Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Методические рекомендации

7.1.6. Диагностика и лечение аллергического бронхопульмонального аспиргиллеза

Aspergillus fumigatus высевается из бронхиального секрета больных МВ довольно часто. Наиболее клинически значимой формой грибковой инфекции при МВ является аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБПА). Частота его у больных МВ колеблется от 0,6 до 11%. Диагноз ставится на основании совокупности симптомов (критериев диагностики АБПА).

Критерии диагностики АБПА

  1. Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.
  2. Новые рентгенологические изменения в легких (инфильтраты, ателектазы, сливающиеся, гомогенные затемнения или параллельные линейные тени).
  3. Повышенный уровень IgE общих свыше 500 IU/L или 4-х кратное повышение их уровня.
  4. Повышенный уровень IgE специфических к Asperg. Fumigatus или позитивный кожный тест с аллергеном Asperg. Fumigatus.
  5. Повышенный уровень IgG к Asperg. Fumigatus.
  6. Эозинофилия в крови свыше 500/мм 3 и мокроте.
  7. Высев аспергилл из мокроты или идентификация их при микроскопии мазка.

Для постановки диагноза АБПА необходимо наличие одновременно 4-х и более указанных критериев, причем 1-5 являются наиболее диагностически важными.

При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения АБПА у больных МВ формируются проксимальные бронхоэктазы, отмечается быстрое прогрессирование бронхолегочного процесса с нарастанием вентиляционных расстройств. Препаратами выбора при лечении АБПА являются кортикостероиды. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика, падение уровня IgE общих на фоне приема кортикостероидов указывает на правильность диагностики АБПА и адекватную терапию.

Рекомендуемая схема лечения АБПА

  • Преднизолон 0,5-1 мг/кг в сутки в течение 2-3 недель. При регрессе клинических симптомов (купировании астматического синдрома, уменьшении респираторных жалоб, улучшении показателей функции внешнего дыхания, положительной динамике на рентгенограмме органов грудной клетки) преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки назначается через день в течение последующих 2-3 месяца.
  • Ликвидация клинических симптомов АБПА, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня IgE общих более чем на 35% в течение 2-х месяцев с их стабилизацией в период отмены кортикостероидов свидетельствуют о ремиссии АБПА.
  • При сохранении клинических симптомов АБПА, высокого уровня IgE общих можно предположить недостаточную эффективность кортикостероидов. При этом необходимо убедиться в правильности диагностики АБПА. Отсутствие или слабовыраженные симптомы синдрома Кушинга при дозе преднизолона 1 мг/кг и более в сутки свидетельствуют о плохом всасывании препарата в кишечнике. Если диагноз АБПА очевиден, показано назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 недель, даже в случае отсутствия ремиссии при приеме преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки.
  • При достаточном падении уровня IgE общих доза преднизолона уменьшается на 5-10 мг в неделю до его полной отмены в течение последующих 8-12 недель.
  • Отмена преднизолона должна проводиться под ежемесячным в течение года, контролем уровня IgE общих. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки необходима через 1-2 месяца (для подтверждения разрешения рентгенологических изменений, характерных для АБПА) и повторно через 4-6 месяцев (для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня IgE общих является признаком рецидива АБПА и является показанием для увеличения дозы преднизолона.
  • Эффективность применения противогрибковых препаратов, таких как итраконазол изучена недостаточно, но его использование наряду с преднизолоном может быть эффективным при частых рецидивах АБПА. В ряде клиник итраконазол в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки длительностью до 4-х месяцев применяется вместе с кортикостероидами. В большинстве случаев препарат хорошо переносится. Итраконазол взаимодействует с другими лекарственными препаратами, применяемыми при МВ, (повышает системный уровень цизаприда и антигистаминных препаратов, что может привести к развитию желудочковой аритмии, антациды, Н-2 антагонисты уменьшают его всасывание).
  • Ингаляции амфотерицина (20 мг амфотерицина для инъекций разводится в 20 мл воды для инъекций, но не физиологического р-ра, по 4 мл водного раствора амфотерицина ингалируют 2-4 раза в день) могут применяться с целью прямого воздействия на причинно-значимый аллерген при рецидивирующем течении АБПА.
  • Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом Asperg. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.

7.2. Терапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие - одна из основных задач лечения больных МВ. При нормализации нутритивного статуса значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, повышается аппетит.

У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке. При простом копрологическом исследовании выявляется выраженная стеаторея.

Нарушения нутритивного статуса вторичны по отношению к

  • нарушениям переваривания и всасывания жиров и белков вследствие недостаточности поджелудочной железы;
  • низкому потреблению пищи больными с плохим самочувствием;
  • повышенной потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания;
  • хронической респираторной инфекции.

Синдром мальабсорбции у больных МВ успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон, Креон 25000 - фирма Solvay Pharma; Панцитрат10000 - фирма Knoll), являются эффективными современными средствами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

При проведении совместной работы с Университетом г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Solvay Pharma (Германия) за два года состояние московских детей, больных МВ (43 человека), начавших получать препарат Креон в необходимой дозировке, значительно улучшилось. По тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, они перестали достоверно отличаться от английских детей уже через год (табл.13).

Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме,нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).

Таблица 13. Динамика клинических показателей у детей с МВ в начале исследования (0) и через 12 месяцев лечения Креоном, обследованных в г. Москве (Россия) и г. Саутгемптоне (Великобритания)

Показатели Группы
Москва Саутгемптон
0 12 месяцев 0 12 месяцев
Массо-ростовое соотношение (%) 85,7±3,3*** 90,1±3,3** 96,2±2,6 96,8±3,3
Шкала Криспина-Нормана (баллы) 10,0±1,9 11,0±2,1 7,58±1,6 10,1±3,3
Шкала Швахмана Тауссига (баллы) 79,2±4,1*** 82,6±4,2 90,4±2,5 87,6±2,2
** - p<0,01; *** - p<0,001

При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, изложенными в табл.14.

Таблица 14. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ

Дети грудного возраста: около 4 000 ЕД на 100-150 мл молока Дети старше 1 года: 2000-6000 ЕД /кг/сутки
500-1000 ЕД /кг/на основной прием пищи
250-500 ЕД /кг/ на дополнительный прием пищи
Дозы выше 3.000 ЕД /кг/в еду говорят о необходимости дополнительного обследования желудочно-кишечного тракта у больного МВ*
Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки
* Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (лосек)

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 3:1.

Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель.

Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки и фиброзной колонопатии.

7.3. Диетотерапия

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Специализированные лечебные продукты (табл.15) в ряде случаев, являются незаменимыми, особенно для искусственно вскармливаемых детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены.

