).

После родов необходимо контролировать объем поступающей жидкости ввиду возможного увеличения внутрисосудистого объема и застойной сердечной недостаточности. Для снижения риска тромбоза глубоких вен и парадоксальной эмболизации рекомендуется раннее вставание.


Синдром Эйзенменгера

Синдром определяется как легочная гипертензия, развившаяся вследствие шунта слева направо при пороках сердца ДМПП, ДМЖП, незаращении боталлова протока, с последующей сменой шунта справа налево и цианозом. Легочная гипертензия определяется  величиной среднего давления в легочной артерии в покое более 25 мм рт. ст. После завершения формирования синдрома легочная гипертензия становится необратимой, а порок сердца, явившийся ее причиной, неоперабельным.

Клиника

  • Выслушивается громкий шум закрытия клапана легочной артерии.
  • На рентгенограмме отмечается выбухание границы правого желудочка и увеличение тени легочной артерии.
  • В крови появляется эритроцитоз и растет ее вязкость, гематокрит.
  • Нарушается микроциркуляция, пальцы рук и ног приобретают вид «барабанных палочек».
  • Для уточнения диагноза используется ЭхоКГ, а для выявления степени легочной гипертензии, которая определяет осложнения беременности и ее исход, может потребоваться катетеризация легочной артерии.

Прогноз

  • Прогноз зависит не от функционального состояния больных, а от степени выраженности легочной гипертензии.
  • Рост объема внутрисосудистой жидкости и падение системного сосудистого сопротивления могут вести к правожелудочковой сердечной недостаточности с падением сердечного выброса и внезапной смерти.
  • При сохранении беременности после I триместра материнская смертность достигает 40%, но при отсутствии беременности 75% пациентов проживут не менее 15 лет.
  • Изменение водного баланса при кесаревом сечении увеличивает риск материнской смертности, которая достигает 70%.
  • Частым осложнением беременности является задержка роста плода, а частота преждевременных родов может достигать 85%.
  • Выживаемость новорожденных достигает 90%, но при выраженном цианозе матери – не более 50%.

Ведение беременности

  • Ввиду высокого риска материнской смертности беременность противопоказана.
  • Даже прерывание беременности в I триместре сопровождается материнской смертностью 5-10%.
  • Если беременность не была прервана в ранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганца.
  • Эпидуральная анестезия противопоказана, учитывая высокую чувствительность пациента к падению периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата.
    При беременности высок риск тромбо-эмболических осложнений, который не снижается при применении антикоагулянтов, возможны аритмии.
  • Рекомендуется надежная контрацепция, лучшим методом которой является стерилизация.
  • Лечебные мероприятия соответствуют таковым при первичной легочной гипертензии:
    • Постельный режим и кислород при приступах одышки.
    • Применение антикоагулянтов со II триместра и до двух суток после родов: во II и III триместрах - применение антикоагулянтов внутрь, а за 3-4 недели до предполагаемого срока родов - лечение гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина (кровоизлияния) не сказалось на ребенке.
    • Возможно применение гепарина  на протяжении  всей беременности без пероральных антикоагулянотов. Профилактическая доза для предотвращения тромбоза 5000 ЕД гепарина 2-3 раза в день. Снизить риск кровотечения во время родов позволяет внутривенное капельное введение гепарина с интервалами 6-8 часов (см. «Беременные с искусственными клапанами сердца»).
    • Перед родами необходима терапия гликозидами для «поддержки» сердечно-сосудистой системы, в родах внутривенное введение эпопростенола со скоростью 0,002 мкг/кг/мин.
    • Роды через естественные родовые пути с применением акушерских щипцов.
    • Мониторное наблюдение с использованием катетера Сван-Ганца или путем частого определения газов крови в родах и в раннем послеродовом периоде.
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]