Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Диодный лазер в офтальмологической операционной

 ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Э.В. Бойко, М.М. Шишкин, Ю.Д. Березин

Санкт-Петербург
2000

В учебном пособии изложены принципы и особенности применения портативного инфракрасного (0,81 мкм) диодного коагулятора в практике амбулаторной и стационарной офтальмохирургии при различных видах патологии сетчатки и стекловидного тела, диабетических поражениях глаз, тяжелых формах глаукомы, новообразованиях глаза и его вспомогательных органов.

Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, офтальмохирургов, клинических ординаторов.

Рецензент: профессор В.В. Волков

БОЙКО Эрнест Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии;

ШИШКИН Михаил Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии;

БЕРЕЗИН Юрий Дмитриевич - кандидат биологических наук, доцент, научный сотрудник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии.

© Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д., 2000

ВВЕДЕНИЕ

Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, позволяющих на более высоком уровне реализовать многие хирургические эффекты и имеющих преимущества перед традиционными инструментальными методами, а также криопексией и диатермией. Совершенствование лазерных технологий позволяет не только выпускать серийно аппараты достаточной мощности с заданными, необходимыми для офтальмохирургии параметрами, но делает эти установки относительно дешевыми, малогабаритными, портативными, не требующими специального охлаждения и электропитания. К таким лазерам последнего поколения относятся диодные лазеры, генерирующие в непрерывном режиме излучение длин волн ближнего инфракрасного (ИК) диапазона. Первый российский диодный коагулятор марки МЛ-200, сопряженный со щелевой лампой, создан в

1989 году [1] и в настоящее время изготавливается в Санкт-Петербурге фирмой "Милон". Благодаря совместным усилиям кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии и отечественных фирм "Алком-медика", "Медлаз" (Санкт-Петербург) завершена разработка и начат
выпуск первого отечественного диодного эндолазерного аппарата "АЛОД-01-АЛКОМ", снабженного набором волоконно-оптических инструментов. Завершаются клинические испытания адаптера, позволяющего доставлять излучение диодного лазера к тканям глазного дна посредством отечественного бинокулярного офтальмоскопа НБО-3. Портативность и малый вес таких приборов особенно важны для военно-полевой офтальмологии, особенно с учетом того, что данные модели лазеров имеют достаточный запас мощности (до 4 Вт). Достоинствами приборов являются также бесшумность работы, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок и ламп накачки, значительный ресурс работы за счет долговечности кристалла полупроводника, отсутствие необходимости в сложном и дорогостоящем обслуживании. Нет сомнения, что эти лазеры должны найти свое место практически в каждом офтальмохирургическом учреждении, в частности, в окружных и базовых госпиталях благодаря широким возможностям, а также портативности, мобильности и невысокой стоимости. Область применения таких установок (амбулаторно, в стационаре и в операционной) включает витреоретинальную патологию (дистрофические, травматические, диабетические, отслоечные и другие процессы) [3, 4], патологию иридохрусталиковой диафрагмы, тяжелые формы глаукомы [2, 12, 1
3, 15], а также онкологию и косметологию [6], т.е. охватывает как вспомогательные органы, так и передний и задний отделы глаза. Сам факт появления современных, экономически доступных, высокоэффективных и удобных в пользовании лазерных аппаратов на отечественном рынке диктует необходимость подготовки грамотных лазерных офтальмологов для реализации открывающегося потенциала новых лечебных возможностей. В этом пособии дается информация о применении диодного лазера преимущественно при витреоретинальной патологии, но в то же время будут рассмотрены некоторые дополнительные хирургические возможности и особенности других лазеров ближнего ИК диапазона (табл. 1), действие которых аналогично диодному. Кроме этого, представляется важным сравнить действие ИК-коагуляторов с лазерами, работающими в видимом диапазоне, в частности, имеющими "зеленую" длину волны (аргоновый,
Nd:YAG с удвоением частоты). Мы надеемся, что ознакомление с особенностями взаимодействия излучения ближнего ИК диапазона (генерируемым как современными диодными, так и твердотельными лазерами) с тканями глаза окажет помощь в освоении других областей применения лазерных микрохирургических технологий.

Таблица 1

Электромагнитное излучение оптического диапазона

Ультрафиолетовое (УФ),
100-400 нм

Видимое,
нм

Инфракрасное (ИК),
780 нм - 1 мм

С

В

А

А (ближнее ИК)

В

С

100-280

280-315

315-400

400-780

780-1400 нм

1.4-3.0 мкм

3.0 мкм - 1 мм

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ЛАЗЕРОВ БЛИЖНЕГО ИК ДИАПАЗОНА С ТКАНЯМИ ГЛАЗА (термические эффекты)

Как известно, основными ключевыми параметрами, от которых зависит исход лазерного воздействия на биоткани, являются: длина волны , мкм) и спектральные свойства самой ткани (прежде всего наличие в ней хромофоров - "центров", поглощающих излучение), время воздействия (t, с) и мощность (Р, мВт) или энергия (Е, мДж). Важны не абсолютные единицы, а плотность мощности (мВт/см2) или энергии (мДж/см2), что зависит от распределения их по площади пятна, а также от точности фокусировки.