Таблица 15. Лечебные смеси и специальные продукты питания, применяемые у больных МВ различного возраста*

Группа Название продукта, фирма изготовитель Применение
На основе цельных белков молока "Portagen" (Bristol-Myers Squibb, США)
"Humana Heilnahrung mit MCT" (Byk Gulden,Германия) и др.
Замена грудного молока детям грудного возраста и как дополнительное питание для более старших больных МВ
На основе гидролизатов белка " Nutrilon Pepti MCT " (Nutricia, Голландия)
"Pregestimil" (Bristol-Myers Squibb, США)
"Alfare" (Nestle,Швейцария) и др.
Замена грудного молока и как дополнительное питание для более старших больных МВ, для зондового питания
Полимеры глюкозы(порошки) Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания)
Polycal (Nutricia, Голландия)
Добавляются для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста
Полимеры глюкозы и жиров (порошки) Duocal (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста
Жировые эмульсии Liquigen (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража в жидкую пищу,лучше в молочную (не для детей грудного возраста)
Масла, содержащие среднецепочечные триглицериды MCT oil (Bristol-Myers Squibb, США) и др. Обычно используется для приготовления пищи и при невозможности компенсировать стеаторею
Молочные коктейли Scandishake (Nutricia,Голландия)
Nutridrink (Nutricia,Голландия)
Ensure Plus(Abbott Laboratories,Великобритания)
Entera (Fresenius,Германия) и др.
Дополнительное высококалорийное питание (не для детей грудного возраста), принимается после приема основной пищи. При применении молочных коктейлей необходим дополнительный прием панкреатических ферментов
Насыщенные фруктовые соки Fortijuice (Nutricia, Голландия)
Enlive (Abbott Laboratories Великобритания) и др.
Напитки из глюкозы Liquid Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания)
Calsip (Fresenius, Германия) и др.
*Таблица составлена согласно европейским рекомендациям. Не все препараты,представленные в таблице, имеются в продаже в России

Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока: "Portagen", "Humana Heilnahrung mit MCT" и т.д., а также многих смесей на основе гидролизатов белка: "Pepti-Junior" или модифицированная его формула "Nutrilon Pepti MCT", "Pregestimil", "Alfare" и т.д., выпускаются как монокомпонент т.н. элементных диет, входят в состав лечебных маргаринов. Смеси на основе гидролизатов белка могут быть незаменимы у детей с МВ после оперативного лечения мекониального илеуса.

Дополнительное питание. Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотношением (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и росту) < 90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к квадрату роста) < 18,5 кг/м 2 .

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или МРС упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Витамины: жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) должны добавляться к пище ежедневно. У больных МВ, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Недостаток витамина Е проявляется гемолитической анемией у новорожденных и неврологической симптоматикой у детей старшего возраста. Следует учитывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выявляться никаких клинических симптомов авитаминоза. Витамин К необходимо добавлять больным с заболеваниями печени и при длительном приеме антибиотиков. Суточная доза жирорастворимых витаминов для больных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз (табл.16).

Таблица 16. Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных МВ

Витамин Возраст Суточная доза
Витамин А любой 5-10 тыс. ЕД
Витамин Д любой 400-800 ЕД
Витамин Е 0-6 мес.
6-12 мес.
1-4 года
4-10 лет
10 лет
25 мг
50 мг
100 мг
100-200 мг
200-400 мг
Витамин К* 0-1 год
Более 1 года
2-5 мг
5-10 мг
* - витамин К назначается больным, находящимся на антибиотикотерапии и при поражении печени

Желательно назначать водорастворимые формы, а при отсутствии такой возможности пациенты должны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.

7.4. Лечение осложнений муковисцидоза

7.4.1. Терапия мекониального илеуса

Больным с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки толстой кишки, показаны контрастные клизмы с высоко осмолярным раствором, таким как миглумина диатризоат "Гастрографин". Следует назначать несколько контрастных клизм. При этом важно, чтобы раствор достигал подвздошной кишки и стимулировал выделение жидкости в просвет толстой кишки, а, следовательно, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внутривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы относятся к сравнительно опасным процедурам, поэтому они должны выполняться опытным клиницистом и радиологом в условиях клинического центра, имеющего возможность, в случае необходимости, произвести экстренное хирургическое вмешательство. Возможно использование вместо гастрографина 20% р-р N-ацетилцистеина

Большинству новорожденных с мекониальным илеусом проводится хирургическое лечение. Типичным признаком мекониального илеуса является расширенная подвздошная кишка, заполненная клейким темным меконием. Дистальнее уровня обструкции выявляется уменьшение и сжатие петель кишки (микроколон), в которых могут находиться одиночные мелкие твердые феколиты. Хирургическое вмешательство заключается в прочищении проксимальных и дистальных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и проксимальному отделам кишечника, поэтому операция завершается наложением двойной энтеростомы по Микуличу или энтеро-энтеростомы по Бишоп-Купу (Bishop-Koop). Энтеростомы обычно закрывают через несколько недель, по мере обеспечения устойчивого пассажа каловых масс. Терапия часто развивающихся в послеоперационном периоде нарушений питания и респираторных осложнений должна проводиться при совместном участии хирурга и педиатра, специализирующегося по МВ. Если раньше мекониальный илеус почти во всех случаях приводил к смерти ребенка, в настоящее время частота летальных исходов не превышает 5%. Тем не менее опыт показывает, что у детей с мекониальным илеусом обычно бывает тяжелое течение МВ.

7.4.2. Терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО)

Название "эквивалент мекониального илеуса" был введен Доктором Jensen в 1961 году, однако в последние годы принято применять термин синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Симптомы СДИО: боль в животе, пальпируемая увеличенная слепая кишка, частичная или полная кишечная обструкция крайне вязким содержимым илеоцекального отдела кишечника. СДИО встречается у 2% детей младше 5 лет, у 27% больных в возрасте старше 30 лет, 7-15% больных всех возрастов.

При нетяжелом состоянии хороший эффект могут оказать лактулоза (Дюфалак - фирма Solvay Pharma, Германия) и/или N-ацетилцистеин, назначаемые через рот 2-3 раза в день (табл. 17).

Тяжелая обструкция сопровождается болевым синдромом, вздутием кишечника, рвотой, запором и уровнями жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В этих случаях показана госпитализация, тщательное наблюдение за электролитным и водным балансом, высокоосмолярные клизмы и большие объемы электролитных растворов, обычно применяющихся для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией. Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции.

Таблица 17. Лечение СДИО у больных МВ

Нетяжелое состояние
Лактулоза(Дюфалак) до 1 года - 2,5 мл
1-5 лет - 5 мл
6-12 лет - 10 мл
2 раза в день
N-ацетилцистеин 200-600 мг 3 раза в день
Тяжелое состояние
Лечение только в условиях стационара под хирургическим наблюдением
I. Высокоосмолярные растворы
1. Гастрографин 100 мл в клизме 3 раза в день
2. N-ацетилцистеин 20-50 мл 20% раствора + 50 мл 0,9% Sol. NaCl в клизме 2 раза в день
II. Регидратационная терапия

В последующем необходима коррекция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента.

При необходимости можно использовать оральные слабительные.

У больных МВ может развиваться инвагинация и другие сопутствующие заболевания, такие как аппендицит или болезнь Крона. Эти состояния могут значительно затруднять дифференциальную диагностику СДИО.

