Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

В других случаях может быть применена номограмма из табл. 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТЧ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номограммы, очевидно, при ОКС без подъемов ST превышать не следует.

Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе лечения гепаринами, представлены в табл. 4 (см. Приложение).

4.3.1.2. Низкомолекулярные гепарины

Дозы препаратов НМГ см. в Приложении.

4.3.2. Больные с высоким непосредственым риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч)

К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 ч) выявлены следующие характеристики повышенного риска.

    а) Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST).
    б) Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ-КФК10 в крови. (10 Использование МВ-КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных.)
    в) Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).
    г) Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).
    д) Ранняя постинфарктная стенокардия.

У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения:

    1) Продолжение в/н НФГ (по алгоритмам табл. 2 или 3) в течение 2-5 сут или подкожного НМГ (конкретные препараты и дозы см. Приложение).
    2) У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения.

Реваскуляризация миокарда. При атеросклеротическом повреждении коронарных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при НС аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧКВ. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции левого желудочка, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсосудистого поражения приемлемы как КШ, так и ЧТКА.

Как было отмечено ранее, в некоторых случаях возможно выполнение поэтапной процедуры, с проведением экстренной баллонной ангиопластики и стентирования сосуда, "ответственного" за обострение болезни, и в дальнейшем решением вопроса о необходимости вмешательства в местах других поражений (КШ либо ЧКВ).

    3). При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и при возможности - клопидогрелем). После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

4.3.3. Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

  • без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
  • без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
  • без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Этим больным следует рекомендовать прием внутрь аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется,что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч) анализе крови.

Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое, рекомендуется выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста - подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.

Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмиле, следует выполнить коронарографию с последующей реваскуляризацией (возможно, в другом учреждении). Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс-эхокардиографии или нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда.

Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза миокарда, нормальных результатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагрузки. Симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обусловлены не ишемией миокарда. Целесообразно обследование других органов и систем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных низкий. Возможно проведение дополнительных обследований в амбулаторных условиях.

4.4. Ведение больных после выписки из стационара

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы после появления ОКС. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, "ответственный" за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение по меньшей мере 6 мес после проявления НС или ИМ.

b-блокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших ИМ, и лечение ими после перенесенного ОКС следует продолжать.

Больные должны прекратить курить.

Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Целевыми уровнями общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть соответственно 5,0 и 3,0 ммоль/л11, однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению ХС ЛНП12. (11 Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998: 19: 1434-1503. 12 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report on the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.)

Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для больных без признаков недостаточности кровообращения такие данные существуют в отношении рамиприла (исследования HOPE).

Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска.

. Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST

5.1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

  1. В пределах ближайших 48 ч больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС.
    • Вызов скорой помощи или экстреная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.
    • Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой).
    • При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык.
    • Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность).
    • Обеспечить соблюдение постельного режима.
    • Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
  2. В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в (1) не было.
    • Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке.
    • Назначить аспирин, если больной его еще не получает.
    • Можно назначить нитраты и b-блокатор внутрь.

5.2. Врач скорой помощи

  • Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой "специализированной" бригады!)
  • Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.
  • При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.
  • Если есть возможность для регистрации ЭКГ - сделать это. При подъемах ST - срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).
  • В любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая поъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.
  • При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ.
  • Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

5.3. Приемный покой больницы

5.3.1. Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

  • Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "самотек") - признак высокой вероятности наличия у больного ОКС.
  • Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин в/в.
  • Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.
  • Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:
    • подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или при его отсутствии - в терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия - в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST;
    • депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ (см. 4.3.1., табл. 2, 3 и 4).
  • Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.
  • Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.

5.3.2. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое, направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

5.4. Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)

Продолжать лечение,начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

  • Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг, 1 раз в сут.
  • Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - нначать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
  • При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1. и табл. 2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.
  • Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.
  • Обеспечить постельный режим.
  • При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в Приложении).
  • При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.
  • Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).
  • При высоком риске осложнений (см. 4.3.2.) - продолжение в/в НФГ (см. также 4.3.1.1., табл. 2, 3, 4) или подкожного введения НМГ.
  • Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1.). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл. 2 и 3. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.
  • Продолжительность введения НМГ - до 8 сут (см. Приложение).
  • Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.
 
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]