Медицина

    К середине 19 в. круг вопросов, охватываемых медицинской полицией, настолько расширился, что ей стало тесно в рамках кафедры судебной медицины. Профессор Медико-хирургической академии П.П. Пелехин (1794—1871) в 1843 г. просил отделить в особую кафедру общую государственную М., в которую должны войти: а) медицинская полиция, состоящая из двух частей — всенародной гигиены и всенародной М., б) врачебные законоположения и судебная М. Для целей преподавания на самостоятельной кафедре «общей государственной медицины» П.П. Пелехин составил и представил в конференцию Петербургской медико-хирургической академии 3 марта 1845 г. «Программу медицинской полиции», в которой четко проявилось стремление к широкому охвату области взаимоотношений между условиями жизни различных групп населения и их общественным здоровьем. По своему содержанию программа выходила за рамки одной лишь государственной М., медицинской полиции и во многом приближалась к содержанию «социальной медицины», особенно в том ее понимании, к которому пришли в конце 19 в. немецкие ученые. Фактически она выражала программу социальной деятельности в области охраны здоровья и обеспечения общественного благосостояния, направленной прежде всего на укрепление мощи государства.

    В стране не прекращались эпидемии. Только в течение 1804—1814 гг. было пять вспышек чумы. Широкое распространение имели паразитарные тифы, а также натуральная оспа, для борьбы с ней передовые русские врачи и общественные деятели стремились наладить оспопрививание, в организации которого деятельное участие принимало Вольное экономическое общество и некоторые видные деятели М. Вольное экономическое общество рассылало наставление, ланцеты, прививочный материал. Благодаря инициативе и энергии Е.О. Мухина вакцинация против оспы по Дженнеру в 1801 г. была введена в Москве. Одновременно организацией вакцинации в Прибалтике и Белоруссии занимались О. Гун, профессор Виленского университета А. Бекю (1769—1824), инспектор Минской врачебной управы И.А. Бернард и др. По инициативе Виленского медицинского общества в Вильно за счет средств от добровольных пожертвований в 1808 г. был основан институт вакцинации; в его задачи входила организация правильной вакцинации на основе инструкций, полученных в результате непосредственной переписки с Э. Дженнером, а также обеспечение прививочным материалом. Другим важным начинанием виленских врачей, направленным на борьбу с детской смертностью, было создание института материнства (1809) — благотворительного учреждения, призванного оказывать медицинскую и материальную помощь неимущим женщинам, одиноким женщинам и вдовам.

    Передовые отечественные врачи всегда остро переживали страдания народа и не жалели ни времени, ни сил, ни средств, ни самой жизни для того, чтобы облегчить эти страдания. Облегчению участи «униженных и оскорбленных» посвятил свою жизнь отечественный врач и общественный деятель Ф.П. Гааз (1780—1853), более 20 лет проработавший главным врачом московских тюрем. Благодаря деятельности Ф.П. Гааза был облегчен режим в тюрьмах, отменены наиболее жестокие и унизительные процедуры в отношении заключенных, построена тюремная больница, школа для детей арестантов и т.п. Он организовал сбор средств на строительство больницы для лечения бесприютных больных, и все личные средства тратил на оказание помощи бедным. Действия Ф.П. Гааза не были результатом религиозной экзальтации; так он понимал смысл врачебной профессии. И, хотя Ф.П. Гааз не внес существенного вклада в развитие медицинской науки, его имя навсегда вписано в историю отечественной М. как пример благородства, самоотверженности, гуманности и бескорыстия.

    Подлинно героический период в истории русской М. — борьба с эпидемией холеры в конце 20-х — начале 30-х гг. 19 в. Эпидемии холеры повторялись в 1847—1848 гг., в 1853 г. и позднее. Лучшие медицинские силы страны были собраны в специальном Комитете по борьбе с холерой, в котором в разное время работали М.Я. Мудров и И.Е. Дядьковский, Ф.И. Иноземцев и Н.И. Пирогов, Н.И. Еллинский и И.Д. Книгин и др. Русские врачи (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Н.И. Пирогов и pp.) внесли весомый вклад в изучение клиники и эпидемиологии холеры. В самоотверженной борьбе русских врачей с эпидемией не обошлось без жертв: самой ощутимой потерей для русской М. того времени была героическая смерть М.Я. Мудрова во время борьбы с холерой в Петербурге (1831).