7.4.3. Терапия поражения печени

В настоящее время нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. В последнее десятилетие внимание ученых привлекает урсодеоксихолевая кислота (УДХК), которая с успехом используется для лечения холестерин-позитивных желчных камней.

Урсодеоксихолевая кислота (Урсосан - фирма ПРО. МЕД. ЦС Прага а.о., Чешская Республика и УРСОФАЛЬК - фирма Dr.Falk, Германия) в Российском центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и 50 % детей из г. Москвы получают УДХК в дозе 15-30 мг/кг/сут. постоянно в комплексе базисной терапии МВ (длительность терапии у некоторых детей превышает 5 лет). Нами доказана клиническая эффективность и безопасность длительного применения препарата УРСОСАН у больных МВ в высоких дозах, подтверждено холеретическое и мембраностабилизирующее с выраженным антиоксидантным эффектом действие УДХК.

Мы не зарегистрировали ни одного случая непереносимости препарата. В настоящее время определена необходимость назначения УДХК в дозе не менее 15-30 мг/кг/сут. больным МВ при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени.

При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени во время эндоскопических или радиологических исследований часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Они могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни пациента, однако кровотечение из них является опасным для жизни осложнением. Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода целесообразны такие методы лечения как эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен пищевода, трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей трансплантацией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной трансплантации печени от живых доноров.

Операции портосистемного шунтирования, несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеальных кровотечений, не показаны из-за высокого риска развития печеночной недостаточности.

Возможные подходы к терапии поражения печени при МВ, представлены в табл.18.

Таблица 18. Терапевтические подходы к лечению поражения печени при МВ

Нарушение Пути решения Попытки коррекции
Нарушение структуры гена МВТР
Изменение структуры белка МВТР
Введение здорового гена Генная терапия печени*
Повышенная вязкость желчи Снижение вязкости Холеретики
Урсодеоксихолевая кислота
Задержка гепатотоксичных желчных кислот Замена их на нетоксичные желчные кислоты Урсодеоксихолевая кислота
Продукция свободных радикалов
Перекисное окисление липидов
Повысить антиоксидазную активность b-каротин
Витамин Е
Урсодеоксихолевая кислота?
Выраженный стеатоз 1.Коррекция панкреатической недостаточности
2.Улучшить нутритивный статус
1. Панкреатические ферменты
2. Диета с повышенным калоражем
Мультилобулярный билиарный цирроз Предотвратить осложнения синдрома портальной гипертензии Урсодеоксихолевая кислота?
Палиативные операции разобщения, шунтирующие операции.
Склерозирование вен (лигирование)
Печеночная недостаточность Заменить печень Пересадка печени
*В настоящее время ведутся научно-исследовательские работы по генной терапии, направленной на коррекцию нарушений гепатобилиарной системы

7.4.4. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР)

ГЭР встречается, по данным разных авторов, у 30-76% больных МВ. Этиология развития ГЭР при МВ мультифакториальна. Его развитие связано с задержкой эвакуации из желудка, повышенной продукцией соляной кислоты, нарушением перистальтики желудка. У многих больных с поражением легких ГЭР поддерживается и усиливается при кашле. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких. Назначение некоторых препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные приемы кинезитерапии, также могут поддерживать ГЭР. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод у больных МВ развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. Суточное мониторирование рН в пищеводе и эзофагогастродуоденоскопия позволяет вовремя выявить ГЭР и назначить соответствующее лечение.

Лечение ГЭР включает соблюдение ряда рекомендаций по изменению стиля жизни и медикаментозную терапию. Рекомендуется: дробное (5-6 раз в день) питание, не принимать пищу перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час, избегать тесной одежды, тугих поясов, спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, по возможности, ограничить прием лекарственных препаратов, снижающих моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол), повреждающих слизистую пищевода (аспирин и др. НПВС). В тяжелых случаях противопоказан постуральный дренаж.

Медикаментозная терапия, включающая прокинетики и ингибиторы секреции желудочного сока: цизаприд, Н2 - блокаторы или ингибиторы протонной помпы, назначается на 6-8 нед. (табл. 19).

Таблица 19. Терапия гастроэзофагеального рефлюкса

I. Антациды
Группа Название Способ применения
Магний и алюминий содержащие препараты 1. Гавискон
2. Маалокс
3. Сукрат-гель
1-2 пакетика (таблетки) 4 раза в день
Н 2 - гистаминоблокаторы 1. Ранитидин (Зантак)
2. Фамотидин (Квамател)
5-6 до 10 мг/кг в сутки,2 раза в день
10-20-40 мг в сутки,2 раза в день
Ингибиторы протонной помпы* Омепразол (Лосек) 1 мг/кг в сутки, однократно (до 20 мг в сутки)
II. Прокинетики
Метоклопрамид 1. Церукал
2. Реглан
5-10 мг 3 раза в день
Домперидон 1. Мотилиум 0,25 мг/кг в сутки (до 5-10 мг) 3-4 раза в день
Цизаприд** Перистил, Координакс от 0,2 мг/кг в сутки до 10 мг 3-4 раза в день
* Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол или пантопразол, являются лучшими для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении пока не существует.
** Цизаприд должен назначаться с осторожностью, особенно взрослым больным, у которых имеется увеличение QT интервала по данным ЭКГ. Следует следить, чтобы цизаприд не назначался пациентам, получающим эритромицин или итраконазол, которые довольно широко применяются у больных МВ

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену при ГЭР у больных МВ оказывается чаще всего неэффективной. Возможно, это связано с хроническим кашлем, который считается основной причиной неудач при проведении антирефлюксных операций у пациентов с ГЭР без МВ.

7.4.5. Терапия поздних и редких осложнений МВ

Назальные полипы: Типичное осложнение при МВ, часто протекающее бессимптомно. При назальной обструкции показаны назальные ингаляции стероидов. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев не показано из-за частых рецидивов.

Пневмоторакс: Эмфизематозное вздутие легких может сопровождаться пневмотораксом, значительно утяжеляющим проявления легочной недостаточности. Как и при других формах пневмоторакса показана аспирация воздуха из плевральной полости и межреберное дренирование. При рецидивах пневмоторакса можно вводить склерозирующие вещества в плевральную полость, однако, применение этого метода полностью исключает возможность легочной трансплантации в будущем.

Кровохарканье: Небольшое (не более 25-30 мл в сутки) кровотечение, которое часто наблюдается при бронхоэктазиях, хотя и пугает пациентов, не приводит к серьезным осложнениям. Экстренная медицинская помощь требуется при эпизодических обильных (250 мл и более крови) кровотечениях в результате разрывов варикозно расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов. Затруднения с локализацией источника кровотечения могут возникать при невозможности проведения контрастной ангиографии. В специализированных центрах проводится эмболизация и окклюзия поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция с наложением лигатуры и, по необходимости, иссечением пораженного сегмента или доли.

Холелитиаз: частое осложнение у больных МВ, обычно протекающее бессимптомно. Рекомендуется назначение УДХК (Урсосан) в дозе 15-30 мг/кг в сутки. При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапароскопические методики, сопровождающиеся минимальными (в отличие от полостных операций) послеоперационными осложнениями со стороны бронхолегочной системы.

