Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Диодный лазер в офтальмологической операционной

pars plana, следует избегать случайной ее коагуляции.

NB! Иногда при подаче излучения через эндозонд постепенно ослабевает эффективность нанесения коагулятов. При увеличении мощности или экспозиции происходит образование пузырьков газа у торца зонда. Это свидетельствует о прилипании и обугливании ткани на торце оптического элемента, в связи с чем происходит экранирование излучения и закипание воды. Для устранения этого необходимо извлечь эндозонд, осмотреть его, очистить наконечник влажной салфеткой либо поместить его в физиологический раствор натрия хлорида и произвести длительную (5-10 с) экспозицию на максимальной мощности, чтобы произошло самоочищение за счет сгорания и выброса нагоревших частиц.

Транссклеральная ретинопексия

Как уже было отмечено выше, склера (а также и конъюнктива) достаточно прозрачна для излучения ближнего ИК диапазона, что значительно расширяет область его применения в офтальмохирургии и делает возможным решение следующих задач.

  • Профилактическая противоотслоечная лазеркоагуляция при очаговых периферических и экваториальных хориоретинальных дистрофиях.

  • Блокирование краев разрывов, создание хориоретинальной спайки на местах вдавления баллонов и пломб.

  • Подавление неоваскуляризации и зон гипоксии сетчатки при вторичной посттромботической и диабетической неоваскулярной глаукоме.

  • Папретинальная коагуляция сетчатки в случаях помутнений роговицы, миоза, катаракты, частичного гемофтальма.

Создание хориоретинальной спайки на крайней периферии сетчатки при ее разрывах, дистрофиях и ишемии может выполняться с помощью криопексии, которая, однако, не всегда хорошо переносится больными и, по последним данным, является одной из причин развития интраокулярной пролиферации. Транссклеральная лазерная коагуляция сетчатки имеет ряд преимуществ по сравнению с криопексией: минимальное повреждение склеры и, вследствие этого, незначительная экссудативная реакция в послеоперационном периоде, возможность прицельных аппликаций диаметром до 1000 мкм и дозирования излучения. Лазерная ретинопексия выполняется с помощью зонда типа

"side-focus", направляющего лазерный луч под углом 90° по отношению к оси зонда (фото 3). При этой методике через микроскоп или налобный бинокулярный офтальмоскоп ведут наблюдение за свечением лазера-пилота и,
ориентируясь по нему, корригируют положение зонда по отношению к патологическому участку.

Фото 3. Зонд "side-focus" для транссклеральной ретинопексии.

Выявление разрывов, предразрывов, очагов неблагополучия на парном глазу у пациентов, оперирующихся по поводу регматогенной дистрофической отслойки сетчатки, а также барьерное их отграничение - одна из важных задач офтальмолога. Транссклеральная (а также и непрямая офтальмоскопическая) ретинопексия может и должна применяться в условиях операционной для профилактического блокирования очаговых изменений. Почему это необходимо выполнять именно на этапе основной операции? Преимущества здесь следующие: ретробульбарная анестезия после премедикации, нейролептаналгезия или наркоз обеспечивают возможность склеропрессии, фиксации глазного яблока с полноценным осмотром глазного дна в условиях мидриаза и нанесения лазерных аппликаций по крайней периферии сетчатки с минимальными неприятными эмоциональными и болевыми ощущениями для больного и максимальным комфортом для врача.

Экспозицию устанавливают длительную - до 3 с, мощность 0,5-1,5 Вт, и добиваются получения едва заметного серовато-желтого ожога 2 степени. В настоящее время именно эта методика, в которой используется длительная экспозиция (в отличие от более короткой при эндо - и транспупиллярном воздействии), позволяет хирургу отключать излучение по достижении необходимой интенсивности коагуляции и наиболее точно дозировать ожог. Следует отметить, что размеры коагулятов могут варьировать в пределах от 300 до 1000 мкм, что зависит от толщины склеры, величины склерального вдавления, пигментации глазного дна. В случаях недостаточной прозрачности оптических сред возможно определение дозы по видимым участкам, а далее нанесение транссклеральных воздействий без офтальмоскопического контроля. Возможно применение инструмента, разработанного для лазерциклокоагуляции и имеющего рабочий торец с поверхностью полусферы диаметром 1,5 мм. В этом случае, поскольку затруднен осмотр глазного дна во время воздействия, необходимо после каждой аппликации (или хотя бы на первом этапе) офтальмоскопически оценить и откорректировать энергетическую адекватность воздействия.

