Ваш регион

Москва

&nbps;

Клинико-морфологические параллели фетоплацентарного комплекса при герпетической инфекции у беременных

3.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, О.В. Данченко, Н.В. Орджоникидзе, Н.И. Бубнова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 2 '99

В настоящее время у акушеров-гинекологов и неонатологов не вызывает сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной инфекцией. Среди них особое место принадлежит герпетической инфекции, которая наиболее часто встречается и, кроме того, отмечается тенденция к быстрому росту заболеваемости [2, 11]. Более 20 млн человек в мире являются носителями вируса простого герпеса [3, 9]. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции [3, 7, 11]. По данным различных авторов, генитальный герпес у беременных встречается в 7—35% случаев [2, 6, 9, 11]. С учетом особенностей клинической картины выделяют типичное, атипичное и бессимптомное течение заболевания. Атипичная и бессимптомная формы являются наиболее опасными, так как происходит активное выделение вируса без ярких клинических проявлений, побуждающих обращаться к врачу. По данным литературы, при рождении детей с герпесвирусной инфекцией в 60-80% случаев у их матерей выявлялась атипичная или бессимптомная форма генитального герпеса [3, 9]. В генезе инфекционной патологии у новорожденных важное место принадлежит последу как основному барьеру на пути экзогенного инфицирования плода [4, 5, 10, 12].

Целью исследования явилось сопоставление морфофункциональных особенностей фетоплацентарного комплекса с течением и исходом беременностей у женщин с генитальной герпетической инфекцией. Нами проведен анализ особенностей течения и исходов беременностей у 104 женщин с генитальным герпесом (типичным и атипичным течением), состояния их плодов и новорожденных в сопоставлении с функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и морфологическими особенностями последа. У всех женщин были изучены данные общего и гинекологического анамнеза. Состояние иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов трех основных классов А, М, С, и содержанию различных субпопуляций лимфоцитов. Для выявления вируса простого герпеса в слизи цервикального канала применялся метод дот-гибридизации. Проводились ультразвуковой скрининг, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиотокография. Для исследования последов (плацента, плодные оболочки, пуповина) применялись патоморфологическис методы (макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуно-гистохимичсский).

Возраст пациенток колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 30,2+/-1,2 года. Подавляющее большинство женщин ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний, среди которых превалировали кольпиты (69,2%), эктопии шейки матки (49%), хронические сальпингоофориты (51%). хронический эндометрит (19,2%), бесплодие (18,3%). Привычное невынашивание беременности встречалось в 33,6% случаев. Течение данной беременности характеризовалось обострением генитального герпеса у 51,2% пациенток. Характер и степень морфологических изменений в последе находились в прямой зависимости от частоты, длительности и времени рецидивов заболевания. Возникнув в I и II триместрах гестации, они проводили к преобладанию фибропластических процессов, которые завершали очаговые некротические поражения, свойственные герпесу. Кроме того, имелось продуктивное воспаление в плодных оболочках, базальной и хориональнои пластинках, ворсинчатом хорионе, стенках мелких и крупных сосудов. Рецидивы герпеса в III триместре сопровождались преобладанием в последе альтеративных изменений, а также нарушением кровообращения и текущего воспаления. Очаги некроза обнаруживались в гладком хорионе и волокнистых структурах амниотической оболочки. Некроз эпителия амниона оказывал влияние па количество околоплодных вод, при этом значительно нарушались процессы их образования и всасывания. В наших наблюдениях число случаев многоводия составило 14,1%, маловодия - 15,3%. Кроме того, трансмуральный некроз плодных оболочек и воспалительные изменения в них способствовали разрыву плодного пузыря и преждевременному излитию околоплодных вод у 17 (17,5%) беременных. Все описанные изменения отличались большей степенью выраженности у пациенток с частыми (3 раза и более) и длительными (6-8 дней) рецидивами. Возникшая при этом хроническая плацентарная недостаточность характеризовалась наличием как деструктивных, так и компенсаторных процессов, степень сохранности последних определяла дальнейшее развитие и состояние плода. При этом в наших наблюдениях задержка внутриутробного развития плода отмечена в 30,8% случаев.

Обострение генитального и экстрагенитального герпеса у значительного числа женщин (42,3%) отмечалось на фоне острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, адснопирусная инфекция и т.д.).

При исследовании последов в 59,8% случаев инфекционное поражение носило сочетанный характер, при этом выявлялся вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, а также респираторные вирусы, что подверждалось обнаружением их клеток-маркеров и антигенов. Сочетание герпесвирусной с цитомегаловирусной инфекцией (16,6%) сопровождалось появлением крупных одноядерных клеток тина "совиного глаза" и выраженными воспалительными изменениями в интервиллезном пространстве. Возникшие при вирусно-бактериальных и вирусно-вирусных ассоциациях выраженные деструктивные изменения в последе способствовали прорыву плацентарного барьера и возникновению инфекционного заболевания у плода, что имело место в половине наших наблюдений, причем в клинической и морфологической картине могли превалировать признаки, характерные для острой респираторной вирусной инфекции, а не герпеса. Одной из главных особенностей течения беременностей у данного контингента больных являлось высокое число случаев угрозы ее прерывания в ранние сроки, которое составило 28,8%. Самопроизвольные выкидыши в I триместре гестации произошли лишь при атиничной форме генитального гернеса в 3 случаях, неразвивающаяся беременность отмечалась в 2 случаях. Угроза прерывания беременности во II триместре отмечалось в 14,4% случаев, что в 2 раза ниже по сравнению с I триместром. Поздние самопроизвольные выкидыши произошли у 2 (1,9%) беременных с типичной формой инфекции при сроках 21 и 26 нед гестации.