Сахарный диабет: относится к поздним осложнениям экстенсивного разрушения паренхимы поджелудочной железы при МВ. Сахарный диабет выявляется у 20% взрослых больных МВ. Развитие сахарного диабета может быть спровоцировано стероидной терапией или высококалорийным питанием. Клинические проявления типичны для диабета - жажда, полиурия, полидипсия, снижение веса, за исключением кетоза, который при МВ встречается редко. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в наблюдении эндокринолога и назначении инсулина.

Хроническое легочное сердце развивается на отдаленных этапах заболевания легких при МВ.

Нами выделены 3 стадии формирования легочного сердца:

  1. формирующееся;
  2. сформированное (компенсированное);
  3. декомпенсированное легочное сердце.

Терапия легочного сердца при МВ направлена на лечение и предупреждение бронхолегочных обострений, лечение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение недостаточности кровообращения (табл. 20).

Таблица 20. Схема лечения легочного сердца у больных муковисцидозом

* К назначению сердечных гликозидов, особенно к дигоксину, следует относиться с осторожностью. У больных МВ с хроническим декомпенсированным легочным сердцем на фоне хронической гипоксемии, гиперкапнии и ацидозе часто развивается аритмия и возникает повышенный риск дигиталисной непереносимости.
** Диуретики, назначаемые длительно в небольших дозах, дают хороший терапевтический эффект: Спиронолактон (2-4 мг/кг/сут.) при необходимости можно сочетать с фуросемидом

7.5. Новые технологии

Новые методы лечения МВ связаны с разработкой и внедрением новых технологий, таких как:

  • · Противовоспалительная терапия (примение средств, снижающих процессы воспаления и активность протеаз);
  • · Фармакологическое моделирование ионного транспорта;
  • · Восстановление функции белка МВТР;
  • · Генная терапия.

7.5.1. Противовоспалительная терапия

Современная концепция поражения легких при МВ свидетельствует о роли чрезмерного иммунного ответа организма в повреждении легочной ткани. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации синегнойной палочкой, которая на поверхности клеток дыхательных путей способна формировать микроколонии, образующие вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от действия защитных факторов макроорганизма и антибиотиков. В процессе своего размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы, которые повреждают клетки макроорганизма, стимулируют выработку медиаторов воспаления, повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию. В такой ситуации лечение антибиотиками приводит лишь к клиническому улучшению и снижению степени микробной обсемененности, но не способно подавить чрезмерный иммунный ответ организма больного.

Наряду с антибиотикотерапией у больных МВ целесообразно использование препаратов, способных корректировать чрезмерный иммунный ответ организма. В настоящее время имеется целый ряд лекарственных препаратов, применяемых в противовоспалительной терапии МВ.

Основными являются глюкокортикоиды местного и системного действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в последнее время и макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной терапии при МВ еще не сформировано.

Глюкокортикоиды. В настоящее время в нашем центре более 50 детей с МВ в возрасте от 2 лет до 18 лет получают альтернирующие курсы преднизолона (0,3-0,5 мг/кг/сутки через день). При длительном применении (ряд детей получает преднизолон более 12 лет) удалось стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические показатели больных. Однако пероральное применение глюкокортикоидов даже в низких дозах может приводить к побочным эффектам, поэтому понятен интерес к ингаляционному введению стероидов. При ингаляционном введении глюкокортикоидов не происходит изменения уровней кортизола и АКТГ, что свидетельствует об отсутствии его влияния на гипоталамо-гипофизарную систему. На фоне лечения ингаляционными стероидами выброс нейтрофилов в бронхоальвеолярную жидкость был меньше, снижался уровень маркеров воспаления (эластазы, интерлейкина-8).

В настоящее время мы продолжаем изучение эффективности и безопасности ряда ингаляционных кортикостероидов (БЕКОТИД фирмы GlaxoSmithKline;Пульмикорт-суспензия и ПУЛЬМИКОРТ-турбохалер фирмы AstraZeneka).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В основе механизма их действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОК) арахидоновой кислоты, которая в свою очередь катализирует синтез простагландинов и тромбоксана (изоформа ЦОК-1), а также медиаторов воспаления (изоформа ЦОК-2).

НПВП неселективого действия (ингибируют ЦОК-1 и ЦОК-2), такие как индометацин, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др., оказывают выраженный противовоспалительный эффект. Но их применение чревато развитием серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пептических язв, со стороны системы кроветворения возможны анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, со стороны почек - нефротический синдром, интерстициальный нефрит. Указанные побочные эффекты связаны с ингибированием изоформы ЦОК-1, участвующей в синтезе протективных тканевых простагландинов.

НПВП селективого действия, действующие избирательно на ЦОК-2, обладают противовоспалительным эффектом на уровне классических НПВП при отсутствии вышеназванных побочных эффектов.

Найз (нимесулид), фирма Dr.Reddy ’ s Laboratories (Индия) - противовоспалительное, жаропонижающее, анальгетическое средство, основным механизмом действия которого является селективное ингибирование индуцируемой воспалением циклооксигеназы (ЦОК-2), тормоз синтеза простагландинов и ряда провоспалительных ферментов и подавление образования свободных радикалов. Нимесулид обладает протективным действием по защите тканей от свободных радикалов и протеаз и ингибирует выработку провоспалительных цитокинов.

Мы изучали клиническую эффективность и безопасность применения препарата Найз в лечении хронического воспалительного процесса у детей с МВ.

Найз применялся в дозе 3 мг/кг/сутки в 2-3 приема у 16 детей с муковисцидозом в возрасте от 5 до 18 лет. Учитывая возможные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, в группу не включались дети с циррозом печени, активным гепатитом, язвенной болезнью, эрозивным гастритом, эзофагитом, подтвержденными данными ФЭГДС. Противовоспалительный эффект оценивался по изменению уровня маркеров воспаления в образцах мокроты и периферической крови. Для характеристики степени прогрессирования легочного процесса исследовались основные показатели ФВД (ФЖЕЛ и ОФВ1) за 1 год до начала применения Найз и в течение 6 месяцев его применения. Показатели ФВД в течение года, предшествовавшему началу применения Найз, значимо снизились у всех детей - р=0,028 (для ФЖЕЛ) и р=0,04 (для ОФВ1). Наиболее выраженное снижение показателей ФВД отмечено у детей с более тяжелым течением МВ. На фоне применения Найз отрицательной динамики показателей ФВД не отмечалось. Это показывает, что применение Найз позволило приостановить прогрессирование бронхолегочного процесса. В период исследования у всех больных отмечена тенденция к улучшению показателей массо-ростового соотношения (р=0,07). Результаты измерения уровня фактора некроза опухоли (ФНО) показывают, что нимесулид обладает противовоспалительной активностью. В то же время, у большинства больных отмечена тенденция к повышению активности нейтрофильной эластазы в мокроте. Повышение уровня эластазы можно рассматривать, как маркер гибели нейтрофилов в условиях депривации факторов их роста. Для более четкой трактовки полученных иммунологических изменений необходимо дальнейшее динамическое исследование.

