Ваш регион

Москва

&nbps;

Этиология, патофизиология и лечение хронической орхиалгии

M. Masarani и R. Cox

Введение

Лечение пациентов с хронической болью представляет дилемму для всех практикующих врачей. Одной из наиболее досадных клинических ситуаций для урологов является лечение пациента с хронической тестикулярной болью. Анализу характеристик и причин других видов синдрома хронической боли, особенно хронической поясничной боли, посвящены обширные доклады. Несмотря на это, существует очень мало публикаций об этиологии и лечении орхиалгии.

Определение

Хроническая орхиалгия - периодическая или постоянная односторонняя или двусторонняя тестикулярная боль, существующая в течение б 3 месяцев и являющаяся значительным препятствием для нормальной жизнедеятельности пациента, тем самым вынуждая его обращаться за медицинской помощью (1).

Патофизиология

Патофизиология орхиалгии не ясна. Была описана сенсорная (афферентная) иннервация яичка и придатков яичка (2). Боль, возникающая в яичке и придатках яичка, переносится автоматическими и соматическими волокнами, сопровождающими внутренние семенные сосуды. Эти волокна затем переносятся в половую ветвь генитофеморального нерва и подвздошно-пахового нерва. Автономный приток волокон из яичка распределяется по пресакральным нервным узлам Т10-12 сегментов, тогда как отличные от них волокна из придатков яичка распределяются по T10-L1 сегментам (T - грудной позвонок, L - поясничный позвонок) (2). Соматические волокна из париетального и висцерального слоёв вагинальной и кремастерной оболочек переносятся половой ветвью генитофеморального нерва в L 1, 2 (3). Возможно, существует скрытый альтернативный автономный путь для тестикулярной боли (4). Эксперименты на животных показывают, что крупные нервные узлы скорее обеспечивают доминирующее поступление симпатического и парасимпатического эфферентного входного сигнала в яичко, чем в семенное сплетение. Теоретически, если боль действительно тестикулярная, а не отражённая, то блокада семенного канатика или разделение мошоночной и семенной ветвей генитофеморального и подвздошно-пахового нервов должно привести к её ослаблению. Таким образом, есть пациенты, при лечении которых паховая денервация или подкожная блокада оказываются неэффективными, но боль ослабевает в результате блокады тазового нерва. Возможность устранить тестикулярную боль посредством перипростатического применения местных анестетиков соотносится с тем, что тазовое сплетение доставляет нервный входной сигнал в яичко.

Отражённая боль

Боль может первоначально возникать в соматических структурах того же сегментарного нервного притока, что и поражённый участок. Например, все урологи наблюдали орхиалгию, вызванную наличием камней в средней части мочеточника. Тестикулярную боль в этом случае можно объяснить тем, что мочеточник соприкасается с генитофеморальным нервом на уровне 4-ого поясничного позвонка (5). Вероятнее всего, мочеточниковые автономные афферентные сигналы из того же соматического сегмента (L1, 2) переходят в тестикулярные афферентные сигналы в автономных нервных узлах, "направляя" ощущение боли в яичко (6). Радикулит наиболее вероятная причина отражённой орхиалгии, хотя подтверждающих это достоверных физических признаков или исследований с использованием методов визуализации нет. Yetes признал, что ноющая боль в пахе и яичке могут быть вызваны отражённой болью, исходящей из дегенеративных повреждений нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника. Это легко объясняется при помощи сегментарного соотнесения (6). К другим причинам отражённой мошоночной боли относится туннельная невралгия генитофеморального или подвздошно-пахового нервов (7). Тендинит на месте прикрепления паховой связки к лобковому туберкулу может привести к появлению тестикулярной боли (1). Небольшая непрямая паховая грыжа может раздражать половую ветвь генитофеморального нерва (6). В конечном счёте, так называемый "орхит вследствие самопрощупывания", вызванный частым сдавливанием яичка мужчиной невротического типа, чрезмерно обеспокоенным возможным развитием рака яичка, может напоминать отражённую боль (8).