    После подавления восстания декабристов реакция усилилась. Учинение политического сыска, учреждение «Третьего отделения собственной его императорского величества канцелярии» (1826) и негласной полиции с широчайшими полномочиями, создание корпуса жандармов (1826) и разделение всей России на особые жандармские округа, жестокие преследования участников антикрепостнического движения и революционных кружков, гонения на печать. просвещение и литературу — это лишь краткий перечень мер, принятых для сохранения феодально-крепостнических порядков, «искоренения идущей с Запада революционной заразы». Постоянно усиливалось гонение на литературу и печать. В 1826—1828 гг. был создан новый цензурный комитет. За публикацию материалов, в которых содержались суждения, сколько-нибудь отличные от официальных взглядов, закрывались журналы. В расцвете сил и творческого гения трагически погибли А.С. Грибоедов, А.С. Пушкин, М.Ю. Лермонтов, томились в солдатчине А.И. Полежаев и Т.Г. Шевченко, были отправлены в ссылку И.С. Тургенев и М.Е. Салтыков-Щедрин. Жестокая расправа постигла революционные кружки Сунгурова, А.И. Герцена, Н.В. Станкевича, петрашевцев, в добровольное изгнание для продолжения революционной борьбы отправились А.И. Герцен, М.А. Бакунин, Н.П. Огарев и др. Идеологическое наступление на просвещение нашло выражение в сформулированной министром народного просвещения С.С. Уваровым «официальной теории народности». Новый устав (1835) лишил университеты автономии, подчинив их назначенным министром просвещения чиновникам (попечителям). Был введен строгий надзор за преподаванием, «учащими и учащимися». Инструкцией Министерства просвещения, действовавшей в 30-х гг. 19 в. на медицинских факультетах университетов, в частности, предписывалось: «... обращать особое внимание на нравственное направление преподавания, строго наблюдать, чтобы в уроках профессоров и учителей не укрывалось ничего колеблющего или ослабляющего учение православной веры; чтобы в книгохранилищах для употребления учебников не было книг, противных вере, правительству и нравственности, и чтобы подобные сочинения не обращались в их руках. Руководством должны служить лишь книги, утвержденные учебным начальством. Инспектора должны устанавливать, внушается ли юношеству при всяком удобном случае преданность к престолу и повиновение к власти». В мае 1834 г. совет Московского университета переслал в отделение врачебных наук (так тогда назывался медицинский факультет) письмо министра народного просвещения, в котором предлагалось профессорам излагать философию и смежные науки «совершенно сообразно с духом евангелическим». Письмо министра было объявлено профессорам под расписку. Легко понять, почему вскоре был отстранен от преподавания И.Е. Дядьковский.

    Казалось, система всеобщего молчания, страха и всеобщей официальной лжи торжествует. С.С. Уваров, уходя в отставку с поста министра народного просвещения, цинично говорил историку М.П. Погодину, что, хотя он и не считал возможным закрыть университеты (неудобно перед Европой), он спокоен, ибо ему удалось задержать развитие России на 50, а может быть, и на 100 лет.

    Но С.С. Уваров ошибался. Реакции не удалось остановить прогресс. В 30-х гг. 19 в. продолжала громко звучать свободолюбивая лира А. С. Пушкина, политические и эстетические идеалы которого опирались на осознание единства всемирной истории и всемирной культуры, признание духовной свободы человека и веру в безграничность духовного потенциала свободной личности.

    Сатира Н.В. Гоголя обличала полную «бездуховность» дворянско-крепостнической и чиновничьей России, уродства и противоестественность господствующих в России общественных форм. Антикрепостническая и антисамодержавная направленность, защита прав и достоинства личности звучали в ранних произведениях И.С. Тургенева, Н.А. Некрасова, Ф.М. Достоевского, М.Е. Салтыкова-Щедрина и др. В кружках Н.В. Станкевича — М.А. Бакунина — В.Г. Белинского, А.И. Герцена, Н.П. Огарева, в эстетике В.Г. Белинского, философских работах А.И. Герцена («Письма об изучении природы», 1844—1845) интенсивно развивалась русская философская и общественная мысль. Передовая русская литература, философская и общественная мысль стали тем родником, из которого брали начало крупные достижения отечественные естествознания и М.