Метод может с успехом применяться при посттромботической терминальной глаукоме в сочетании с лазерциклокоагуляцией. Под ретробульбарной анестезией трансконъюнктивально, в один этап с циклокоагуляцией, в пределах орально-экваториальной зоны выполняют обработку сетчатки по типу папретинальной коагуляции для того, чтобы выключить страдающую от гипоксии сетчатку и вызвать обратное развитие неоваскуляризации. При отсутствии или недостаточности эффекта вторым этапом проводят следующий сеанс транссклеральной папретинальной коагуляции, уже за экватором после круговой конъюнктивотомии.

Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки

Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки может быть использована для решения следующих задач.

  • Папретинальная лазеркоагуляция при диабетической ретинопатии, периферической неоваскуляризации, рубеозе радужки, тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей.

  • Локальная периферическая коагуляция при ретинальных разрывах, аневризмах сосудов сетчатки, опухолях сетчатки, вокруг вколоченных в оболочки инородных тел, по валу вдавления после отслоечной хирургии.

  • Лазерное лечение в условиях помутнения оптических сред: хрусталика, роговицы, стекловидного тела, а также у лиц, которые не могут сидеть за щелевой лампой.

В ходе витреоретинальных вмешательств могут быть проведены:

  • обработка верхних квадрантов сетчатки, плохо доступных для эндолазера;

  • лазеркоагуляция в условиях газовой тампонады стекловидной камеры, особенно на факичных глазах;

  • обработка периферических краев разрывов.

Как бесконтактная методика она имеет преимущества при лечении больных в послеоперационном периоде, а именно: исключает дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз, щадит область ран и швов, уменьшает риск их инфицирования.

Система лазерного коагулятора, совмещенного с налобным бинокулярным офтальмоскопом (ЛНО - лазерный налобный офтальмоскоп) имеет свои особенности оптической системы, которые следует знать. Если мощность и длительность импульса можно задавать на панели управления лазерного блока, то формирование пятна на сетчатке зависит от нескольких факторов. Прежде всего это конструктивные особенности аппарата, дающего в идеальных условиях минимальный (обычно 200 - 350 мкм) диаметр пятна на сетчатке, что определяется диаметром лазерного луча на глазном дне при использовании конденсорной линзы 20 дптр. Применение 30-дптр линзы влечет за собой увеличение диаметра лазерного пятна на сетчатке примерно на 50%. При наличии газовой тампонады на факичном глазу оптическая сила значительно возрастает из-за увеличения преломления в плоскости "задняя поверхность хрусталика - газ". Таким образом, диаметр лазерного пятна на сетчатке уменьшается. В афакичных глазах, полностью заполненных воздухом или газом, сила преломления значительно падает, а диаметр ретинального лазерного пятна увеличивается, и по этой причине коагуляция на таких глазах, особенно с помутнениями роговицы (из-за дополнительного рассеивания

излучения), сложна. Использование жидкостей-заменителей стекловидного тела также изменяет силу преломления глаза. Если глаз заполнен силиконом, размеры пятна на сетчатке увеличиваются. Размеры ретинального пятна могут быть изменены смещением головы врача дальше или ближе по отношению к пациенту, так как при этом изменяется диаметр лазерного луча в плоскости изображения сетчатки. Таким приемом можно увеличивать или уменьшать плотность мощности без настройки самого прибора за счет увеличения или уменьшения размеров пятна и, тем самым, в ходе лазерного вмешательства регулировать интенсивность ретинальных ожогов.

Для прицеливания служит лазер-пилот, и точное наведение хирургом на предполагаемое место воздействия осуществляется путем небольшого смещения головы и фокусирующих конденсорных линз, удерживаемых хирургом. Несмотря на то, что оптическая система несколько менее стабильна по сравнению с лазерами, совмещенными со щелевой лампой, при хорошем владении техникой непрямой офтальмоскопии возможно точное прицеливание и нанесение ожогов.

Для освоения методики хирург должен попрактиковаться на искусственном тест-объекте (фото 4). Для тренировки хорошо подходит "миллиметровая" термобумага для снятия ЭКГ. Офтальмолог должен прицеливаться в центр каждого квадратика на этом абсорбирующем лазерное излучение тесте и последовательно наносить лазерные импульсы, перемещаясь от квадрата к квадрату. Другим тренировочным объектом может быть фантом глаза (выпускаемый фирмами

