Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2
 

Современные методы лечения боли

Комиссарова И.Г., Сорокина Л.В.

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии и анестезиологии, КБ № 1 г. Иркутск

www.rusanesth.com

Обезболивание, иначе купирование боли, включает в себя:

  • анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;
  • купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.

Что касается первого раздела ,то здесь идет речь о купировании алгии при искусственной травматизации тканей , и задачей анестезиолога является быстрое и наиболее полное достижение обезболивания. Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу – задачу влияния на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром. Иными словами, в связи различными целями и задачами тактика и методика , по всей вероятности, должны отличаться от таковых в первом и втором случаях.

В настоящее время клинической анестезиологии находится семь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан, метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран. Более чем полутаровековое господство ингаляционных анестетиков в клинике обеспечило им заслуженную славу и повсеместное признание, хотя их триумфальное шествие по хирургическим отделениям по прежнему не обходится без осложнений и наркозных жертв, пока не получены вовсе не токсичные препараты, а газообразные наркотические вещества ( за исключением разве закиси азота ) фактически так и не вышли за пределы институтских клиник.

В последние годы интенсивно изучались нейрохимические механизмы опиоидергической регуляции и были созданы анальгетики нового поколения , оказывающие смешанное агонист-антогонистическое действие на опиатные рецепторы. Одним из перспективных направлений создания новых анальгетиков является поиск их среди избирательных агонистов различных типов опиоидных рецепторов. При исследовании свойств многочисленных синтетических аналогов эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов и дерморфина были выделены соединения с высокой степенью селективности по отношению к мю или дельта-опиоидным рецепторам. Агонисты мю-рецепторов : морфин, фентанил – вызывают максимально возможную анальгезию. Частичные или неполные агонисты слабее активируют рецепторы и вызывают фармакологическую реакцию, не достигающую максимальной. Частичный агонист бупренарфин взаимодействует с те же клеточным мю-рецепторным центром, но действие его ограничено и как анальгетик он уступает по действию морфину. Агонистом-антогонистом каппа-опиоидных рецепторов является налбуфин, но каппа-агонисты менее эффективны как анальгетики по сравнению с мю-рецепторами. (11) .Из-за низкой растворимости в жирах морфин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому начало его действия отсрочено , а длительность эффекта велика. Фентанил и суфентанил действуют быстро и кратковременно, а при струйном введении действие алфентанила, по сравнению с действием фентанила, наступает быстрее и длится меньше времени. Анализ функциональных свойств различных типов и субпопуляций опиоидных рецепторов, а также особенности взаимодействия с ними лигандов позволяет высказать предположение о возможности создания болеутоляющих веществ, лишенных некоторых недостатков, характерных для морфиноподобных соединений. В этом отношении перспективными являются вещества , близкие по свойствам и рецепторному спектру действия к полученным в последние годы пентозоцину, налбуфину, бутарфанолу. Не исключено, что новым классом анальгетиков могут стать также вещества с избирательным влиянием на дельта-опиоидные рецепторы(11). Недостатки опиатной анальгезии:

  • угнетение дыхания, что существенно для пациентов со спонтанным дыханием или получающих вспомогательную вентиляцию; 
  • гипотензия, обычно развивающаяся на фоне гиповолемии; 
  • застой в желудке, который у больных в критическом состоянии усиливается при приеме опиатов,
  • достаточно высокий наркогенный потенциал 
  • отсутствие вегетонормализующего действия при болевых синдромах, 
  • не нормализуют эндокринные нарушения. 

В следствие этого требуется поиск альтернативных нейромедиаторных механизмов регуляции болевой чувствительности и лекарственных препаратов , действующие на эти механизмы. Изучение в клинике ГАМК-ергических процессов в ЦНС показало , что они принимают участие в регуляции болевой чувствительности (1,2), таким представителем является пропофол (диприван) . Клинико-экспериментальными исследованиями установлено ,что в регуляции болевой чувствительности важную роль играют также адренергические нейромедиаторные , а адренопозитивные средства могут рассматриваться в качестве нового класса неопиатных анальгетиков, лишенных основных недостатков опиатов и опиоидов (1,23,24,25,28,19,27 ). Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники (6).

Несмотря на длительное изучение серотонинергической системы, ее роль в формировании боли и анльгезии все еще недостаточно определена. Существуют экспериментальные наработки : выявлено, что при введении серотонина подавляются эмоционально-аффективные проявления боли, усиливает проявления морфина в анальгезии; синтезированы агонисты серотониновых рецепторов 1-А типа 8-ОН-DPAT и 5-Ме-ОDМТ и типа 3 2-Ме-5-НТ, которые вызывают анальгетический эффект.

Что касается методик введения анальгетиков, то на ряду с традиционными методами как пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный, прямокишечный, спиномозговой, эпидуральный, каудальный, блокада периферических нервов методами анестезии существуют нетрадиционные методики борьбы с болью: эндолимфаитческая анальгезия, акупунктурная анальгезия, интратекальная анальгезия, чрезкожная электростимуляция спинного мозга, внутримозговая стимуляция.

