Ваш регион

Москва

&nbps;

Консенсус по травме органов мочеполовой системы. Повреждения мочевого пузыря

Reynaldo G. Gomes, Lily Ceballos, Michael Coburn, Joseph N. Corriere Jr., Christopher M. Dixon, Bernard Lobel и Jack McAninch

www.uro.ru

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.

При систематическом подходе, который следует из нижеописанных руководящих указаний, лечение повреждений мочевого пузыря будет успешным и удастся предотвратить возможные осложнения. Специально для данной работы травма мочевого пузыря классифицируется на тупую, проникающую и ятрогенную. Отдельно затронуты некоторые аспекты травмы у детей. Алгоритм обследования и лечения пациентов с травмой мочевого пузыря, основанный на данной работе, представлен на рисунке 1.

Тупая травма мочевого пузыря

Причины (3 уровень подтверждений) (1-9)

Обычно повреждение мочевого пузыря возникает в результате удара в нижнюю часть брюшной полости, когда мочевой пузырь растянут или вследствие перелома тазовых костей. Защитный эффект тазового кольца перестаёт действовать во время разрушения таза, и под действием возникающего от этого повреждения стенки мочевого пузыря костными отломками; как правило, происходит разрыв мочевого пузыря в месте фиксации его фасциальными связками. Такого рода травмы могут локализоваться и в области купола мочевого пузыря, одновременно с повреждением костей или без него. В общем, повреждения мочевого пузыря возникают в 1.6% случаев тупых травм брюшной полости (10). В среднем перелом тазовых костей происходит в 80% случаев (60-90%), из них в 5.7% случаев (2-11%) у пострадавших наблюдается повреждение мочевого пузыря. Сочетанное повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала возникает в 15 (2-30%) случаев (4, 11, 12).

К наиболее распространённым причинам тупой травмы мочевого пузыря относятся:

  • Дорожно-транспортные происшествия (90%) (выбрасывание из автомобиля \ компрессия полного мочевого пузыря ремнём безопасности);
  • Падения;
  • Производственные травмы \ повреждение таза сдавливанием;
  • Удары в нижнюю часть брюшной полости.

    Классификация (3 уровень подтверждений)

    Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоёв стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространённость подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остаётся необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого лечения.

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведёт к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. При цистографии контрастное вещество заполнит слепой мешок, очертит кишечные петли и в некоторых случаях распространится в латеральный канал брюшной полости, а также может очертить другие органы брюшной полости, например печень. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 38-40% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

    Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдаются практически только при переломах таза. Обычно повреждена передняя боковая стенка мочевого пузыря рядом с его основанием. Такая травма вызвана деформацией тазового кольца. Иногда мочевой пузырь может быть повреждён острым краём кости. При проведении цистографии участки экстравазации контрастного вещества по форме напоминают пламя, и они, как правило, наблюдаются только в паравезикальных тканях. При образовании в тазовой полости большой гематомы мочевой пузырь может зачастую быть сдавлен так, что он по форме будет похож на слезу. Через запирательное отверстие тазовой кости моча может имбибировать мягкие ткани бедра, по паховому каналу мошонку, и даже переднюю брюшную стенку или забрюшинное пространство до уровня расположения почек. Примерно в 60% случаев напротив места перелома таза, а также рядом с ним наблюдается повреждение мочевого пузыря от противоудара. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 54-56% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

    Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

    Клинические проявления (3 уровень подтверждений)

    Зачастую какие-либо особенные клинические признаки тупой травмы мочевого пузыря не наблюдаются. Сильная боль от перелома таза делает их распознание ещё более затруднённым. Причиной летального исхода (12-22%) чаще всего служат тяжёлые и \ или множественные сочетанные повреждения мочевого пузыря \ сосудов (3-7, 12, 13).

    Симптомами повреждения считаются ощущение дискомфорта в надлобковой области и неспособность опорожнять мочевой пузырь, а к признакам относятся гематурия (в 95% случаев - макрогематурия), болезненность при дотрагивании \ давлении на надлобковую область, признаки обширной травмы в тазовой полости \ промежности, кишечная непроходимость, отсутствие кишечных шумов, вздутие живота (в сочетании с внутрибрюшинным разрывом, мочевым асцитом, признаками брюшного сепсиса (в случаях поздней диагностики)).