MIRA) или специально подготовленный кадаверный глаз с прозрачными оптическими средами и расправленной тяжелой жидкостью сетчаткой (подана заявка на изобретение). Вначале устанавливают минимальную мощность (300 мВт) и при необходимости постепенно увеличивают ее до появления легкого, едва заметного, серовато-желтого ожога. Склеральное вдавление несколько изменяет оптику, и при этом происходит растяжение сосудистой оболочки над склеропрессором, в этом случае требуется существенно меньшая энергия, чем без вдавления склеры. Короткие (0,1 с) импульсы предпочтительнее
для комфортной переносимости пациентами, удлинять их приходится, если не хватает мощности лазерного аппарата. Более длинные импульсы применяют чаще потому, что они реже дают такие взрывные эффекты. При непрямой офтальмоскопической лазеркоагуляции возможно
применять режим повторяющихся импульсов. Так как система подает излучение при нажатии ногой на педаль, нажатие и отпускание педали вызывает небольшие движения тела, которые могут нарушить точность прицеливания. Таким образом, автоматически повторяющиеся импульсы после однократного нажатия педали - это полезная функция и может с успехом применяться лазерным офтальмохирургом. Короткое время между импульсами предпочтительно при выполнении папретинальной лазеркоагуляции. Лазерные аппликации наносятся быстрее, если длительность импульса коротка, и, конечно же, большее количество импульсов в минуту производится при экспозиции 0,1 с по сравнению с 0,2 с. Частота повторения импульсов может составлять 0,5 - 1 Гц. В офтальмоонкологии, где требуется гипертермия или коагуляция опухолевой ткани по площади, необходим непрерывный режим, при котором лазерный луч смещается хирургом на новое место по мере побледнения или отека обработанных участков.

Фото 4. Отработка практических навыков непрямой офтальмоскопической лазеркоагуляции.

Что касается ретробульбарной анестезии, то она может потребоваться некоторым пациентам при наличии выраженного отека ретины, в послеоперационном периоде после витреоретинальной операции (особенно с круговым пломбированием), при повторном сеансе коагуляции новообразований или ранее обработанных участков, у лиц молодого возраста.

Хирург может выполнять фотокоагуляцию с помощью ЛНО стоя или сидя. Положение сидя более устойчиво для врача, но оно ограничивает его подвижность относительно пациента, по этой причине работать лучше стоя. Только если у врача болит спина или по каким-либо причинам он не может удобно стоять, лазеркоагуляцию он может проводить сидя. Для пациента лучше положение лежа на спине, чем сидя. Наш опыт свидетельствует, что многие больные, ранее лечившиеся с помощью лазера, установленного на щелевой лампе, отмечают больший комфорт при лечении с помощью ЛНО. Это связано с тем, что пациенту нет необходимости долго удерживать голову неподвижно в лицевом установе щелевой лампы, отсутствует дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз.

У больного должен быть максимально расширен зрачок, перед сеансом ему объясняют важность фиксации взора. Веки удерживают пальцами врача и периодически отпускают для увлажнения роговицы. Безусловно, детям лечение таким методом может выполняться только под наркозом, а лицам с неадекватной психикой вообще противопоказано.

Первоначальный уровень мощности с использованием 20-дптр линзы (350

mm диаметр пятна на сетчатке) устанавливается 300 мВт при экспозиции 0,1 - 0,2 с. Мощность увеличивают по мере необходимости небольшими шагами по 50 мВт. При папретинальной коагуляции от 200 до 400 коагулятов наносят в каждый из двух-трех сеансов, так как проведенная в один сеанс она чревата возникновением отслойки сосудистой оболочки, отеком макулы и нарушением зрительных функций.

Применение методики при помутнении оптических сред может потребоваться на глазах с начальной катарактой, помутнениями стекловидного тела, частичным гемофтальмом и ЛНО более удобен, чем сопряженный со ЩЛ для коагуляции видимых отделов сетчатки. Излучение диодного лазера проникает лучше, чем излучение аргонового, через начальные помутнения хрусталика, диффузные геморрагии, и это является преимуществом. Отек и легкие помутнения роговицы, а также

ядерная катаракта могут быть значительными помехами в проведении лечения и прежде всего это связано с рассеиванием луча прицеливающего и основного лазера, а это, в свою очередь, требует большей энергии излучения. Увеличение энергии до очень высоких уровней повышает риск хориоидальной геморрагии или других осложнений. Глаза с фокальными помутнениями хрусталика, роговицы или помутнениями стекловидного тела могут быть обработаны с помощью ЛНО, прицеливание просто осуществляется через прозрачные участки. Плотные помутнения или гемофтальм препятствуют проведению лечения.