    Во второй четверти 19 в. работали основатель Петербургской математической школы П.Л. Чебышев; создатель неэвклидовой геометрии Н.И. Лобачевский; один из основоположников отечественной астрономии В.Я. Струве; В.В. Петров, открывший электрическую дугу; А.А. Воскресенский и Н.Н. Зинин, положившие начало органической химии в России. В 40—50-х гг., в условиях усиления политической реакции, когда идея развития природы рассматривалась как подрывающая основы не только религии, но и государства, учение об эволюционном развитии мира развивал и популяризировал ученик Дядьковского К.Ф. Рулье, вокруг которого в 50-х гг. сложилась первая в мировой додарвинской биологии школа зоологов-эволюционистов (Н.А. Северцов, А.П. Богданов, С.А. Усов и др.). Лекции К.Ф. Рулье об эволюционном учении были запрещены царским правительством, поскольку в них отстаивался исторический метод в биологии. В 1841—1852 гг. в Петербургской медико-хирургической академии работал один из основоположников эмбриологии К.М. Бэр, установивший основные этапы эмбриогенеза и доказавший, что человек развивается по единому плану со всеми млекопитающими. Факты, открытые К.М. Бэром в эмбриологии, явились доказательством несостоятельности преформизма.

    В 30—10-х гг. русская М. находилась в сложном положении. Героическая смерть М.Я. Мудрова, изгнание из университета И.Е. Дядьковского, уход в отставку Е.О. Мухина лишили ее признанных руководителей. Однако вступившие на арену большой науки их ученики и последователи Н.И. Пирогов, Ф.И. Иноземцев, И.Т. Глебов, К.В. Лебедев, Г.И. Сокольский, А.М. Филомафитский продолжили и развили передовые начинания своих учителей. Один из основоположников отечественной физиологии И.Т. Глебов много сделал для экспериментального обоснования воззрений И.Е. Дядьковского, впервые высказал идеи о так называемом темном мышечном чувстве, о возможности центрального торможения, обоснованные и развитые, позднее И.М. Сеченовым. Он был неутомимым пропагандистом экспериментальной физиологии, талантливым педагогом и крупным деятелем образования. В 1857 г. он был назначен вице-президентом Медико-хирургической академии в Петербурге, где вместе с ее президентом П.А. Дубовицким и ученым секретарем Н.Н. Зининым участвовал в проведении реформы преподавания и организации новых кафедр в академии. Он один из инициаторов приглашения в академию молодых талантливых педагогов, в т.ч. И.М. Сеченова и С.П. Боткина, создания при академии специального института врачей, готовящихся к профессорской деятельности.

    Автор первого отечественного руководства по физиологии, профессор Московского университета А.М. Филомафитский в противовес умозрительным шеллингианским концепциям отстаивал «путь опыта и наблюдения». Официально принятому термину «жизненная сила» он давал истолкование, уничтожавшее его мистическое содержание: «Жизненная сила есть свойство органической материи... обнаруживать жизнедеятельность, выраженную или внутренним — питание, отделение, — или наружным движением оной материи»... «Жизненной силы не следует смешивать с душою, как это сделал Шталь». Ряд исследований А.М. Филомафитский посвятил проблеме переливания крови, изобрел собственный аппарат для переливания, опубликовал «Трактат о переливании крови» (1848), где приведены и многочисленные собственные наблюдения. Сущность переливания крови он видел не в механическом возмещении утраченного ее количества, а в «действии на нервную систему, а через последнюю и на все отправления животнохимического процесса». А.М. Филомафитский был близок к мысли о торможении рефлексов — «задержании отраженных или сочетательных движений»; он писал об этом в своем учебном руководстве. Заслугой А.М. Филомафитского является не только разработка экспериментальной физиологии, но и ее преподавание с применением эксперимента. По инициативе А.М. Филомафитского его сотрудник, будущий видный хирург В.А. Басов сделал для демонстрации на лекции по пищеварению искусственный свищ (фистулу) желудка у собаки (1842). Этот опыт, как и осуществленный в 1849 г. «сахарный укол» К. Бернара (получение искусственного диабета разрушением дна четвертого желудочка мозга), вошел в историю науки как классический образец познания жизненных явлений на основе эксперимента.

    Дальнейшее развитие получила и патология. В 1849 г. по инициативе А.И. Полунина (1820—1888) в Московском университете была основана первая в России кафедра патологической анатомии и патологической физиологии. А.И. Полунин положил начало организации музея патологоанатомических препаратов. Им упорядочено секционное дело в московских больницах, что способствовало связи патологической анатомии с практической М. Из научных работ А.И. Полунина наибольшее значение имеют патологоанатомические исследования изменений при холере (1848) и труды о влиянии секреции желудка на кроветворение. Патологическая анатомия лучшими отечественными клиницистами расценивалась как важная часть единой науки о больном человеке. Патологоанатомический метод широко и быстро внедрялся в клинику. Данные этого метода использовались Л.С. Севруком, который с 1834 г. читал специальный курс в Виленской медико-хирургической академии, а затем в Московском университете; А.И. Овером (1804—1864), издавшим специальный патологоанатомический атлас; Н.И. Пироговым, Ф.И. Иноземцевым и Г.И. Сокольским. Последний часто начинал описание болезни не с симптоматики, а с изложения данных вскрытия.