Макролиды (в частности полусинтетические 14-членные (кларитромицин, рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А.) в современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуномодуляторы. Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действия связывают со способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку провоспалительных цитокинов, увеличивать эндогенную продукцию глюкокортикоидов, антиоксидантными свойствами.

Макролиды тормозят образование альгината биопленок, путем ингибирования гуанозин-D-манноза-дегидрогеназы - одного из ферментов, необходимого для синтеза альгината. Предполагают, что макролиды, наряду с препятствием адгезии Р.aeruginosa, подавляют образование биофильма синегнойной палочкой, облегчая фагоцитирование бактерий нейтрофилами и повышая чувствительность микроорганизмов к бактерицидному действию сыворотки.

В нашем исследовании группе детей, больных МВ, к индивидуально подобранной базисной терапии был добавлен азитромицин (сумамед®) в дозе 250 мг через два дня или кларитромицин в дозе 250 мг через день в течение 6 месяцев и более. Азитромицин и кларитромицин - полусинтетические производные эритромицина А. Азитромицин - первый представитель подкласса азалидов, разработан фармацевтической компанией "Pliva" (Хорватия), путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10 атомами углерода, превращая кольцо в 15-атомное. Кларитромицин - 6-о-метилэритромицин - отличается от эритромицина наличием метоксигруппы в позиции 6 лактонного кольца и является 14-членным макролидом. Оба препарата сходны по характеру сахаров (дезозаминоза и кладиноза), составляющих боковые цепи, которые определяют действие макролидов на синегнойную палочку.

В исследуемую группу вошли 25 детей в возрасте от 6 до 16 лет. Одним из главных критериев при отборе больных было наличие синегнойной палочки в мокроте. У 12 больных имела место хроническая колонизация P.aeruginosa muc., у остальных наблюдался нерегулярный высев P.aeruginosa в сочетании с другой грамотрицательной флорой (Psеudomonas species, Stenotrophamonas maltofilia, Alcaligenes xyl/xylosoxidans) или золотистым стафилококком (Staphyloccocus aureus).

Результаты оценивались ежеквартально по клинической картине с учетом количества и степени тяжести обострений хронического бронхолегочного процесса, числа эпизодов ОРВИ, курсов антибактериальной терапии, показателям функции внешнего дыхания (ФВД) - ФЖЕЛ и ОФВ1, маркерам воспаления в мокроте - активность нейтрофильной эластазы, интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерферон-g (ИФ-g), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a) и в крови - чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона, а также степени обсемененности мокроты P.aeruginosa, с определением чувствительности ее к антибиотикам (антибиотикограмма).

При анализе было выявлено, что в течение 6 месяцев до начала исследования у большинства пациентов отмечалось прогрессивное снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ - (-3,3±2% в целом по группе), а ОФВ1 - (-2,0±1,5%). За 6 месяцев исследования среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ1 достоверно улучшились (соответственно 7,0±2,1% и 7,1±2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженный у пациентов с ФВД < 70%. Положительная динамика выявлена при анализе факторов воспаления в мокроте и крови.

При сравнении средних показателей через три и шесть месяцев получено достоверное снижение уровня ФНО-a в мокроте (15,38 и 11,8 соответственно; р1,3=0,02). В группе больных с ФЖЕЛ<70% на фоне снижения уровня ФНО-a в мокроте произошло значимое повышение нейтрофильной эластазы, что, по-видимому, является результатом массовой гибели нейтрофилов вследствие депривации факторов роста, в частности снижения уровня провоспалительных цитокинов. Для выявления системного действия макролидов оценивали чувствительность лимфоцитов крови к действию глюкокортикоидов. Результаты выражали в виде величины Dh. Положительные значения Dh свидетельствуют о резистентности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов, т.е. о наличии в периферической крови большого количества активированных лимфоцитов. Так, в начале исследования величина Dh (среднее значение по группе в целом) была положительной (+0,11±0,17). Через шесть месяцев ее значения переместились в область отрицательных величин (-0,20±0,2; р=0,04), т.е. в периферической крови стали преобладать покоящиеся лимфоциты, чей пролиферативный ответ на стимуляцию ФГА может быть легко заблокирован глюкокортикоидами. В первые три месяца эффект был более выраженный в группе больных с ФЖЕЛ<70%, среднее значение величины Dh изменилось от 0,44±0,2 до -0,35±0,3. Значительное повышение чувствительности клеток указывает на позитивные изменения в очаге воспаления в легких.

Длительный прием малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у больных МВ. Анализ маркеров воспаления (снижение уровня ФНО-a в мокроте, повышение чувствительности лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона) свидетельствует об их противовоспалительном действии. Полученные результаты позволяют рекомендовать длительное применение малы доз макролидов больным МВ, особенно с хронической колонизацией синегнойной палочкой и низкими показателями функции внешнего дыхания.

Ингибиторы протеаз. В норме эпителиальная поверхность защищена от действия протеаз, антипротеазами. Главным ингибитором нейтрофильной эластазы является a1-антитрипсин (a1-антипротеаза). Этот белок острой фазы продуцируется гепатоцитами. В легких он покрывает бронхиолы и альвеолы и обеспечивает более 90% антинейтрофильной эластазной защиты. Хотя продукция a1-антипротеазы у больных МВ сохранена, ее активность недостаточна из-за чрезмерного содержания нейтрофильной эластазы в мокроте больных МВ.

Рекомбинантный a1-антитрипсин в аэрозоле может нейтрализовать чрезмерный выброс эластазы нейтрофилов (содержание a1-антитрипсина в бронхоальвеолярной жидкости при этом увеличивается в 2-3 раза). При этом повышается антинейтрофильная эластазная емкость и облегчается микробицидная активность нейтрофилов.

Секреторный лейкоцитарный ингибитор протеаз (SLPI) - антипротеаза, которую можно производить по технологии рекомбинантной ДНК, секретируется респираторным эпителием бронхов и бронхиол, однако в роли антипротеазного агента выступает в основном в верхних дыхательных путях, трахее, крупных бронхах. Работы с SLPI показали, что он повышает уровень глутатиона в бронхоальвеолярной жидкости, что увеличивает антиоксидантную способность легких. Это очень важно для больных МВ, так как защищает a1-антипротеазу легких от инактивации свободными радикалами.

Пентоксифиллин - коронарный вазодилататор, может быть полезен при МВ, так как отмечено его воздействие на нейтрофилы, путем блокирования TNFa - фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина 1-b (ИЛ-1b) (макрофагальные цитокины, являются хемоаттрактантами нейтрофилов и индукторами ИЛ-8).

7.5.2. Фармакологическое моделирование ионного транспорта

Функциональный дефект, связанный с патологией гена МВТР, сочетает дефект цАМФ-зависимой секреции хлора и избыточного всасывания натрия, что способствует пассивному поглощению воды из просвета дыхательных путей. Нормализация нарушенного ионного транспорта возможна с помощью двух фармакологических подходов - подавления всасывания натрия и активации альтернативных хлорных каналов.

