Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

3.5. Коронарная реваскуляризация

ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при нестабильной КБС выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

3.5.1. Коронароангиография

Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрезкожных или АКШ).

Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих случаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При наличии возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор.

Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронароангиография высоко специфична, но мало чувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляшки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента.

3.5.2. Чрезкожные коронарные вмешательства

В 1980-е и ранние 1990-е отмечалось, что результаты ЧКВ у больных с ОКС не столь хороши, как у больных со стабильной стенокардией. Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в значительной степени решена применением стентов и блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Однако даже в случае использования этих средств частота развития ИМ в ходе процедуры остается довольно высокой, хотя и меньшей, чем при отсутствии подобного лечения. Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка.

Имплантация стента при нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. Специальных исследований эффективности имплантации стентов при ОКС не проводилось, но в некоторые исследования такие больные включались. В частности, в BENESTENT II в подгруппе больных с НС имплантация стентов после баллонной дилатации была безопасной и сопровождалась меньшей частотой рестенозов, чем баллонная дилатация без стентирования.

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца тиклопидин или клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

3.5.3. Коронарное шунтирование

Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией (III класс по классификации C. E. Hamm и E. Braunwald) и НС после недавнего (< 7 дней) ИМ. Заслуживают внимания результаты одного из последних исследований эффективности инвазивных вмешательств при ОКС без подъемов ST (исследование FRISC II), в котором КШ выполнялось преимущественно у уже "стабилизированных" больных. Риск операционной смертности был низким (2.1%), несмотря на то, что у большой части больных имелись стенозы ствола левой коронарной артерии или многососудистые поражения.

3.5.4. Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам

Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить чрезкожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость сосудов или изогнутость) не позволяет провести безопасную ЧКВ.

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность АКШ или чрезкожной ангиопластики оценивается индивидуально.

У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, невыполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, "ответственного" за обострение болезни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции.

3.5.4.1. Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения

Ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ раннего инвазивного лечения ОКС без подъемов ST по сравнению со стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось по строгим показаниям. Однако прогресс техники вмешательств и применение активных антитромбоцитарных средств несколько изменило ситуацию. Так, результаты недавно выполненного исследования FRISC II показали, что у больных нестабильной КБС с умеренным и высоким риском развития осложнений использование инвазивной стратегии лечения после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических средств (аспирина и НМГ) в сравнении с консервативной стратегией может приводить к уменьшению смертности, частоты ИМ, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.

Необходимо учитывать, что все данные о положительном действии инвазивного лечения ОКС получены в учреждениях с высоким объемом как плановых, так и экстренных процедур.

4. Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом

Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, госпитализированных с подозрением на ОКС. В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.

4.1. Первичная оценка больного

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда)6. (6 ЕКО рекомендует многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение гемоглобина (для выявления наличия анемии) и маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова).

4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ7). (7 Целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемом плановых и экстренных процедур (см. Приложение)).

4.3. Больные с подозрением на острый коронарный синдром

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:

  • аспирина внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;
  • гепарина (НФГ или НМГ) (см. 4.3.1.);
  • b-блокаторов.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины - дилтиазем или верапамил).

В первые 8-12 ч наблюдения следует особое внимание обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для контроля за ишеией миокарда и повторное определение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиографических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения (рис. 2).

Рис. 2. Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом.

4.3.1. Применение гепарина

4.3.1.1. Нефракционированный гепарин

НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч)8 и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. (8 The Six (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest 2001; 119: Supplement).

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на "терапевтическом" уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2-х последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существеном изменении (ухудшении) состояния больного - возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.

Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекомендуется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина.

Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложены несколько алгоритмов (номограмм). В таблицах 2 и 3 прредставлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленных ведущими специалистами по антитромботической терапии. Алгоритм в табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же реактивы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5 000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на вес тела. Дальнейшая скорость инфузии (32 000 ЕД/24 ч) относится только к первым 6 ч лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номограммой в зависимости от значений АЧТВ.

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина

(Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соав., 2001).9 (9 Hirsh J., Anand S., Halperin J.L., Fuster V. Guide to anticogulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994-3018.).

Начальная доза 5 000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32 000 ЕД за 24 ч (концентрация 40 ЕД/мл).
Первое определение АЧТВ - через 6 ч после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой.

АЧТВ (сек) Повторить болюс (ЕД) Прекратить инфузию (мин) Изменить скорость инфузии (дозу)
мл/ч* (ЕД/ч)
Время следующего измерения АЧТВ
<50 5000 0 +3 (+120) 6 ч
50-59 0 0 +3 (+120) 6 ч
60-85 0 0 0 (0) Следующее утро
86-95 0 0 -2 (-80) Следующее утро
96-120 0 30 -2 (-80) 6 ч
>120 0 60 -4 (-160) 6 ч

Примечание.
Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек. * - При разведении 40 ЕД/мл.

Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) *

Начальная доза 80 ЕД/кг болюс, затем 18 ЕД/кг/ч**
АЧТВ < 1,2 контрольной величины 80 ЕД/кг болюс** и увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,2 - 1,5 контрольной величины 40 ЕД/кг болюс** и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,5 - 2,3 контрольной величины Без изменений
АЧТВ < 2,3 - 3 контрольной величины Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ > 3 контрольной величины Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость ввЕДения на 3 ЕД/кг/ч

* The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis.
** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать дозы 5 000 ЕД (при болюсном введении) и 250 ЕД/ч - при внутривенной инфузии.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]