Особенности биологического действия лазерного излучения во многом зависят от длины волны и заключаются в следующем.

Излучение ИК диапазона (в том числе и диодного лазера) невидимо для глаза человека, что, во-первых, делает лазерное вмешательство комфортным для пациента за счет избавления его от ярких вспышек (как это наблюдается при применении лазеров видимого диапазона), а, во-вторых, защитные фильтры, вводимые в оптическую систему прибора, практически не изменяют цветопередачи для врача. В аппаратах же, работающих на длинах волн видимой части спектра, установлен подвижный защитный светофильтр, внедряемый в оптическую систему во время экспозиции и искажающий в этот период цветовую гамму изображения.

Кроме того, если работа с лазерными установками видимого диапазона проводится совместно с ассистентом, то это требует от последнего применения цветных защитных очков довольно высокой оптической плотности, которые также в значительной степени затрудняют визуальный контроль. Таким образом, яркие вспышки и защитные светофильтры могут рассматриваться как помехи при работе с видимым лазерным излучением. При работе с ИК-излучением эти помехи отсутствуют, что, с одной стороны, создает комфорт и для больного, и для врача, однако, с другой стороны, несоблюдение правил техники безопасности при работе с ИК лазерами может привести к случайному повреждению органа зрения врача прямым или отраженным лучом. То, что ИК излучение невидимо, притупляет бдительность работающего персонала и может способствовать возникновению таких поражений.

Оптические среды (роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны для видимого диапазона, но в ближнем ИК диапазоне они (за счет воды) поглощают излучение, в частности, до 5% излучения с λ=0,81 мкм и до 40% излучения с λ=1,06 мкм [6]. Основным поглотителем (хромофором) энергии лазерного излучения как видимого света, так и ближнего ИК диапазона, на глазном дне является меланин пигментного эпителия (ПЭ), и поэтому степень повреждения сетчатки зависит больше от интенсивности ожога, нежели от длины волны излучения. Излучение лазеров ближнего ИК-диапазона, в отличие от излучения видимого света, глубже проникает в сосудистую оболочку, где и поглощается дополнительно меланоцитами, содержащими гранулы пигмента. Необходимо учитывать также особенности абсорбции излучений разных длин волн собственно сетчаткой и гемоглобином крови. Сетчатка поглощает более 10% коротковолнового сине-зеленого излучения, что может привести к ее неоправданно массивному повреждению при необходимости коагулировать субретинальные структуры. Опасность повреждения нервных волокон сетчатки еще более возрастает в макулярной области, поскольку желтый пигмент интенсивно поглощает сине-зеленое (особенно синюю составляющую) излучение, в связи с чем в настоящее время используют лишь "зеленые" длины волн, исключая "синие". И все же очевидно, что для работы в центральной области сетчатки оптимальными являются лазеры, работающие в более длинноволновой части спектра, в частности, диодный лазер (λ=0,81 мкм).

Гемоглобин крови также активно абсорбирует излучение сине-зеленой области спектра, что, с одной стороны, дает возможность коагулировать кровоточащие сосуды и преретинальные кровоизлияния, а с другой стороны, экранирует частично скрытые взвесью крови или находящиеся под сосудами структуры. Относительно высокая прозрачность гемоглобина для излучения ближнего ИК диапазона дает возможность ретинопексии через тонкий или полупрозрачный слой крови. Что касается степени повреждения гематоофтальмического барьера, то имеются работы, свидетельствующие о большем его нарушении (повышается риск развития пролиферативной витреоретинопатии) зеленым излучением по сравнению с лазером с длиной волны 0,81 мкм. Гемостатические свойства ближнего ИК излучения хорошо известны в офтальмоонкологии, где требуется достичь объемной и бескровной коагуляции новообразования на достаточно большую глубину - от 4 мм (для λ=0,81 мкм) до 6-7 мм (для λ= 1,06 мкм) [6]. Однако сомнительно воздействовать непосредственно на кровоточащий ретинальный или распространяющийся в стекловидное тело новообразованный сосуд либо эффекта не будет, либо он будет достигнут при повреждении подлежащей ретины из-за необходимости значительного повышения мощности.

