Ваш регион

Москва

&nbps;

Профилактика и лечение грибковых инфекций в отделениях интенсивной терапии

Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф.

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом грибковых инфекций. Дрожжевые и плесневые грибы входят в число десяти наиболее часто выявляемых патогенов в клиниках, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) занимают пятое место, составляя 17,1 % [1]. Около 7 % лихорадок неясного генеза в стационаре и до 50 % в онкогематологии обусловлены грибами.
По данным Национального комитета по контролю за внутрибольничными инфекциями, с 1980 по 1990 гг. в США частота внутрибольничных микозов выросла в 2,5 раза, а кандидемий в 5 раз. Близкие к этому данные отмечены НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина в медицинских учреждениях России [2]. При этом, по данным исследования "Кандидемия в Европе", проведенного европейской конфедерацией по медицинской микологии (ЕСММ) в 18 странах, летальность при кандидемии составляет 27-55 % [3].
В Украине, где отсутствуют эпидемические очаги особо опасных грибковых инфекций, ведущее место в структуре микотической патологии занимают условно патогенные грибы.

Этиология и патогенез грибковых инфекций. Возбудителями микозов человека являются различные дрожжеподобные (Candida spp., Cryptococcus spp.) и плесневые (Asparagillus spp., Penicillum spp., Mucoz spp.) грибы. У хирургических больных и находящихся в критических состояниях основную этиологическую значимость имеют представители рода Candida - 85,6% по данным национального комитета по контролю за внутрибольничными инфекциями США. Кандидоз может развиваться как эндогенное и экзогенное заболевание. В виду того, что патогенность Candida невысока, преимущественно развиваются эндогенные формы на фоне ослабления защитных сил организма.
С современных позиций рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза: инвазивный и неинвазивный кандидоз. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макроорганизма с развитием системного кандидоза с поражением висцеральных органов.
Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. В патогенезе кандидоза играет роль развитие и углубление дисбиоза и микст-инфекций в просвете кишечника, резорбция продуктов аномальной ферментации питательных веществ и метаболитов грибов.

Основные определения кандидозной инфекции и клинические симптомы.
Уместно напомнить понятия: носительство, колонизация, инвазия, диссеминация, кандидемия, диссеминированный кандидоз. Носительство - это ограниченное или неограниченное по времени нахождение в макроорганизме сапрофитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов. Колонизация - это следствие носительства и последующего заселения определенного участка открытой системы в макроорганизме клетками патогенного, условно-патогенного микроба или микроба - симбионта за счет адгезии микроорганизма. Из микроорганизмов это Candida albicans, Cryptococcus neotormans, Histoplasma capsutatum и др. Открытые системы в организме - дыхательная, пищеварительная, мочеполовая, зрительная, слуховая, а при установке сосудистых катетеров мы искусственно переводим закрытую систему в открытую.
Инвазия - характеризуется тем, что микроб-патоген или условный патоген в заметном числе клеток пенетрирует в живые ткани при запускаемом воспалительном ответе, и сами микробы обнаруживаются в патологическом материале микроскопически или культурально.

Диссеминация - при этом патоген или условный патоген, инвазируя в одном участке, достигает отдаленных мест в организме, где возникают новые инвазивные фокусы. Диссеминации Candida spp. благоприятствует повышение уровня глюкозы в крови, что имеет место при сахарном диабете.
Кандидемия - микробиологический феномен, означающий хотя бы однократное выделение грибов из гемокультуры.
Диссеминированный кандидоз - представляет собой Candida-инфекцию, возникающую во многих, не соприкасающихся друг с другом органах, при которых предполагают гематогенное распространение патогена.