Этиология

К причинным факторам хронической орхиалгии могут быть отнесены инфекционное заболевание, опухоль, паховая грыжа, гидроцеле, сперматоцеле, варикоцеле, отражённая боль, травма и предыдущие хирургические операции, например, грыжесечение, вазэктомия или другие процедуры на мошонке (1). Приблизительно у 25% пациентов с хронической орхиалгией очевидная причина боли отсутствует (1). Были установлены сходства с психогенным характером пациента с поясничной болью (9). Психологические тесты часто выявляют глубокие клинические депрессивные отклонения, хотя такие пациенты зачастую отрицают наличие каких-либо депрессивных симптомов и всё сваливают на боль (9).

Диагностика

Пациенты, страдающие орхиалгией, обычно жалуются на сдавливающую, глубокую боль в яичке, "как на следующий день после того, как вас ударили в пах", часто двустороннюю или возникающую то с одной, то с другой стороны, периодическую и чаще всего связанную с болью в пояснице (9). Иногда пациент сообщает, что по ощущениям кажется, что яичко сдавлено нижним бельём в области промежности, но это ощущение не исчезает после того, как пациент поправляет брюки. Приступ боли, как правило, возникает при занятии определёнными видами деятельности, например, при продолжительных поездках на автомобиле или в положении сидя без опоры (9). Иногда при физическом обследовании может быть выявлен очевидный источник боли, но, как правило, при медосмотре у пациентов не обнаруживают каких-либо отклонений. Полная, детальная история болезни и физическое обследование - лучший способ выявления пациентов с хронической орхиалгией. Отсутствие объективных данных (помимо боли) в результате физического обследования должно предупредить уролога о возможности наличия синдрома хронической боли (10), но это не должно побудить его к проведению дополнительных диагностических процедур в попытке выявить несуществующее патологическое состояние. В 1964 г. в Медицинском Центре Вооружённых Сил имени Уолтера Рида Col. Edward Gartman сказал следующее по поводу мошоночной боли, этиология которой не может быть установлена (цитата приводится в (9)): "…эти призывники приезжают с ферм, думая, что могут справиться с чем угодно. Спустя несколько дней прохождения основного курса боевой подготовки они начинают приходить на приём к врачу с жалобами на боль в яичках. Мы не обнаруживаем никаких отклонений и возвращаем их к выполнению своих обязанностей…"

Требуется ли ультрасонографическое исследование мошонки пациентам с нормальной мошонкой?

Часто, когда диагноз не возможно поставить, основываясь на истории болезни и результатах физического обследования, проводится ультрасонографическое исследование мошонки. В основе решения проводить эту процедуру лежит опасение врача и пациента упустить скрытое новообразование. Van Haarst и др. (11) исследовали результаты ультрасонографического исследования мошонки у 111 пациентов с мошоночной болью, физическое обследование которых не выявило у них каких-либо отклонений.

Учёные обнаружили 12 пациентов с кистой придатка яичка размером 0.5 см, 3 пациентов с субклиническим варикоцеле и 1 пациента с гипоэхогенным повреждением яичка с той стороны, где боль отсутствовала. Маркеры опухоли яичка у этого пациента были нормальными. Повреждение яичка не изменялось в течение периода пристального врачебного наблюдения, продолжавшегося более 1 года. Результаты ультрасонографического исследования остальных пациентов соответствовали норме. Cormiter и др. (12) изучали результаты 3019 ультрасонографий, проведённых при диагностической оценке травмы мошонки, бесплодия, гидроцеле, кисты придатка яичка, контралатеральных мошоночных образований и постоянной мошоночной боли. Исследователи не указали, скольким пациентам ультрасонография была проведена вследствие наличия мошоночной боли, но у пяти пациентов была непрощупываемая опухоль яичка. Хотя эти учёные предположили, что постоянная мошоночная боль может быть признаком злокачественного образования, и поэтому требуется проведение ультрасонографии мошонки, мы полагаем, что подобные клинически скрытые радиологические отклонения обычно являются случайностью, а не причиной мошоночной боли. Мошоночная боль не является синонимом мошоночной патологии. Врачи должны вновь научиться доверять своим умениям проводить физическое обследование мошонки. Если не брать во внимание экономический фактор и нагрузку на врачей-радиологов, вред от применения такого простого и быстрого метода диагностики, как ультрасонография, не велик. Главным показанием к проведению этой процедуры является потребность пациента и врача убедиться в отсутствии серьёзных патологических характеристик.

Лечение

К сожалению, лечение хронической боли является сложным, продолжительным и разочаровывающим процессом как для урологов, так и для самих пациентов. Важно своевременное выявление таких пациентов, при этом следует пренебрегать старыми, неэффективными диагнозами.