Это наблюдалось в период обострения гепитального герпеса. Масса этих плодов отставала на 3-4 нед от таковой при соответствующем гестационном сроке. В данных плацентах наряду с выраженными альтеративными и воспалительными изменениями отмечались резкая задержка развития ворсинчатого хориона, большое количество бессосудистых эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин. Имел место выраженный продуктивный васкулит с сужением и облитерацией просвета сосудов, что сочеталось фактически с отсутствием компенсаторно-приспособительных процессов. Описанные изменения свидетельствовали о тяжелом герпетическом поражении плаценты и развитии декомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности. У обоих плодов отмечалась генерализованпая герпетическая инфекция с выраженными воспалительно-некротическими процессами в легких, печени, головном мозге, где обнаруживались антигены (простого герпеса 2-го типа), дающие специфическое свечение при реакции с флюоресцирующими антителами. В III триместре беременности угроза преждевременных родов отмечалась в 29,8%, наблюдений. Среди особенностей течения беременности необходимо выделить развитие ранних токсикозов (42,3%), гестозов (30,8%), эти цифры превышают почти в 2 раза таковые у здоровых женщин. Это может быть связано со многими факторами, снижающими адаптационные возможности организма женщины, например длительной хронической интоксикацией, которая обусловлена персистенцией вируса в организме. Морфологические изменения в плаценте, возникшие вследствие альтеративного действия вируса простого герпеса в совокупности с расстройствами метаболизма в организме женщины, проявлялись в конечном итоге нарушением функции плаценты.

При ультразвуковой плацентографии в 44,3% случаев выявлялся кальциноз плаценты различной степени выраженности. Эти изменения были подтверждены при морфологическом исследовании последов. Очаги склероза, диффузные отложения солей кальция и фибриноида встречались постоянно и наряду с другими изменениями свидетельствовали о нарушении созревания плаценты, ее повреждении и воспалении. При ультразвуковой фетометрии задержка внутриутробного развития плода с отставанием на 2 нед от гестационного срока выявлялась у 16,8% пациенток. При морфологическом исследовании их последов наряду с характерными для герпетической инфекции изменениями и различной степени выраженности компенсаторно-приснособительными реакциями выявлялась редукция сосудистого русла ворсинчатого хориона. Это сочеталось с повышением коэффициента плотности ворсин в 2 раза, вследствие чего объем материнской крови в межворсинчатом пространстве был уменьшен. Обнаруженные изменения соответствовали относительной субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности, что обусловливало задержку внутриутробного развития плода и рождение детей с признаками гипотрофии.

Допплерометрическое исследование позволило в 17,5% случаев выявить нарушения фето- и маточно-плацентарного кровотока и своевременно пронести корригирующую терапию. Признаки внутриутробного страдания плода по данным антенатальной кардиотокографии отмечались у 21,6% беременных. При проведении интранатальпой кардиотокографии начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована в 8,2% наблюдений, что явилось показанием к экстренному оперативному родоразрешению.

При морфологическом исследовании последов и периферических отделах плаценты выявлялось значительное количество "юных" ворсин, которые можно рассматривать в качестве резервных элементов. Помимо этого обнаруживались поля резорбционных ворсин, которые образуются вследствие усиленного сегментарного деления терминальных ворсин и являются компенсаторными элементами. Учитывая описанные изменения, можно считать, что периферические отделы плаценты играют резервную роль в развитии компенсаторио-приспособительных реакций.

Способы лечения герпесвирусной инфекции у беременных ограничены. Специфические препараты типа ацикловира применяются в основном местно, для снижения тяжести локальных симптомов. Вопрос о возможности системного применения таких препаратов дискутируется из-за отсутствия четких данных об их влиянии на плод [7, 11]. Имеются лишь единичные сообщения о применении ацикловира в поздние сроки беременности, что приводило к снижению частоты неонатального герпеса и в ряде случаев позволяло отказаться от родоразрешения путем кесарева сечения [8]. При решении вопроса о назначении химиотерапии (ацикловир и его аналоги) во время беременности и лактации следует оценивать соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и новорожденного. В связи с этим при герпесвирусной инфекции у беременных широко используется пассивная иммунизация [1, 6, 10]. Пациенткам проводилось лечение по схеме, принятой в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМП и основанной на внутривенном введении человеческого иммуноглобулина по 25 мл (1,25 г) через день 3 раза в I, II триместрах беременности и за 10-14 дней до предполагаемого срока родов.