Эти методики применяются не только при анестезиологической пособии, но и для обезболивания в послеоперационном периоде.

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов циклооксигеназы (салицилаты, аспирин, дифлунизал, трисалицилат холина магния), р-Аминофенолы (ацетаминофен) и НПВС (производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен натрия), индолы (индометацин,кеторолак), опиоидов или их сочетанием. В США в отделениях интенсивной терапии из внутривенных анальгетических препаратов наиболее часто используют сульфат морфина.(7) Внутривенное введение его обычно начинается с дозы насыщения 0,05 мг/кг, вводимой в течение 5 - 15 мин и титруемой до достижения эффекта. Большинство больных нуждаются в дозе 4 - 6 мг/ч после адекватной дозы насыщения. При болюсной терапии повторные инъекции должны производится каждые 1 2 ч, при продолжительной инфузионной терапии необходима одна доза насыщения или более.

Морфин может вызывать высвобождение гистамина, обусловливающее возникновение побочных реакций. Поэтому пациентам с нестабильной гемодинамикой, гистаминопосредованными реакциями или аллергией к морфину в качестве анальгетика рекомендуется фентанил. Он не приводит к высвобождению гистамина, не вызывает перекрестных реакций при аллергии к морфину, быстро выводится. Вводится фентанил путем продолжительной внутривенной инфузии, обычно в дозе 1 - 2 мг/кг в час. В начале лечения обычно требуется одна доза насыщения или более (1-2 мг/кг). В качестве приемлемой альтернативы может использоваться гидроморфон - полусинтетическое производное морфина, обладающее большей анальгетической/седативной потенцией и вызывающее меньшую эйфорию. Начальная доза составляет 0,5 мг/кг, обычно требуется 1 - 2 мг каждые 1 - 2 ч.Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренофин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты.Не рекомендуется использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), применяемый обычно для анестезии при коротких процедурах, кетамин (кеталар), барбитураты тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.

Кроме того для анальгезии в послеоперационном периде разработано продленное обезболивание без использования наркотических анальгетиков(10) . Методика внутривенной продленной анальгезии анальгином, седуксеном, но- шпой в раннем послеоперацинном периоде дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.

Что касается второго аспекта данной работы, то лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему.

В зависимости предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме (схема 1). Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС. Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабы опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени - к сильным опиатам (морфин) [5, 6, 8]. схема фармакотерапии (схема 2). В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС - на бупренорфин (вместо морфина) [8]. МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению (1993) альтернативная схема:
 

Интенсивность боли 

Терапия

Сильная боль

  1. Сильный опиат (морфин)

  2. Ненаркотический анальгетик

  3. Адъювантная терапия

Умеренная боль 

  1. Слабый опиат кодеин

  2. Ненаркотический анальгетик

  3. Адъювантная терапия

Слабая боль

  1. Ненаркотический анальгетик

Схема 2. Альтернативная схема лечения ХБС (МНИОИ им. П.А.Герцена, 1993)

Интенсивность боли

 Терапия

Сильная боль

  1.  Бупренорфин

  2. Ненаркотический анальгетик

  3. Адьвантная терапия 

Умеренная боль 

  1. Трамадол 

  2. Ненаркотический анальгетик

  3. Адьювантнаятерапия

Слабая боль

  1. Ненаркотический анальгетик

  2. Адьвантная терапия

Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов [4,

6,8]:
1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики строго "по часам", вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.
3. Анальгетики применять "по восходящей", то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
4. Предпочитать неинвазивные лекарственные формы (подъязычные и защечные таблетки, капли, свечи).

Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен (табл. 3), и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами (табл. 4). Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли [2].
Анальгетики, используемые при слабых болях (1-я ступень), их эффективность и побочные действия хорошо известны. Менее знакомы врачам общей лечебной сети анальгетики центрального действия, вводимые в лечебную практику в последние годы. Среди этих препаратов ведущее место занимают МСТ-континус, бупренорфин, просидол [7, 8, 9, 13, 14, 15].
МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы [13,14].

Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) - полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высокоэффективен при лечении хронической боли высокой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии - 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. [7, 8, 15]. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.

Наряду с МСТ-континус и бупренорфином заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности инъекциям и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза,

как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели [8].

Таблица 3.

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Просидол

табл. 20,25мг

20-100 мг

Просидол

амп. 10 мг

10-100 мг

Промедол

табл. / амп.

20-100 мг

Омнопон

амп. 10, 20 мг

10-40 мг

Морфина гидрохлорид

амп. 10 мг

10-20 мг

МСТ-континус

таб. 10, 30, 60, 100 мг

10-100 мг

Синтетические опиоиды:

Трамадол

капс., амп, капли, свечи

50-100 мг

Буторфанол

амп. 2 мг

2-4 мг

Бупренорфин

амп. 0,2 мг Табл. 0,2 мг

0,2-0,4 мг

 
 
Страницы: 1 2
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]