При использовании ЛНО полезна склеропрессия, которая более доступна, чем при работе на ЩЛ. Помимо наилучшей визуализации крайней периферии, склеропрессор помогает удерживать глазное яблоко в необходимом положении, исключая произвольные или непроизвольные движения глаза. В какой-то степени сетчатка приближается к переднему отрезку глаза, и ее поверхность становится в большей степени перпендикулярна для падающего лазерного луча, что ведет к получению более округлых, а не овальных, хуже дозируемых и локализуемых ожогов.

Перемещение пятна по глазному дну осуществляется хирургом тремя способами: во-первых, смещением глазного яблока склеропрессором, что идентично коррекции положения глаза контактной линзой как при лечении на ЩЛ; во-вторых, небольшими смещениями линзы, удерживаемой в руке за счет призматического эффекта; и в-третьих - наибольшие перемещения пятна осуществляются движением головы хирурга.

Положение конденсорной линзы также влияет на ход лазерного вмешательства. Необходимо пользоваться центральными двумя третями рабочего стекла для исключения периферических аберраций, а если лазер пилот примет овальные очертания, как, например, на периферии глазного дна, то наклоном одного из краев линзы добиваются появления компенсирующего астигматизма и "округления" пятна. Два световых рефлекса от передней и от задней поверхностей линзы ее наклонами разводятся в стороны с целью освободить оптический центр для удобной работы лазера. И, наконец, призматический

эффект перемещения линзы из стороны в сторону позволяет вывести лазерный луч в сохранившиеся прозрачные участки между помутнениями оптических сред.

На периферии глазного дна лазерные ожоги получаются интенсивнее по ряду причин: при перемещении кпереди уменьшается фокальное пятно, а это ведет к увеличению плотности мощности. Кроме того, на периферии нередко усилена пигментация, которая более интенсивно поглощает излучение и уменьшена толщина сосудистой, служащей своеобразным теплоотводом.

Ограничения в применении ЛНО

Лечение (по методу решетки и фокальной коагуляции) не проводится в макуле из-за относительно малого увеличения и большого размера пятна.

На начальном этапе освоения методики может быть значительное утомление шейных мышц хирурга, что в определенной мере зависит от веса аппарата. Чем легче модель, тем комфортнее работа врача. Очевидно, мышцы шеи не приспособлены к длительному напряжению, как мышцы рук, и устают от постоянных микродвижений. Можно рекомендовать в большей степени пользоваться склеропрессией и движениями линзы,

нежели движениями головы для точного наведения пятна. Необходимо отметить, что по мере накопления опыта работы напряженность уменьшается, формируется мышечное равновесие и утомление мышц шеи уменьшается.

Представляет сложность обработка вершины вдавления от пломбы, а также их задней поверхности. На вершине вдавления от периферически расположенных пломб форма ожогов становится овальной и для их получения требуется увеличение мощности, а заднюю поверхность вдавления без склеропрессии обработать практически невозможно. В этих случаях применяют следующую тактику: либо обрабатывают прилежащую сетчатку вокруг или центральнее пломбы, либо используют склеропрессию.

Эта проблема существует и для лазера на ЩЛ и для эндолазера. Применение изогнутых эндолазерных зондов в ходе витреальных операций и склеропрессии в значительной мере помогает соотнести плоскость заднего ската пломбы более перпендикулярно к лазерному лучу и получить равномерные округлые коагуляты. Обработка труднодоступных поверхностей вдавлений от пломб на ЩЛ представляется наиболее трудной и часто невозможной.

Необходимо отметить, что существует хоть и небольшая, но опасность поражения глаз персонала излучением, отраженным от поверхностей роговицы, хрусталика и инструментов, поэтому в операционной следует находиться в защитных очках.

ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРЦИКЛОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ГЛАУКОМЫ

Сущность данного вмешательства заключается в термической деструкции части цилиарного тела с целью снижения продукции водянистой влаги и внутриглазного давления.

Показания:

  • терминальная глаукома, особенно с болевым синдромом, в том числе после неудачных предыдущих фильтрующих операций;

  • посттромботическая неоваскулярная и увеальная глаукома;

  • послеожоговая и посттравматическая глаукома
 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Sun  2019.04.30 07:06

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.
Но всё таки ограничения и свои нюансы здесь есть. Есть наверняка и противопоказания для определённых групп пациентов.

Victoria  2019.04.30 06:51

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.

olia  2019.04.29 10:30

Очень важно чтобы в помещении где находитесь основное количество времени было хорошее качественное освещение. Я вот недавно обновила весь свет в МДМ Лайт http://bankfora.ru

Смотреть все комментарии - 3

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]