Количество проведенных курсов лечения зависело от того, в каком сроке беременности возник рецидив заболевания или начато наблюдение за беременной. Поэтому из 104 пациенток 82 в течение беременности получали иммуноглобулинотерапию (из них 37 пациенткам проведено 3 курса, 26 - 2 курса, 19 - 1 курс), а 22 беременным лечение не проводилось, так как они поступили в клинику в родах.

После иммуноглобулинотерапии у большинства больных улучшалось общее состояние, исчезала угроза прерывания беременности, нормализовались показатели иммунного статуса (отмечалась четкая тенденция к увеличению числа Т-лимфоцитов (CD3+), за счет увеличения содержания Т-хелперов (CD4+).

Кроме того, необходимо отметить, что своевременно проведенная беременным иммуноглобулинотерапия способствовала более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей последа. Это может быть обусловлено частичной нейтрализацией цитопатогенного действия вирусов. Причем, это касается не только вируса простого герпеса, но и ассоциированных с ним респираторных вирусов и бактерий. Известно, что иммуноглобулин способен вызывать агглютинацию и преципитацию бактериальных возбудителей, нейтрализацию их токсинов, усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов. В плацентах пациенток, получавших иммуноглобулинотерапию, наблюдались развернутые пролиферативные изменения в синцитиотрофобласте и сосудистом русле ворсин в центральной, парацентральной и периферической частях плаценты,

что сочеталось с увеличением количества терминальных ворсин, содержащих по 5-6 синцитио-капиллярных мембран. Это увеличивало общую поверхность диффузии и способствовало усилению трансплацентарного обмена веществ. На этом фоне отмечалось рождение детей с массой тела свыше 3000 г, в удовлетворительном состоянии и нормальным развитием в периоде новорожденности.

Отсутствие иммуноглобулинотерапии обусловливало наличие более развернутой картины поражения последа, что оказываю неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного.

Абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения было произведено в 45,4% случаев из-за опасности инфицирования плода при прохождении через естественные родовые пути в сочетании с другими относительными показаниями, среди которых наиболее часто встречались возраст первородящей старше 30 лет, снижение генеративной функции, осложненное течение беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Трудности в диагностике рецидивов и правильной оценке тяжести течения атипичной формы герпетической инфекции, а также отсутствие в связи с этим своевременной иммуноглобулинотерапии привели к развитию инфекционных заболеваний у 41,3% новорожденных. Кроме того, дети от матерей с атиничной формой по сравнению с детьми от матерей с типичной формой инфекции в 1,5 раза чаще рождались недоношенными, в 2 раза чаще - с признаками гипотрофии.

Таким образом, наличие генитальной герпетической инфекции приводит к выраженным изменениям в последе, особенно при ассоциации с другими вирусами или бактериальной флорой, что в свою очередь способствует развитию инфекционных заболеваний у новорожденных. Женщин с герпетической инфекцией следует относить к группе высокого риска развития осложнений во время беременности и плацентарной недостаточности. Проведение своевременной комплексной поэтапной реабилитации приводит к снижению частоты осложнений у матери и плода, способствует улучшению перинатальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуртовой Б.Л., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Тез. докл. 4-го Росс. нац. конгресса "Человек и лекарствo". М., 1997. С. 217.
2. Исаков В.А., Сафронова Н.М., Семенов А.Е. // Интернациональный журнал иммунореабилитации. 1996. №2. С. 11-26.
3. Кицак В.Я., Назаров P.O., Гайыпова Т.Г., Радзинский В.Е. // Здравоохр. Туркменистана. 1992. № 6. С. 30-35.
4. Мельникова В.Ф., Аксенов О.А. //Арх. патол. 1993. Г. 55. № 5. С.. 78-81.
5. Сайд Б.Х., Цинзерлинг В.А., Выдумкина С.П. // Труды Петерб. общ. патологоанат. СПб., 1992. Вып. 33. С. 17-19.
6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМД. 1997. 224 с.
7. Blanchier Н., Huraux J.M., Huraux-Rendu С., Sante-Croix-le-Baleur A. // Europe J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1994. Vol. 53. № 1. р. 33-38.
8. Brown A.Z., Baker A. D. // J. Obstet. Gynec. Neonatal. Nurs. 1989. р. 526-531.
9. Brown A.Z. // New England J. Med. 1991. Vol. 324. P. 1247-1252.
10. Hyde S.R., Giacoia G.P. // Obstet. Gynec. 1993. Vol. 81. № 5. P. 852-855.
11. Parisi G., Squadrone N.P., Rojo S. et al. // Minerva Pediatr. 1992. Vol. 44. № 10. P. 459-467.
12. Swartz D.A., Caldwelt E. //Arch. Pathol. Lab. Med. 1991. Vol. 115. N11. p. 1141-1144

 
 
 

Ваш комментарий

 
 

Cекрет о боли в горле, который не выдаст бабушка Валя

Работая врачом-терапевтом, я встречаю разных людей. Если отвлечься ненадолго от карточки пациента, то можно ус...0

Почему шалфей называют «мудрецом»

Название шалфея лекарственного на латыни звучит как Salvia officinalis. Это дальний родственник мяты, родина к...0

Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2018 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]