При низких, едва надпороговых, для коагуляции сетчатки плотностях мощности отмечаются следующие отличия в действии аргонового и диодного лазеров. Ожоги аргоновым лазером локализуются преимущественно в области клеток пигментного эпителия (ПЭ), незначительно затрагивая сосудистую оболочку, и усиление интенсивности воздействия почти всегда ведет к коагуляции всех слоев сетчатки, включая и внутренние. Поэтому ожоги зеленым излучением появляются и визуализируются мгновенно, уже в процессе лазерного воздействия, и даже при небольшой передозировке могут привести к формированию эпиретинального фиброза из-за повреждения внутренних слоев сетчатки.

В противоположность этому, ожоги диодным (0,81-0,83-0,98 мкм) или неодимовым (1,06 мкм) лазерами "зарождаются" глубже в ПЭ и хориоидее, за счет чего меньше страдают внутренние слои сетчатки, и очаги воздействия офтальмоскопически "проявляются" через некоторое время (обычно 40 мин – 1 час) после нанесения.

Таким образом, офтальмоскопическая картина свежих ретинальных ожогов диодным лазером обычно отличается меньшей яркостью и выраженностью, чем при воздействии аргоновым или другим зеленым лазером. Однако по прошествии времени они становятся неотличимы друг от друга по офтальмоскопической картине и по клиническому эффекту. Офтальмохирургу следует об этом помнить и устанавливать соответствующие параметры лазерного воздействия. Если попытаться диодным лазером получить яркие бело-желтые ретинальные ожоги, аналогичные аргоновым, то этого добиться можно, но при мощности, значительно (в 3-4 раза) больше пороговой. Такое воздействие является избыточным и в последствии приводит к формированию атрофических рубцов сетчатки, а порой к формированию субретинальных неоваскулярных мембран. Уже доказано, что получение на сетчатке едва различимых светло-сероватых пятен является достаточным и эквивалентным по клиническому эффекту ярким ожогам зеленым излучением, к этому и следует стремиться, работая с диодным лазером. Неравномерная пигментация глазного дна ведет порой к значительному варьированию степени ожогов при одной и той же мощности излучения диодного лазера, в то время как аргоновые воздействия выглядят равномерными. Если в сравнение включить еще и длину волны 1,06 мкм, генерируемую Nd:YAG лазером, то особенности, характерные для диодного лазера, еще сильнее выражены за счет большего проникновения излучения с λ= 1,06 мкм в сосудистую [7].

Следующим важным свойством лазерного излучения ближнего ИК-диапазона является их хорошее пропускание склерой. К примеру, через склеру, толщиной 0,8 мм, проникает 65% излучения Nd:YAG лазера с λ=1,06 мкм, 55% излучения диодного лазера (λ=0,83 мкм) и лишь 10% излучения аргонового лазера (λ=0,514 мкм) [8]. В то же время меланин сосудистой оболочки и цилиарного тела хорошо поглощает все виды излучения, и поэтому появляется возможность воздействовать на них транссклерально излучением лазеров ближнего ИК диапазона, вызывая минимальное повреждение склеры.

Представление о характеристиках воздействия излучения ИК лазерных коагуляторов на структуры глаза необходимо офтальмологу для лучшего понимания широкого круга их хирургических возможностей и преимуществ, а также специфических клинических особенностей: "проявляющиеся" ожоги сетчатки, коагуляция через склеру и других.

Что касается длительности воздействия, то ее увеличение позволяет передать тканям большее количество энергии без повышения мощности. Это может быть полезно в случаях, когда мощность установок невелика и в случаях слабой пигментации глазного дна. Длительные экспозиции приводят к прогреванию окружающих тканей, прежде всего сосудистой оболочки и склеры, тем самым термически повреждают чувствительные нервные окончания. С этим связана некоторая болезненность, зачастую ощущаемая пациентами при проведении сеанса диодной лазеркоагуляции без анестезии. Как правило, при экспозиции 0,2 с и менее, болезненные ощущения минимальны и легко переносятся пациентами.

В некоторых ситуациях, например, при транссклеральных воздействиях, проводимых под анестезией, могут потребоваться длительные до 3 с и более, экспозиции для того, чтобы контролировать офтальмоскопически процесс формирования лазерного коагулята и отключать излучение по достижении едва заметного побледнения сетчатки в фокусе воздействия. Время воздействия на разные участки может быть различным, но, в итоге, образуются наиболее однородные коагуляты. Изменение длительности воздействия в ходе одной лазерной операции обусловлено рядом факторов и, прежде всего, неравномерностью толщины склеры, степени ее вдавления и пигментации в разных отделах глазного дна.