    Диагностические обследования

    Для диагностики повреждения мочевого пузыря можно использовать статическую или компьютерную томографическую цистографию. Поскольку мочевой пузырь представляет собой систему накопления, характеризующуюся низким давлением и значительной пластичностью, внутрипузырное давление следует увеличить посредством наполнения мочевого пузыря, иначе повреждение можно легко пропустить. Обычная цистографическая фаза при проведении стандартной экскреторной урографии или стандартной компьютерной томографии с применением контрастного вещества, когда используется только пассивное наполнение мочевого пузыря через катетер, НЕ ДОСТАТОЧНА, чтобы исключить вероятность повреждения мочевого пузыря; число ложноотрицательных результатов этих исследований недопустимо высоко (3 уровень подтверждений) (14, 15).

    Необъяснимо высокий уровень электролитов в сыворотке крови, азота и креатинина в мочевине крови должен вызвать подозрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это происходит, когда моча попадает в брюшную полость (мочевой асцит) и систематически перепоглощается. Полезно провести культивирование на моче, когда повреждение проявляется поздно. Ультрасонография ненадёжный способ диагностики даже в сочетании с ретроградной инъекцией контрастного вещества (16).

    Техника проведения стресс-цистографии (3 уровень повреждений) (3, 5,7)

    • При подозрении на повреждение мочеиспускательного канала перед вставлением катетера необходимо провести ретроградную уретрографию.
    • Мочевой пузырь заполняется разведённым контрастным веществом (350-400 мл).
    • Делают переднезадние снимки и снимки после дренирования.
    • Поскольку очень важно своевременное лечение повреждения шейки мочевого пузыря, выбранный метод визуализации должен давать достоверные данные о целостности данного части мочевого пузыря.
    • Флюороскопия может быть полезна, если результаты статической или компьютерной томографической цистографии не убедительны.

    Показания к цистографии (3 уровень подтверждений) (9, 17, 18)

    Абсолютные: Макрогематурия в сочетании с переломом таза.

    Относительные: (подозрение, основанное на клинической оценке симптомов \ признаков и места максимальной травмы).

    • Макрогематурия без перелома таза;
    • Микрогематурия с переломом таза;
    • Изолированная микрогематурия.

    Лечение

    Контузия (3 уровень подтверждений) (3-5)

    • Наблюдение или только дренирование через катетер.
    • Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосётся, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (3 уровень подтверждений) (3, 6, 7)

    • При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.
    • Стандартный вариант лечения - типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
    • Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).
    • Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений) (3, 4).

    Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (3 уровень подтверждений) (3, 6-8, 12)

    В большинстве случаев еденичные неосложнённые повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10 день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3 недель.

    Причины проведения восстановительной хирургической операции (3 уровень подтверждений):

    • Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка,
      непрекращающаяся экстравазация).
    • Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
    • Повреждение шейки мочевого пузыря или её авульсия.
    • Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, необходимо провести восстановительную операцию на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфецирование от ортопедической металлоконструкции.
    • Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других, неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы была возможна восстановительная операция на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к лишнему кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

    Осложнения

    Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

    • Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей. Сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.
    • Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены. Недержание, фистула, стриктура; может потребоваться позднее проведение пластических операций.
    • Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. Когда причина дисфункции - нейропраксия, в течение некоторого времени периодически, возможно, потребуется проведение самокатетеризации. В некоторых тяжёлых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведёт к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции, с чем обычно связано эректиная дисфункция
    • Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объёма мочевого пузыря, редко образование псевдодивертикула мочевого пузыря или наличие осколка кости внутри мочевого пузыря при использовании консервативной терапии с помощью катетера.