Амилорид - антагонист натриевых каналов, ингибирует патологическое обратное всасывание натрия при нанесении его на апикальную мембрану клеток дыхательных путей больных МВ. Для доставки амилорида в легкие его назначают в ингаляциях. Для поддержания эффективной концентрации на апикальной поверхности клеток амилорид следует применять не менее 4 раз в сутки. Амилорид, повышая водный компонент бронхиального секрета, улучшает мукоциллиарный транспорт и тормозит процесс ухудшения функции легких.

Уридинтрифосфат (УТФ) и аденозинтрифосфат (АТФ) - активаторы альтернативных каналов хлора, которые действуют независимо от циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Трифосфатнуклеотиды стимулируют секрецию хлора путем активации пуринергического рецептора Р 2. УТФ и АТФ должны воздействовать на апикальную поверхность эпителия дыхательных путей, следовательно, применяться в аэрозоле. Их эффект усиливается при комбинированном использовании с амилоридом. Поскольку АТФ распадается до аденозина, мощного бронхоконстриктора, лучшим компонентом для таких комбинаций является УТФ.

7.5.3. Восстановление функции белка МВТР

Известно, что при мутации DF508 блокируется продвижение белка МВТР к клеточной мембране. Так как белок не может двигаться к аппарату Гольджи для процесса гликозилирования, большая часть его остается в эндоплазматическом ретикулуме и неизбежно разрушается протеазами. Следовательно, если стимулировать транспорт белка к апикальной мембране, то повысится проводимость хлорного канала. Было показано, что фенилбутират стимулирует цАМФ-зависимый хлоридный поток в верхних дыхательных путях у больных МВ с мутацией DF508, при этом продукция и созревание белка МВТР приближается к норме, он достигает клеточной поверхности, где часть его активно работает.

К другим агентам, стимулирующим нарушенную мутацией DF508 секрецию ионов хлора, относятся милринон, циклопентилксантин и генестин. Милринон - фосфодиэстеразный ингибитор III класса, повышает уровень цАМФ. Он активирует МВТР в эпителии носа у экспериментальной мыши с DF508 мутацией больше, чем у мыши с нормальным МВТР. Циклопентилксантин - активирует DF508 мутантный белок, возможно, путем прямого действия на его молекулу. Генестин - ингибитор тирозинкиназы, способен активировать хлорную секрецию путем связывания со вторым нуклеотидсвязывающим доменом МВТР-белка и таким образом держать хлорный канал открытым у больных с DF508 мутацией.

7.5.4. Генная терапия

Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний при котором начались разработки по генной терапии.

Комплиментарная ДНК уже клонирована. Доказано, что ее внедрение в культуру пораженных клеток устраняет дефект хлорных каналов. Наиболее вероятной тканью-мишенью является респираторный эпителий.

Разрабатывается несколько систем переноса генов - эффективных векторов - рекомбинантный аденовирусный вектор, аденоассоциированные вирусные векторы (парвовирусы), катионный липидный комплекс (липосомы). К проблемам связанным с генотерапией относятся слишком низкий уровень переноса конструкции в эпителиальные клетки, низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер,развитие иммунного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами, развитие как местных так и системных воспалительных реакций.

8. Государственная помощь больным муковисцидозом. Социальные льготы*. Опыт организации лечения и реабилитации больных муковисцидозом г. Москвы

* - Перечень приказов о льготах семьям, имеющим ребенка-инвалида приведен в информационном бюллетене (Муковисцидоз, Москва 2000). В настоящем издании мы более подробно опишем опыт организации лечения и реабилитации больных муковисцидозом г. Москвы

Своевременная и адекватная медико-социальная помощь больным МВ обеспечивает лучшее качество жизни, как самим больным, так и семьи в целом. В РФ принято более 100 нормативно-правовых актов, направленных на защиту прав детей. Конституция РФ провозглашает гарантии прав и свобод человека согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Материнство и детство, семья, в соответствии с Конституцией РФ, находятся под защитой государства, что означает создание социально-экономических, правовых предпосылок нормального развития, воспитания и образования детей. В соответствии со статьей 20 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан гарантируется бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях. Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью пересматривается ежегодно и утверждается соответствующим Постановлением Правительства РФ. Но в сегодняшних новых экономических условиях понятие "бесплатная" медицинская помощь подразумевает источники финансирования охраны здоровья всех уровней: средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование, средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ (в том числе личные средства граждан).

Муковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных.

Несмотря на то, что МВ является наследственным заболеванием, в соответствии с МКБ - Х заболевание "Муковисцидоз" относится к IV классу болезней "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ" (Е-84. 0-Е 84.9-Кистозный фиброз).

Больные МВ нуждаются в комплексной медицинской помощи при активном участии врачей разных специальностей: пульмонологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов, диетологов, а также среднего медицинского персонала, психологов и социальных работников.

В решении проблемы МВ определяющими моментами являются ранняя диагностика заболевания, адекватное лечение и реабилитация. Своевременная постановка диагноза и адекватное лечение обеспечивают более высокий терапевтический эффект, улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность у больных МВ. Дети, больные МВ, являются инвалидами и нуждаются в постоянной опеке со стороны лечащих врачей и родителей.

Поздняя постановка диагноза приводит к развитию необратимых патологических изменений в легких, значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания, тяжелым осложнениям со стороны многих органов и систем, и сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими и неадекватными диагностическими и лечебными мероприятиями.

Активное сотрудничество и четкое взаимодействие Комитета Здравоохранения г. Москвы, Российского Центра Муковисцидоза и Ассоциации родителей детей, больных МВ, позволило:

  • создать регистр больных МВ в г. Москве;
  • организовать диспансерное наблюдение больных МВ, обеспечить преемственность в лечении между Российским Центром муковисцидоза и детскими городскими поликлиниками г. Москвы, отделением медицинской генетики Российской детской клинической больницы, а также центром для взрослых больных МВ на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ;
  • разработать индивидуальные схемы лечения больных МВ, осуществлять коррекцию терапии в зависимости от изменения состояния больного;
  • наладить четкую схему лекарственного обеспечения и реабилитации больных муковисцидозом;
  • обеспечить контроль за финансовыми затратами и уменьшить экономические расходы на лечение больных МВ;
  • улучшить качество жизни и ее продолжительность у больных МВ;
  • обеспечить повышение уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений по проблеме МВ и повысить качество оказания медицинской помощи больным МВ в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара.

В Москве на 01.01.2001г. состоит на учете 102 больных МВ, из них - 90 - до 18 лет и 12 - старше 18 лет. У всех (кроме одной больной старше 18 лет) больных МВ оформлена инвалидность.

В соответствии с концепцией развития консультативно-диагностической помощи детям г. Москвы, утвержденной приказом Комитета здравоохранения от 24.07.97. № 422, в основу консультативно-диагностической помощи детям положен 3-х уровневый принцип. Уровни организации медицинской помощи детям предусматривают этапность и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений.