Консервативное лечение

Рекомендуется изменить привычки, предрасполагающие к развитию хронической орхиалгии (осанка и физическое напряжение), а также использовать мошоночную суспензию (9). Некоторые врачи советуют пройти как минимум месячный курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами, возможно, в сочетании с оральными антибиотиками (1). Одни предпочитают применять антибиотики тетрациклиновой группы, чтобы вылечить возможную хламидийную или Ureaplasma инфекцию, тогда как другие отдают предпочтение хинолонам. Пока клиническая связь между депрессией и хронической болью остаётся неясной, состояние многих пациентов улучшится при испытании антидепрессантов в низких дозировках (10). Важно начать приём лекарства с низкой дозы перед сном и титровать её в зависимости от реакции каждого конкретного пациента на данный препарат. Такой подход позволяет уменьшить такие побочные эффекты, как седация и дезориентация: именно из-за этих факторов многие пациенты прекращают принимать лекарства до того, как будет достигнут терапевтический эффект. Доксепин и амитриптилин (начальная дозировка - 25-50 мг) при лечении хронической боли обладают рядом преимуществ по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Если боль не проходит, следует проконсультироваться с анестезиологом, специализирующимся на селективных нервных блокадах. Комплексный уход имеет решающее значение, поэтому доступ в клинику по лечению боли поможет достичь терапевтического успеха. Можно попробовать применить блокаду семенного канатика с использованием смеси 6 мл 1-процентного лигнокаина без адреналина и 1 мл метилпреднизолона (40 мг\мл) (1). При лечении пациентов, получивших продолжительное ослабление боли после подкожной блокады,

можно использовать метод выжидания, тогда как в случаях временного облегчения боли можно рассмотреть повторное проведение блокады семенного канатика (1). Многим пациентам с хронической мошоночной болью помог чрескожный электрический нервный стимулятор (ЧЭНС) (10). Испытание ЧЭНС в течение 1-3 месяцев безопасно и потенциально полезно. Как показывают исследования этого прибора в отношении поясничной боли, 83% пациентов утверждают, что благодаря использованию ЧЭНС боль ослабевает (10). Zorn и др. (4) сообщили о своём опыте образования нервной блокады в области тазового сплетения под местной анестезией и под контролем трансректальной ультрасонографии в случаях хронической орхиалгии. Из 8 пациентов у 6 полностью, но лишь временно боль исчезла. Эти исследователи установили, что в отношении хронической орхиалгии эффективна перипростатическая нервная блокада с использованием локальной анестезии и стероида в области тазового сплетения, которое располагается перед прямой кишкой в простатовезикальном соединении. Они также показали, что скорее тазовое сплетение, чем семенное, иногда доставляет доминирующий симпатический и парасимпатический эфферентный входной сигнал к яичку. Расположение этих нервов может объяснить связь между тестикулярной болью и воспалением предстательной железы или появление тестикулярной боли после хирургической операции. Иногда, тендинит, вызванный введением паховой связки в лобковый туберкул, может быть ошибочно принят за тестикулярную боль. При лечении этого состояния обычно эффективно введение смеси лигнокаина и стероида в туберкул и связку. И в заключение следует отметить, что уролог должен знать о вторичной боли, возникающей у пациентов с хронической орхиалгией.