    Проникающие повреждения мочевого пузыря

    Клинические проявления и диагностика

    Процентное отношение проникающих повреждений мочевого пузыря колеблется от исследования к исследованию и составляет от 0 до 45%. По отчётам, такие повреждения присутствуют в 3.6% случаев огнестрельного ранения в брюшную полость (19), в 13% случаев проникающего повреждения прямой кишки (20, 21) и 20% случаев проникающего повреждения ягодиц (22) (3 и 4 уровни подтверждений). Основным признаком служит макрогематурия (более 95%). Если обнаруживается макрогематурия, необходимость в проведении каких-либо других лабораторных исследований отпадает, за исключением случаев позднего или ошибочного диагноза (3 и 4 уровни подтверждений). Правильно проведённая цистография подтвердит разрыв мочевого пузыря, но эта процедура не должна препятствовать запланированной хирургической ревизии \ восстановительной операции (5 уровень подтверждений).

    Лечение (1, 2, 5-7, 21, 23)

    • Стандартный подход в лечении проникающего повреждения мочевого пузыря - хирургическая ревизия и восстановительная операция (3 уровень подтверждений).
    • Мочевой пузырь следует вскрыть через срединный разрез передней брюшной стенки (срединная "эксплоративная цистотомия"), чтобы проверить состояние стенок мочевого пузыря и дистальных мочеточников. Оценка целостности дистальных отделов мочеточников является важной частью хирургической ревизии при проникающей травме мочевого пузыря. С этой целью применяется внутривенное введение индигокармина или метиленовой сини, ретроградная катетеризация мочеточника или интраоперационная ретроградная пиелография. Ни один из этих методов не позволяет в достаточной степени определить, есть ли ушибы мочеточника.
    • Щадящая обработка нежизнеспособной мышечной стенки в месте повреждения и водонепроницаемый многослойный шов с использованием рассасывающихся нитей.
    • Если задеты мочеточниковые устья или интрамуральные отделы мочеточников, следует рассмотреть возможность выборочной реимплантации.
    • Если повреждена прямая кишка или влагалище, восстановление повреждённых тканей проводится после соответствующей обработки тканей и выборочной выделения стенок повреждённого органа с интерпозицией жизнеспособной ткани, такой как сальник. Не следует делать перекрёстные швы.
    • Трансуретральное отведение мочи через катетер Фолея. В большинстве случаев нет необходимости в надлобковой цистостомии, но в отдельных случаях, например, когда предполагается продолжительная катетеризация, особенно это относится к мужчинам (серьёзная травма головы, предполагаемая длительная иммобилизация после комплексного повреждения опорно-двигательного аппарата) или когда восстановление мочевого пузыря непрочное или проведено не полностью, предпочтительна надлобковая эпицистостомия. (3 уровень подтверждений).

    Применение принципов контроля повреждения (так называемый DAMAGE CONTROL) (3 уровень подтверждений)

    • Утвердившиеся концепции общей травматологии.
    • Полезный метод в отдельных случаях.
    • Позволяет отложить проведение восстановительной операции по поводу повреждений, не представляющих угрозу жизни пациента, состояние которого не стабильно.
    • Главная задача первоначальной хирургии - остановка кровотечения и борьба с заражением фекальным путём.
    • Для лечения повреждённого мочевого пузыря можно использовать временное тампонирование таза, дренирование мочевого пузыря и околопузырного пространства или наружное стентирование мочеточника.
    • После реанимации в течение нескольких дней следует провести окончательную восстановительную операцию на мочевом пузыре.

    Ятрогенные повреждения мочевого пузыря

    По сравнению с другими органами мочевой пузырь чаще всего повреждается во время тазовой хирургии и чаще всего при проведении родовспомогательных и гинекологических процедур (24) (3 уровень подтверждений). Более того, количество подобных повреждений постепенно растёт в зависимости от сложности каждой процедуры и местных \ региональных условий её проведения.

    Распространённость ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур) приведена в таблице 1 (3 и 4 уровни подтверждений) (24-42). К другим ятрогенным повреждениям мочевого пузыря относятся повреждения, нанесённые при ортопедическом лечении переломов тазовых костей (43), чреспузырном размещении аортоподвздошного обходного трансплантата (44), разрыв мочевого пузыря при введении внутриматочного спирали (45) и повреждение мочевого пузыря катетером (46) (4 уровень подтверждений).