Первый уровень консультативно-диагностической помощи осуществляется в территориальных детских городских поликлиниках. Основными задачами первого уровня являются профилактические осмотры, первичная диагностика, лабораторно-инструментальные исследования, лечение и диспансерное наблюдение. Большая роль в оказании медицинской помощи детям на этом этапе отводится участковым педиатрам.

Второй уровень - окружные КДЦ на базе одной из крупных ДГП АО, уровень оснащения которых современным оборудованием и аппаратурой выше, чем в территориальной ДГП. Штаты КДЦ второго уровня представлены квалифицированными врачами 8-10 специальностей.

В каждом ОКДЦ ведут прием пульмонологи и аллергологи, в большинстве случаев, являясь окружными специалистами, обеспечивающими и организационно-методическую помощь. Задачами КДЦ 2-го уровня является оказание квалифицированной специализированной консультативно-диагностической помощи.

Третий уровень - ГКДЦ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и специализированные центры, в том числе и Российский Центр муковисцидоза. В этих центрах проводятся сложные, уникальные методы исследования, консультации высококвалифицированных специалистов, амбулаторное и стационарное лечение.

Несмотря на достаточную сеть квалифицированных лечебно-профилактических учреждений, высококвалифицированных специалистов в Москве, сроки установления диагноза "Муковисцидоз" задерживаются.

Таблица 21. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы

В возрасте до 1 года 42 чел. - 46,7 %
1-3 года 21 чел.- 23,3 %
3 - 5 лет 9 чел - 10 %
5 - 7 лет 6 чел. - 6,7 %
7 - 10 лет 4 чел. - 4,4 %
старше 10 лет 8 чел. - 8,8 %

В Москве диагноз "Муковисцидоз" ставится в раннем возрасте (до одного года) только у каждого второго ребенка, в 23,3 % случаев в возрасте 1-3 лет, в 16,7 % случаев - в возрасте 3-5 лет, и в 13,2 % случаях - в школьном возрасте.

Предполагаемая рождаемость детей с муковисцидозом в г. Москве - 10 детей в год, а на диспансерный учет было взято в 1998г. - 7 человек, в 1999г. - 5, в 2000г. - 4. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы, взятых на диспансерный учет в 1998 - 2000 г. представлены в табл.22

Таблица 22. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы, взятых на диспансерный учет в1998-2000 г.

Возраст больных, взятых на учет в 1998 - 2000 г. с впервые установленным диагнозом Муковисцидоз 1998 г.
Всего - 7 чел.
1999 г.
Всего - 5 чел.
2000 г.
Всего - 4 чел.
до одного года 3 чел. - 42,8 % 4 чел. - 80 % 2 чел. - 50 %
1 - 3 года 2 чел. - 28,6 %    
3- 5 лет 2 чел. - 28,6 %    
6 лет   1 чел. - 20 %  
11 лет     1 чел. - 25 %
13 лет     1 чел. - 25 %

Несмотря на то, что проявления кишечного синдрома у больных в большинстве случаев отмечались с возраста 6 месяцев, проявления респираторного синдрома с возраста одного года, установление диагноза МВ запаздывает. Это указывает на недостаточные знания по данной проблеме и отсутствие настороженности в плане наследственной патологии врачей, как первичного звена - амбулаторно-поликлинической службы, так и врачей стационаров.

В целях усиления социальной защиты инвалидов г. Москвы, во исполнение Постановления Правительства Москвы от 17.03.98 г. № 183 "О комплексной целевой программе реабилитации инвалидов на 1998-2000 год" соответствующим приказом Комитета здравоохранения от 24.04.98 г. №210 утверждена программа, где предусмотрена помощь и детям-инвалидам. В соответствии с Законом РФ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", утвержденного Указом Президента РФ от 24.11.95 г. № 181-ФЗ, во исполнение Постановления Правительства Москвы от 17.06.97 г. № 454 "О государственной службе медико-социальной экспертизы", Постановления Министерства Труда и Социального развития РФ, Министерства Здравоохранения РФ от 29.01.97 г. № 1/30 "Об утверждении классификации и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы", приказа Комитета Здравоохранения от 30.01.98 г. №60 "Об открытии бюро медико-социальной экспертизы на базе лечебно- профилактических учреждений Комитета", издан приказ Комитета здравоохранения №60 от 30.01.98 г. "О передаче функций медико-социальной экспертизы по установлению инвалидности детям в возрасте до 16 лет из детских лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы Комитета социальной защиты населения Москвы". Инвалидность детям оформляется в 5 Бюро медикосоциальной экспертизы. Основанием для оформления инвалидности является Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности) - пересмотр 1989 г.

Приказом МЗ РФ от 12.05.2000 г. № 161 "Об отмене приказа Минздрава РСФСР от 4 июля 1991 г. №117" отменен приказ МЗ РФ от 4 июля 1991 г. №117 "О порядке выдачи медицинских заключений на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет".

Основная социальная льгота детей-инвалидов - это бесплатное лекарственное обеспечение. Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве, утвержден Распоряжением Мэра Москвы от 20.08.99 г. № 900-РМ и соответствующим приказом Комитета здравоохранения от 13.07.2000 №301. Дети-инвалиды включены в перечень категорий населения, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами в амбулаторных условиях.

Кроме того, у детей заболевание муковисцидоз включено в перечень заболеваний, дающих право на выписку льготных рецептов на ферменты.

Заболевание - муковисцидоз включено в перечень заболеваний, дающих право на бесплатный отпуск молочных продуктов на молочных кухнях, помимо того, что дети-инвалиды также имеют такое право (Постановление Правительств Москвы от 29.12.92 г. №1126, Распоряжение Мэра Москвы от 28.04.93 №286 МР "О дополнительных мерах по социальной защите детей Москвы", приложение к приказу ГМУ от 29.04.93 г. №230).

В целях улучшения обеспечения лекарственными средствами детей-инвалидов, больных МВ, и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник нормативными документами Комитета здравоохранения г. Москвы приказ от 03.12.1998 г. № 636 регламентирован перечень и среднемесячная потребность жизненно необходимых лекарственных препаратов, а также закреплена отдельная аптека. Обеспечение жизненно-необходимыми лекарственными средствами осуществляется в соответствии с приказом Комитета от 08.04.99г. № 160 "О внесении частичных изменений и дополнений в приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 23.03.99г." №133 "О порядке лекарственного обеспечения льготных категорий населения в г. Москве" аптекой - Аптечный склад ГУП № 1 (ул. Советской армии, 17/52).

Правительство Москвы
Комитет здравоохранения Г. Москвы
П р и к а з
От 03.12.1998 г. № 636

Об обеспечении лекарственными средствами детей - больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник

В целях улучшения обеспечения лекарственными средствами детей - больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник.