По глубине поражения выделяют:

  • поверхностный кандидоз с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища;
  • поверхностный инвазивный кандидоз с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов;
  • глубокий кандидоз - поражение паренхиматозных органов и нервной системы. Клинические формы кандидоза Клинические формы кандидоза отличаются большим многообразием, основными из них являются:
  • кандидоз кожи;
  • кандидоз ногтевых валиков и ногтей;
  • кандидоз слизистой оболочки рта;
  • кандидоз гениталий;
  • кандидоз дыхательных путей и уха;
  • кандидоз пищеварительного тракта;
  • кандидозный менингит;
  • кандидозный эндокардит, перикардит, миокардит;
  • кандидозный тромбофлебит;
  • кандидозный остеомиелит, артрит, медиастинит;
  • внутрибрюшные абсцессы, перитонит, абсцессы селезенки, печени, поджелудочной железы ассоциированные с Candida spp.;
  • кандидозный эндофтальмит;
  • кандидемия и острый гемобластозный кандидоз.


Диагностика системного кандидоза
Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, т.к. клиническая симптоматика неспецифична. В связи с этим решающее значение приобретают лабораторные методы исследования - микроскопические, культуральные, газохроматографические, молекулярные.

Клинические проявления кандидемии и диссеминированного кандидоза неспецифичны, но при их выявлении вероятность микотической инфекции велика. Такими клиническими и лабораторными признаками являются:

  • гипертермия, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия;
  • гистологические признаки грибковых инфекций;
  • выделение грибов рода Candida из крови и других стерильных анатомических зон;
  • многофокусная колонизация Candida у больных, имеющих факторы риска;
  • выявление грибкового эндофтальмита;
  • положительная серологическая реакция.


Следует отметить, что при кандидозе может поражаться практически любой орган. Наиболее часто поражаются легкие, головной мозг, брюшина, печень, селезенка. Поэтому при выявлении кандидемии обязательно дополнительное обследование для выявления очагов диссеминации (компьютерная томография органов брюшной полости, офтальмоскопия с расширением зрачка и др.).

Поскольку отсутствие грибов в посеве крови не исключает возможности развития у больного кандидемии при наличии факторов риска и клинических признаков, проведение диагностических мероприятий для выявления очагов поражения с последующей их биопсией показано и при негативных результатах посевов крови.


Факторы риска развития системного кандидоза
Учитывая трудности ранней диагностики генерализованного кандидоза, неспецифический характер клинических проявлений, важно выделение групп больных с высоким риском возникновения системного кандидоза, что позволяет не только обеспечить более высокий и целенаправленный уровень клинико-лабораторного мониторинга, но и своевременно начать профилактическую антибактериальную терапию, а также обеспечивать рациональное применение фунгицидных средств и устранение порочной практики их назначения каждому больному, получающему антибиотики [4].


Основные факторы риска:
  • длительная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия;
  • выделение Candida spp. из двух и более анатомических зон (исключая кровь);
  • проведение программного гемодиализа;
  • многократные трансфузии компонентов и препаратов крови;
  • длительное нахождение в ОИТ;
  • катетеризация венозных сосудов;
  • кдлительная катетеризация мочевого пузыря;
  • парентеральное питание, особенно применение жировых эмульсий;
  • зондовое энтеральное питание;
  • операции на органах брюшной полости, особенно по поводу перфораций полых органов и острого панкреатита;
  • ожоги II-III степени, тяжелые черепно-мозговые травмы, сочетанные травмы;
  • тяжелые инфекции (сепсис, перитонит, интраабдоминальные абсцессы);
  • иммуносупрессивные состояния (сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, длительное лечение кортикостероидами, химио- и лучевая терапия опухолей, ВИЧ-инфекция;
  • диарея или выраженный мукозит.


У больных ОИТ особое значение для возникновения патологической колонизации Candida spp. имеют 4 группы факторов:

1. Тяжесть основного заболевания.
2. Применение антибиотиков широкого спектра действия.
3. Факторы, связанные с многокомпонентным инвазивным мониторингом и методами интенсивной терапии.
4. Факторы, обусловленные характером хирургического заболевания и оперативного вмешательства.

Все вышеуказанные факторы риска встречаются у больных ОИТ достаточно часто. При этом важно подчеркнуть, что при наличии двух и более факторов риска, вероятность возникновения инфекции увеличивается экспоненциально.