    Г.И. Сокольский (1807—1886), несомненно, был ведущим терапевтом второй четверти 19 в. Он внес значительный вклад в изучение вопросов патологии органов дыхания и сердца. В 1838 г. он опубликовал труд «Учение о грудных болезнях», в котором подробно описал ревматическое поражение сердца. Т.о., одновременно с французским терапевтом Ж. Буйо (1796—1881) и независимо от него Г.И. Сокольский установил закономерную связь ревматического поражения сердца и суставов и обрисовал клинико-анатомические формы болезни.

    На позициях естественнонаучного материализма стоял Ф.И. Иноземцев. Он подчеркивал определяющую роль окружающей среды в сохранении здоровья и возникновении болезней; придавал большое значение профилактике. В отличие от многих клиницистов того времени он понимал значение социальной среды (общественной жизни) для зарождения различных болезненных состояний. Ф.И. Иноземцев пропагандировал связь М. с естественными науками, «живое», «физиологическое» воззрение на больного и болезнь, внедрял передовые методики клинического преподавания и обследования больного. Он усовершенствовал преподавание на кафедре практической хирургии. Им была основана домашняя поликлиника, которую впервые в России он широко использовал как базу для усовершенствования врачей. Ученики Ф.И. Иноземцева стали не только хирургами, но и физиологами, терапевтами, патологами, гистологами, акушерами, дерматологами, венерологами, бальнеологами.

    Огромный вклад в развитие хирургии и всей отечественной М. середины 19 в. внес Н.И. Пирогов. В своем выступлении, посвященном 25-летию со дня смерти Н.И. Пирогова (1906), И.П. Павлов говорил о его выдающемся уме естествоиспытателя: «... при первом прикосновении к своей специальности — хирургии — он открыл естественнонаучные основы этой науки: нормальную и патологическую анатомии и физиологический опыт...». Н.И. Пирогову принадлежит заслуга создания основ современной топографической анатомии и развития хирургии на этом прочном фундаменте. Задавшись целью вооружить хирурга анатомическими изображениями и препаратами, возможно более близкими к прижизненному состоянию органов и тканей, Н.И. Пирогов, продолжая опыты И.В. Буяльского, разработал метод «ледяной анатомии». Замораживая тела (при температуре — 18°) перед наступлением трупных изменений, он высекал отдельные органы («скульптурная анатомия»), распиливал их в различных направлениях на тончайшие пластинки и Т.о. получал возможность впервые установить точные топографические соотношения органов и тканей («Иллюстрированная топографическая анатомия распилов...», атлас в 4 томах, 1852—1859). Чтобы яснее представить значение этого титанического труда для хирургии эпохи Н.И. Пирогова, достаточно вспомнить картину, которую являли тогда ведущие клиники Германии. «Было так, что анатомия и физиология — сами по себе, а медицина — сама по себе... Ни Руст, ни Грефе, ни Диффенбах не знали анатомии...», — вспоминал Н.И. Пирогов о годах, проведенных в Германии.

    О масштабах патологоанатомических исследований великого русского хирурга свидетельствует, например, тот факт, что его труд «Патологическая анатомия азиатской холеры» (1850) основывается на материалах свыше 1 тыс. вскрытий, произведенных им в годы холерных эпидемий в Дерпте (1830) и Петербурге (1848). Важнейшим условием научной разработки проблем хирургии Н.И. Пирогов считал эксперимент на животных, который должен предшествовать применению в клинике новых методов оперативных вмешательств. В условиях господства миазматических представлений, до опубликования основных работ по микробиологии, антисептике и асептике русский хирург-естествоиспытатель вплотную приблизился к научному пониманию природы зараженных ран и широко распространенных «госпитальных зараз», добился перевода в особые здания больных рожей, гангреной, пиемией и тем положил начало специальным отделениям так называемой гнойной хирургии, отделив ее от «чистой». При обработке ран он требовал «... применения антисептического способа в самом строгом значении слова. Нельзя быть наполовину антисептиком... Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам в сгустках крови и в размозженных или ушибленных тканях, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную...». Т.о., не довольствуясь наложением по Листеру антисептической повязки снаружи, Н.И. Пирогов предусмотрел принятую сейчас глубокую хирургическую обработку раны. На основе своего опыта участия в нескольких войнах он разработал и предложил стройную для того времени систему лечебно-эвакуационного обеспечения раненых на войне, что позволяет считать его одним из основоположников современной организации и тактики военно-медицинской службы, а также военно-полевой хирургии.