Приказываю:

  1. Утвердить среднемесячную потребность лекарственных препаратов жизненно необходимых детям больным муковисцидозом (приложение).
  2. Директору государственного аптечного склада ГУП "Аптечный склад №1" Винокурову С.Л. обеспечить закупку жизненно необходимых лекарственных препаратов для больных муковисцидозом в счет финансовых средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.
  3. Начальнику Управления фармации Черняку С.И.
    1. Закрепить две муниципальные аптеки по обеспечению детей больных муковисцидозом лекарственными средствами по рецептам врачей. Срок: до 15.12.1998 г.
    2. Обеспечить наличие в аптеках среднемесячного запаса необходимых лекарственных средств для детей больных муковисцидозом. Срок: постоянно.
  4. Начальнику отдела медицинской помощи детям и матерям Прошину В.А. организовать обучение медицинских работников детских городских поликлиник методам ухода за детьми с муковисцидозом и реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях на базе Республиканского Центра муковисцидоза. Срок: 1 кв. 1999 г.
  5. Начальникам правлений здравоохранения административных округов обеспечить выписку жизненно необходимых лекарственных средств детям больным муковисцидозом по рекомендациям Республиканского Центра муковисцидоза и детских городских клинических больниц.
  6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф.

Председатель Комитета здравоохранения А.П.Сельцовский

Правительство Москвы
Комитет здравоохранения г. Москвы от 11.05.99. № 30-18-417

Начальникам управлений здравоохранения административных округов главным врачам больниц

Комитет здравоохранения направляет перечень лекарственных препаратов для больных муковисцидозом, отпускаемых в аптеке № 1 ГУП "Аптечный склад № 1" в соответствии с приказом Комитета здравоохранения от 08.04.99 г. № 160 "О внесении частичных изменений и дополнений в приказ Комитета здравоохранения Москвы от 23.03.99г. № 133 "О порядке лекарственного обеспечения льготных категорий населения в г. Москве с 01.04.99 г."

  1. Ферменты поджелудочной железы.
    • Креон 8 тыс.
    • Креон 25тыс.
    • Панцитрат 10 тыс.
  2. Антибиотики при хронический синегнойной инфекции.
    • Тазицеф 1 фл. 250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г.
    • Максипин 1 фл. 0,5 г, 1 г, 2 г.
    • Меронем 1 фл. 500 мг.
    • Бруламицин 1амп. 40 мг, 80 мг.
  3. Антибиотики при другой этиологии бронхолегочного процесса.
    • Роцефин 1 фл. 250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г.
  4. Гепатопротекторы.
    • Урсосан кап. 250 мг.
  5. Муколитики
    • АЦЦ (ацетилцистеин) таб. 200 мг, 600 мг, пор. 100 мг, 200 мг.
    • Амбросан таб. 30 мг.
    • Пульмозим (Дорназе альфа) амп. 2,5 мл., 2,5 мг.

Первый заместитель председателя Комитета здравоохранения С.В.Поляков
Исполнитель: З.А.Блистинова

Вышеперечисленные препараты следует выписывать и получать в указанные лечащим врачом сроки. Выписанный рецепт действителен только в течение 1 мес. с даты его выписки. Выписка других препаратов производится согласно рекомендациям врачей Центра Муковисцидоза и Приказу Комитета Здравоохранения г. Москвы № 301 от 13.07.2000

Специалистами Республиканского центра муковисцидоза с учетом утвержденного перечня лекарственных средств разработаны протоколы лечения детей больных МВ. Ежеквартально подается заявка на жизненно-необходимые лекарственные препараты для больных МВ в соответствии с потребностями и количеством больных, состоящих на учете, и утвержденным перечнем лекарственных средств.

Лечение больных МВ является комплексным и дорогостоящим и включает целых ряд лекарственных препаратов: антибиотики: Тазицеф, Максипин, Меронем, Роцефин, Бруламицин, Тиментин; муколитики: Пульмозим, АЦЦ, Амбросан; ферменты поджелудочной железы: Креон 8000, Креон 25000, Панцитрат 10000; гепатопротекторы: Урсосан.

Таблица 23. Стоимость лечения больных муковисцидозом в различных странах, России, Москве

Страна Стоимость лечения в год, USD
США 15000
Великобритания 18700
Россия (в существующих 29 центрах) 3000
Москва 10000

Понимая важность наблюдения ребенка (особенно тяжелого ребенка, каким является больной МВ) у одного врача с рождения до совершеннолетия, соответствующим приказом Комитета Здравоохранения с марта 1999 г. больные МВ в возрасте до 18 лет оставлены под наблюдением в детских городских поликлиниках (до выхода приказа Министерства Здравоохранения РФ от 05.05.99 г. № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста").

Больные МВ г. Москвы до 18 лет находятся на активном диспансерном наблюдении в Научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН на базе Российской детской клинической больницы МЗ РФ, старше 18 лет - в НИИ пульмонологи МЗ России на базе городской клинической больницы № 57.

В соответствии с протоколом лечения 4 раза в год проводятся плановые медицинские осмотры больных, коррекция проводимой терапии, определяются показания к госпитализации и проведению внутривенной антибиотикотерапии на дому, в условиях дневного стационара. Кроме того, один раз в год все больные проходят углубленный медицинский осмотр (при необходимости госпитализируются) и им выдается годовое заключение. К преимуществам активного систематического наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести: четкий контроль за эффективностью лечения, финансовыми затратами на лечение, бесперебойное, регулярное лечение и своевременная его коррекция с целью предупреждения тяжелых обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией, положительное психологическое воздействие на больного и семью в целом.

Реализация нормативных документов Комитета Здравоохранения, утвердивших перечень жизненно-необходимых лекарственных средств для больных МВ, позволила обеспечить бесплатное, своевременное лечение больных и улучшить материальное положение семей имеющих больных МВ.

Помимо бесплатного лекарственного обеспечения больные МВ г. Москвы имеют ряд других социальных льгот: пенсионные льготы, льготы по трудовому законодательству, по воспитанию и обучению детей инвалидов, транспортные льготы, по медицинскому, санаторно-курортному и протезно-ортопедическому обслуживанию, льготы по подоходному налогу, жилищные льготы, Постановлением Правительства Москвы от 30.01.98г № 61 " О комплексной программе мер социальной защиты жителей Москвы" и соответствующего приказа Комитета Здравоохранения от 30.01.98г № 61 регламентированы:

  • бесплатный проезд в городском пассажирском транспорте детей-инвалидов до 16 лет и их родителей, лиц, сопровождающих ребенка-инвалида.
  • 50% скидка со стоимости проезда на междугородних линиях воздушного, железнодорожного, речного и автомобильного транспорта с 1 октября по 15 мая ребенку-инвалиду и сопровождающему лицу - без ограничения числа поездок, то же самое — один раз в период с 16 мая по 30 сентября. (Распоряжение Мэра г. Москвы от 24.02.97 г. № 58-РМ)
  • Льготы по оплате жилья и коммунальных услуг: 50% скидка семьям, имеющим детей-инвалидов до 16 лет в пределах социальной нормы площади жилья и нормативов потребления коммунальных услуг, 50% скидка по оплате за телефон.

Положительный опыт работы Российского центра муковисцидоза и Комитета здравоохранения г. Москвы по гарантированному обеспечению больных муковисцидозом жизненно-необходимыми лекарственными средствами в настоящее время используется руководителями органов здравоохранения в Московской области и в ряде регионов Российской Федерации.

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]