Клинические критерии для назначения противогрибковой терапии
Возможности диагностики и лечения инфекций, вызванных видами Candida, ограничены. Клинические проявления диссеминированного кандидоза могут быть нетипичными, особенно на фоне бактериальной инфекции, а культуры крови положительны лишь в единичных случаях, что свидетельствует о трудностях при определении критериев начала проведения противогрибковой терапии у больных, находящихся в ОИТ. По данным результатов международного мультицентрового исследования у 14364 больных 28 отделений интенсивной терапии в 8 странах (2002 г.), адекватная противогрибковая терапия назначалась своевременно у 15-40 % больных, во многих случаях летальный исход наступал до назначения специфического лечения [5].

Раннее назначение противогрибковой терапии позволяет снизить летальность от системного кандидоза.
Предварительное разделение больных на категории с учетом клинических и эпидемиологических факторов позволяет определить группу больных, требующих своевременного назначения специфической терапии, и избежать необоснованного назначения фунгицидных препаратов.


Выделяют 4 категории больных:
Категория А. Больные без клинических симптомов и факторов риска развития диссеминированного кандидоза. Назначение противогрибковой терапии не показано. Категория Б. Больные без очевидных клинических симптомов микоза, но имеющие факторы риска развития диссеминированного кандидоза. Вопросы лечения этой категории больных представляются противоречивыми. Половина экспертов консенсусной конференции поддерживают назначение противогрибковой терапии ввиду высокой летальности (40%) при диссеминированном кандидозе. Другая считает неоправданным широкое профилактическое применение фунгицидных препаратов ввиду повышения вероятности культивации резистентных штаммов Candida spp.

Категория С.
Больные с симптомами инфекции, но без факторов риска развития диссеминированного кандидоза, что не типично для ОИТ. Не рекомендуется эмпирическое назначение противогрибковых препаратов.

Категория D. Больные с симптомами инфекции и наличием факторов риска развития диссеминированного кандидоза.


Раннее назначение эмпирической противогрибковой терапии оправдано при наличии симптомов инфекции и двух и более факторов риска инвазивного кандидоза. Наиболее частыми клиническими симптомами являются:

  • лихорадка выше 38,5 °С или гипотермия ниже 36 °С;
  • длительная гипотензия (систолическое давление ниже 80 мм рт.ст. более 2-х часов), не корригируемая восстановлением ОЦК; БдшЮ отсутствие положительной динамики при адекватной антибактериальной терапии;
  • полиорганная недостаточность или ДВС - синдром.

Согласно рекомендациям Британского общества антимикробной химиотерапии (1994г.), Международной согласительной конференции по лечению и профилактике тяжелых кандидозных инфекций (1997 г.), рекомендаций Американского общества инфекционных болезней (2000 г.), Европейской конфедерации по медицинской микологии (2001 г.) эмпирическая безотлагательная противогрибковая терапия должна быть назначена каждому больному в следующих случаях:

  • однократное выделение Candida spp. из крови (кандидемия);
  • выделение Candida spp. из любой стерильной анатомической зоны;
  • микробиологическая идентификация грибов из любого биологического материала; БдшЮ кандидурия у больных с высокой степенью риска генерализованного кандидоза;
  • нарушение зрения при развитии специфического ринита, эндофтальмита;
  • симптомы инфекции при наличии факторов риска развития генерализованного кандидоза, особенно при колонизации 2 и более анатомических областей;
  • больные с хирургической патологией и высокой степенью риска после операций на органах брюшной полости, с повторными желудочно-кишечными перфорациями без симптомов инфекции;
  • выделение Candida tropicalis.

Лечение микозов
В настоящее время существует 4 группы противогрибковых препаратов следующего действия:
1. Антибиотики.
2. Пиримидиновые производные.
3. Азолы.
4. Прочие.

Механизм действия большинства из них связан с влиянием на основные ферменты, участвующие в процессе биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, но уровень их воздействия различен.
Наиболее широкий спектр противогрибковой активности свойственен полиеновому антибиотику - амфотерицину В. Он является стандартом при лечении инвазивных микозов, но отличается высокой токсичностью, вызывая озноб, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, мышечные боли, снижение артериального давления, кишечные кровотечения. Выраженность этих проявлений можно уменьшить назначением антигистаминных препаратов, Н2-блокаторов, гидрокортизона (50 мг) или преднизолона (30 мг). Кроме того, амфотерицин В характеризуется высокой нефро- и гепатотоксичностью. Перед его инфузией рекомендуется вливание 1л 0,9% раствора хлорида натрия.
Рекомендуемая доза препарата - 0,5-1 мг/сут в течение 10-14 дней в зависимости от тяжести микоза. Имеют ряд преимуществ липид-ассоциированные формы амфотерицина, но они во много раз превышают его по стоимости. Нистатин используется в медицине с 1951 года.