Для выдерживания оптимальных временных параметров при каждом воздействии наиболее перспективны, безусловно, системы обратной связи, позволяющие автоматически отключать излучение по достижении коагуляционного эффекта. Они пока несовершенны, но проводимые разработки свидетельствуют о возможном появлении в скором времени таких устройств. Современные аппараты снабжены звуковым индикатором подачи излучения, что позволяет лучше контролировать длительность экспозиции.

Размеры пятна излучения взаимосвязаны с мощностью и могут быть заданы в соответствии с решаемыми задачами: в центральной зоне сетчатки желательно применять пятна меньшего диаметра: 100 - 200 мкм, а на периферии глазного дна можно работать большими пятнами - до 1000 мкм. В эти общие рекомендации нередко вносят коррективы следующие условия: технические возможности лазерных аппаратов, состояние оптических сред, а также конкретная клиническая ситуация. Например, эндолазерное воздействие предполагает размеры пятен на периферии 500-800 мкм и в центре- 300-400 мкм. В случае макулярной патологии, требующей лазерного лечения малыми пятнами (субретинальные неоваскулярные мембраны, диабетический макулярный отек), целесообразно применение лазера на ЩЛ через какое-то время после витрэктомии, что позволяет применять диаметры пятен в макуле 100-200 мкм. В случае же удаления инородного тела, расположенного в области желтого пятна, показана обработка зоны его залегания эндолазером с наименьшим пятном воздействия при минимальной, едва надпороговой, мощности и безопасном расстоянии до сетчатки. Изменение размеров ретинальных ожогов оценивается в сравнении с диаметром эндозонда и регулируется удаленностью от поверхности сетчатки, а также мощностью. Для получения большего размера пятна пользуются расходимостью луча, зонд удаляют на 3-5 мм от места прицеливания, контролируя увеличение размеров по свечению лазера-пилота. В этом случае требуется увеличение мощности.

ДИОДНЫЕ И ДРУГИЕ ИК ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

С конца 80-х годов все более прочные позиции в офтальмологии завоевывают лазеры ближнего ИК диапазона, в частности, диодные (полупроводниковые) офтальмокоагуляторы (λ=0,81-0,83 мкм). Об этом свидетельствует то, что ведущие мировые фирмы-производители лазеров для офтальмологии, такие как "Iris", "Keeler" (США), "Carl Zeiss" (Германия), "Nidek" (Япония) приступили к широкому выпуску диодных аппаратов. В нашей стране их производство началось в Ленинграде, что, очевидно, связано с давним и плодотворным сотрудничеством офтальмологов Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза" и инженеров Физико-технического института и Государственного оптического института.

Первый отечественный диодный лазер, установленный на щелевой лампе, создан в 1989 году и выпускается фирмой "Милон" (Санкт-Петербург) под маркой МЛ-200. Он отличается компактностью и малым весом (4 кг), что позволило полностью изменить идеологию компоновки прибора. В данном случае не щелевая лампа является дополнением к лазеру, а наоборот - лазер органично вписан в офтальмобиомикроскоп, практически не увеличивая его габариты. Стоимость отечественного диодного лазера в 5-7 раз меньше по сравнению с аналогичными зарубежными аппаратами. Опыт клинического использования лазера показал, что коагуляция его излучением легче переносится больными, так как оно, будучи невидимым для больного, не обладает слепящим действием, свойственным сине-зеленой части спектра, к которой максимально чувствителен глаз человека. С помощью диодного лазера можно решать практически те же задачи, что и при применении аргонового, кроме прямой коагуляции сосудов, так как его излучение хуже поглощается гемоглобином крови, чем зеленое. В то же время он незаменим при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как ксантофильный желтый пигмент макулы слабо поглощает его излучение и вследствие этого щадится слой нервных волокон.

Первый отечественный диодный офтальмоэндолазер ''АЛОД-01-АЛКОМ" (табл. 2 и фото 1) с набором волоконно-оптического инструмента для ретинальной, цикло - транссклеральной и эндофотокоагуляции создан в Санкт-Петербурге с участием кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, и в настоящее время его выпускают совместно фирмы “Алком-медика” и “Медлаз”. На стадии технических и клинических испытаний находится адаптер лазерного блока к налобному бинокулярному офтальмоскопу, значительно расширяющий возможности аппарата.

Таблица 2

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Sun  2019.04.30 07:06

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.
Но всё таки ограничения и свои нюансы здесь есть. Есть наверняка и противопоказания для определённых групп пациентов.

Victoria  2019.04.30 06:51

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.

olia  2019.04.29 10:30

Очень важно чтобы в помещении где находитесь основное количество времени было хорошее качественное освещение. Я вот недавно обновила весь свет в МДМ Лайт http://bankfora.ru

Смотреть все комментарии - 3

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]