    Факторы риска (3 и 4 уровни подтверждений)

    Предупреждение - лучший способ лечения. Были определены несколько состояний, предрасполагающих к повреждению мочевого пузыря. Осознание хирургом риска ятрогенного повреждения мочевого пузыря в этих случаях должно быть особенно глубоким (24, 47).

    Плохая экспозиция или видимость операционного поля: большие образования в тазу, беременность, ожирение, тазовое кровотечение, злокачественное заболевание, недостаточный разрез, недостаточная ретракция или плохое освещение.

    Анатомические деформации: рубцовые сращения \ ранее проводимые тазовые хирургические операции; выпадение органа малого таза; врождённые аномалии; лучевая терапия; хроническое воспаление тазовых органов; эндометриоз; злокачественная инфильтрация; растянутая или тонкая стенка мочевого пузыря.

    Цель лечения этой патологии состоит в немедленном распознании и восстановлении повреждённого органа. На протяжении всей операции хирург должен помнить о возможности повреждения - это имеет решающее значение. Более того, риск ятрогенного повреждения мочевого пузыря, который сопровождает проведение лапароскопической операции, в 2-10 раз выше, чем во время стандартных открытых процедур. И эта тенденция растёт вместе с увеличением числа и усложнением тазовых лапароскопических процедур (47).

    Диагностика

    Признаки ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время хирургических операций:

    • Жидкость в операционном поле;
    • Видимая рваная рана мочевого пузыря;
    • Расширение газом мочесборника при трансуретральном дренировании мочевого пузыря (лапароскопия).

    Диагностические процедуры

    • Прямая ревизия стенок мочевого пузыря.
    • Введение через катетер Фолея метиленовой сини или индигокармина, разведённого в 200-300 мл стерильного обычного солевого раствора. Выявление возможного подтекания мочи (24).
    • Пробная цистотомия для внутренней ревизии мочевого пузыря в сомнительных случаях (24).
    • Цистотомия - предпочтительный способ ревизии мочевого пузыря для выявления повреждений, полученных во время операций на влагалище, так как позволяет определить место и масштаб повреждения, а также его отношение к устьям мочеточников (48, 49).

    Признаки повреждения мочевого пузыря, не регистрируемые во время хирургической операции:

    • Гематурия (43-45);
    • Олигурия (47;
    • Повышенный уровень азота \ креатинина в мочевине крови.
    • Боль в нижней части брюшной полости и вздутие. Непроходимость кишечника, мочевой асцит, внутрибрюшной абсцесс (45);
    • Перитонит \ сепсис;
    • Фистула.

    Диагностические процедуры

    • Ретроградная цистография; рассмотреть возможность использования стресс цистографии, как и в случаях тупой травмы мочевого пузыря.
    • Компьютерная томография брюшной полости \ компьютерная томографическая цистография полезна в отношении пациентов с острой болью в животе без определённого диагноза.
    • Цистоскопия полезна, когда есть подозрения на присутствие в брюшной полости инородных тел, когда визуализация повреждения может повлиять на лечение или когда показана ретроградная пиелография.
    • При очевидных признаках острого послеоперационного осложнения на органах брюшной полости в качестве метода диагностики и лечения предпочтительна эксплоративная лапаротомия.

    Принципы восстановления повреждённого мочевого пузыря

    В острых случаях применяются те же принципы лечения,

    что и при повреждениях мочевого пузыря в результате внешних травм. Повреждения во время лапароскопической операции могут быть устранены так же при помощи лапароскопической техники, если (49) (4 и 5 уровни повреждений):

    • Повреждение незначительное.
    • Врач обладает необходимой квалификацией и опытом.
    • Хорошая экспозиция и видимость операционного поля.
    • Нет риска повреждения мочеточников или шейки мочевого пузыря.

    Если повреждение было выявлено с запозданием или есть осложнения, лечение подбирается индивидуально с учётом времени и сложности диагностики, а также состояния пациента. Возможно, понадобится многоэтапное лечение с временным применением надпузырного отведения мочи. Позднее восстановление мочевого пузыря, когда состояние пациента стабилизировалось и инфекционное заболевание затухло, как правило, требует проведения трудных восстановительных процедур.