Он мало всасывается в кишечнике и не выводится парентерально. Спектр его применения ограничивается назначением при орофарингеальном кандидозе, поверхностном кандидозе пищевода, неинвазивном кандидозе кишечника. Липосомальная форма нистатина - ниотран обладает более высокой эффективностью при инвазивном кандидозе, но он не зарегистрирован в Украине.

Антимикотики группы пиримидина имеют ограниченный спектр противогрибковой активности. Производными азолов являются имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) и триазолы 1-го поколения (флуконазол, итраконазол) и 2-го поколения - производные флуконазола (вориконазол, равуконазол). Препаратам этой группы свойственны широкий спектр активности, простота в применении, ограниченная токсичность, что делает их препаратами выбора для лечения инвазивных микозов. Максимальной биодоступностью при оральном применении обладают флуконазол и флуцитозин (более 80%).
Наиболее широко в хирургии и интенсивной терапии используют 2 препарата - амфотерицин В и флуконазол. Однако, учитывая высокую токсичность и опасность побочных эффектов, парентеральное введение амфотерицина В используют лишь в случаях инфекции грибами, не чувствительными к флуконазолу, в частности С.krusei и C.glabrata, и при аспергиллезе.
В широких доказательных исследованиях установлена высокая эффективность флуконазола в лечении системного кандидоза без существенных различий по сравнению с амфотерицином В.

Рекомендуемая профилактическая доза флуконазола составляет 50-400 мг/сутки в зависимости от степени генерализации грибковой инфекции (в среднем 6 мг/кг/сутки). Полезно для практических врачей привести обобщенные рекомендации по лечению микозов (см. табл.) [7, 8].
В соответствии с международными практическими рекомендациями на основе медицины доказательств и исходя из нашего собственного опыта представлена схема обследования, профилактики и лечения больных с угрозой генерализованного кандидоза ( см. стр. 5).

В заключение следует еще раз отметить актуальность и важность этой проблемы ввиду неуклонного роста микозов различной локализации: в 1995 году 20% населения планеты страдало микозами, к началу XXI века этот показатель удвоился. Ранняя диагностика, своевременная профилактика и адекватное лечение микозов позволит уменьшить опасность культивации резистентных штаммов Candida spp. и снизить остающуюся все еще высокую летальность от системного кандидоза.

Литература
1. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку - в начале третьего тысячелетия. Проблемы медицинской микологии, 2000, т. 2, № 4, с. 6-12.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. Клиническая антибиотикотерапия, 2002, №2(16), с. 23-30.
3. Edvards I.E., Bodey Y.P., Bouden R.A., International Conference for the development of a Consensus on the management and prevention of severe Candidad infections. Clin Inf. Dis., 1997, V. 25: 43-59.
4. Хамаганова И. Кандидоз. Новости медицины и фармации, 2002, № 23-24,с.6.
5. Munoz P., Burillo A., Bonza E., Criteria used when initiating antifungal therapy against Candida spp. in the intensive care unit. Int. J. Antimicrob. Agents, 2002, Vol. 15: 83-90.
6. Васильева Н.В., Выборнова И.В., Елинов Н.П. Чувствительность представителей Candida в исследованиях in vitro. Медицина світу, 2002, Т.12, № 6, с. 2-3.
7. Rex Y.N., Walsh R.J., Sobely D., Practice guidelines for the treatment of candidialis. Clin Inf. Dis., 200, Vol. 30:62-678.
8. Доценко Н.Я., Сапа Ю.С., Крайдашенко О.В., Лацинская С.А. Рациональная антимикробная терапия. Запорожье, 2003.- 160 с.

Medicus Amicus 2004, #1

 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2018 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]