Хирургическое лечение

Необходимость в проведении хирургической операции может всё-таки возникнуть, если медикаментозное лечение окажется неэффективным. Как начальное хирургическое лечение многие урологи выбирают проведение эпидидимэктомии, особенно когда боль, по-видимому, локализована в придатках яичек, история болезни подкрепляет решение проводить именно эту операцию и пациент предпочитает процедуру, при которой сохраняются яички. Davis и др. (1) обнаружили, что 90% пациентов, прошедших операцию по удалению придатков яичка, впоследствии для ослабления боли потребовалось проведение орхидэктомии. Поэтому они рекомендуют в случаях, когда речь идёт о хирургическом лечении, сразу переходить к орхидэктомии. Эти исследователи также установили, что у 73% пациентов, прошедших паховую орхидэктомию, боль исчезла полностью, а остальные 27% пациентов сообщили о её частичном ослаблении. Таким образом, у всех пациентов, которым была проведена паховая орхидэктомия, в той или иной степени наблюдались улучшения. То же самое исследование показало, что из всех пациентов, прошедших мошоночную орхидэктомию боль исчезла полностью у 55%. Более высокая эффективность паховой орхидэктомии может свидетельствовать о случайном освобождении ущемлённого в области паха подвздошно-пахового или генитофеморального нерва. В этом исследовании участвовали только 24 пациента (15 провели паховую орхидэктомию, а 9 - мошоночную), поэтому его результаты статистически не показательны. Тем не менее, Davis и его коллеги пришли к выводу, что паховая орхидэктомия превосходит мошоночную орхидэктомию. В противоположность результатам данного исследования, Constabile и др. (10) сообщили, что 80% их пациентов продолжили испытывать значительную боль даже после орхидэктомии. Такой переменчивый успех орхидэктомии ещё больше осложняет проблему лечения хронической орхиалгии. В исследовании Davis и др. (1) обнаруженные патологии не соответствуют какой-то одной модели,

тогда как Constabile и др. (10) показали, что при первичном выявлении патологий у 10 пациентов, прошедших орхидэктомию, 8 тканевых препаратов была признаны нормальными и только в 2 была обнаружена минимальная фокальная канальцевая атрофия (такая находка не указывает на причину хронической боли). Поскольку орхидэктомия является необратимой процедурой и её результаты не предсказуемы, многие врачи советуют избегать её проведения. Альтернативой орхидэктомии является микроскопическая тестикулярная денервация, многообещающая хирургическая процедура, впервые предложенная Vest и недавно поддержанная Choaa и Swami (13). Чтобы отделить все нервы от яичка, фасция иссекается по направлению от канатика и адвентиции, отделённых от выносящих сосудов, артерий и вен примерно на 2 см. Эта процедура позволяет рассечь\отделить друг от друга терминальные ответвления генитофеморального нерва. Choaa и Swami (13) сообщили, что у всех 4 пациентов с хронической орхиалгией боль исчезла полностью и на продолжительный срок. Для проведения паховой денервации требуются навыки проведения микрохирургических операций; эта процедура позволяет отделить друг от друга все нервные проводящие пути, при этом сохраняется гонадная артерия и, по крайней мере, одна вена (14). К сожалению, если не разделить полностью артерию и вены, нет гарантии, что все волокна тестикулярной боли были полностью отделены друг от друга. Более того, как показывают предыдущие хирургические операции на мошонке и в паховой области, в том числе вазэктомия, целостность двусторонней тестикулярной циркуляции сомнительна, что увеличивает риск тестикулярной атрофии после рассечения пахового канатика. Cadeddu и др. (14) исследовали эффективность лапароскопической тестикулярной денервации как минимально инвазивного способа лечения хронической орхиалгии, позволяющего сохранить яичко. Через три отверстия по кругу изолировали гонадные сосуды, а затем их отделили друг от друга до их входа в семявыносящий канатик. По предварительным оценкам, после проведения лапароскопической тестикулярной денервации у большинства пациентов (7 из 9) с трудноизлечимой хронической орхиалгией возможно значительное ослабление боли (на 71%), при этом болезненность процедуры минимальна. Более того, если тестикулярная денервация не принесёт ожидаемого результата, всё ещё есть возможность провести орхидэктомию. Следует учесть, что исследование Cadeddu и его коллег (14) было ретроспективным, нерандомизированным и включало только 9 пациентов. Хирургической денервации должна предшествовать блокировка семенного канатика. Нельзя недооценивать значение начальной подкожной блокады: она не только подтверждает, что боль действительно локализована в яичке, но также является прогностическим показателем успешности хирургической операции (15). На любом этапе оказания медицинской помощи пациента следует ставить в известность о том, что ослабление боли может быть неполным или непостоянным (2).

Заключение

Лечение пациентов с хронической орхиалгией является сложным процессом, так как зачастую не ясна причина боли, поэтому требуется тщательная диагностика с учётом истории болезни и результатов физического обследования. Большое значение имеет то, что уролог должен выявлять пациентов с хронической мошоночной болью и контролировать процесс их лечения. Важно понимать, что целью лечения может быть не полное избавление от боли, а создание для пациента возможности вернуться к обычному образу жизни с улучшенным механизмом преодоления боли.

Перевод Е.Живова

http://uro.ru

 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]