    Детская травма мочевого пузыря

    В целом, механизм повреждения, рекомендации по диагностике, визуализации и лечению травмы мочевого пузыря у детей аналогичны тем, которые описаны и даны для подобных повреждений у взрослых. Серьёзные повреждения нижних мочевых путей у детей распространены меньше, чем среди взрослых, и составляют 0.2% случаев госпитализации в детском травматологическом центре (50). Повреждения мочевого пузыря встречаются у 0.5-3.7% детей с переломами тазовых костей (51), что также меньше, чем среди взрослых. Повреждение \ разрыв шейки мочевого пузыря, возможно, чаще возникает у мальчиков в результате повреждения тазовых костей раздавливанием, которое у взрослых мужчин скорее ведёт к разрыву предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала (3 уровень подтверждений).

    Есть сообщения о повреждениях мочевого пузыря у детей ремнём безопасности при дорожно-транспортных происшествиях. Кроме разрыва мочевого пузыря, происходит повреждение поясничного отдела позвоночника и внутренних органов. Считается, что это связано с тем, что ремень безопасности, предназначенный для взрослого, у детей фиксирует брюшную стенку, а не переднюю верхнюю подвздошную часть позвоночника (52) (3 уровень подтверждений).

    Проявлением разрыва мочевого пузыря у новорожденных является мочевой асцит. Причинами служат задние клапаны мочеиспускательного канала, перфорация уретральным катетером или чаще всего травматическая или сложная пупочно-артериальная катетеризация. Низкая концентрация протеина в асцитической жидкости должна вызвать подозрения на мочевой асцит. Кроме того, перепоглощение через брюшинную выстилку может привести к гипонатриемии, гиперкалиемии и повышению уровня азота и креатинина в сыворотке крови. Как правило, требуется хирургическая восстановительная операция.

    В других статьях говорится о таких причинах детской травмы мочевого пузыря, как жестокое обращение с детьми (50, 53), неперфорированная девственная плева и ятрогенное повреждение во время операции при паховой грыже (54) (4 уровень подтверждений).

    Таблица 1. Распространённость ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур).

    Вид повреждения Частота повреждения Ссылка
    Роды через естественные родовые пути 0.1 (25)
    Кесарево сечение 1.8 (25-27)
    Кесарево сечение (в Зимбабве) 17 (28)
    Гинекологические операции (все открытые) 1.5 (24)
    Гистерэктомия:    
    Влагалищная 9  
    радикальное лечение рака 14 (29)
    при родовспоможении 61 (30, 31)
    Гинекологические операции (все лапароскопические) 3 (32, 33)
    Диагностические 0.1  
    Стерилизация 0.2  
    гистерэктомия (все) 10  
    Лапароскопическая влагалищная гистерэктомия 28  
    Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (внутрибрюшинная) 25 (34)
    Трансуретральная резекция предстательной железы (внутри \ внебрюшинная) 0.1 (35)
    Лапароскопическая фиксация шейки мочевого пузыря 19 (36, 37)
    Свободная синтетическая петля (TVT) для лечения недержания мочи 0.4 (38, 40)
    Лапароскопическое грыжесечение 1.6 (41, 42)

    Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения повреждения мочевого пузыря

  •  
     
     

    Комментарии

    [email protected]  2007.09.17 20:03

    Статья очень интересная,но хотелось бы найти больше информации по ятрогенным повреждениям мочевого пузыря в детской хирургии.Огромная к вам просьба подсказать сайт,где можно прочитать об упомянутых статьях"ятрогенное повреждение во время операции при паховой грыже."Самостоятельно найти не смогла.Заранее спасибо.

    Смотреть все комментарии - 1

    Ваш комментарий

     
     
    Задать вопрос
    Самое популярное

    Когда и как потерять девственность

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Всё о температуре тела

    Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    10 способов сбросить 5 кг

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
    Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
    © 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]