Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Ишемическая болезнь сердца

    Антагонисты кальция как антиангинальные средства используются для лечения всех форм И. б. с., но наиболее эффективны они при ангиоспастической стенокардии. Каждый из наиболее часто применяемых препаратов (нифедипин, верапамил и дилтиазем) имеет особенности влияния на отдельные функции сердца, что учитывают при определении показаний к их применению. Нифедипин (коринфар) практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, обладает свойствами периферическою вазодилататора, снижает АД, назначается больным с сердечной недостаточностью и имеет преимущества при брадикардии (несколько учащает сокращения сердца). Верапамил угнетает функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость и сократительную функцию (может усилить сердечную недостаточность). Дилтиазем обладает свойствами того и другого препарата, но слабее угнетает функции сердца, чем верапамил, и снижает АД меньше, чем нифедипин.

    Сочетания антиангинальных препаратов разных групп назначают при обострении и тяжелом течении стенокардии, а также при необходимости коррекции неблагоприятного влияния одного препарата противоположным действием другого. Так, например, рефлекторная тахикардия, которую вызывают иногда нифедипин и нитраты, уменьшается или не возникает при одновременном применении b-адреноблокатора. При стенокардии напряжения нитраты являются препаратами «первого ряда», к которым добавляют b-адреноблокаторы или (и) верапамил либо дилтиазем, нифедипин.

    Наряду с антиангинальными средствами лечебное и предупреждающее обострения И. б. с. действие оказывают средства, подавляющие функциональную активность и агрегацию тромбоцитов. Из этих средств наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, способную в определенной дозе обеспечивать дисбаланс между тромбоксаном и простациклином в пользу последнего за счет блокады образования предшественников синтеза тромбоксана А. Эффект достигается применением малых доз ацетилсалициловой кислоты — не более 250 мг в сутки. Длительное лечение этим препаратом снижает число инфарктов миокарда у больных нестабильной стенокардией и число повторных инфарктов миокарда.

    Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, не считая лечения ее осложнений (иссечение постинфарктной аневризмы сердца и др.), состоит в основном в операции аортокоронарниго шунтирования. К хирургическим методам относят также особый вид внутрисосудистых реконструктивных вмешательств — чрескожную баллонную ангиопластику, разрабатываемые лазерный и другие методы ангиопластики. Применение этих методов стало возможным благодаря широкому использованию в лечебно-диагностической практике селективной коронарографии.

    Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при стенокардии III и IV функциональных классов, значительно ограничивающей двигательную активность больного, а по результатам коронарографии — при стенозе основного ствола левой венечной артерии (более чем на 70%), стенозах проксимальных отделов трех крупных магистральных артерий, проксимальном стенозе передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. При других вариантах поражения одного сосуда операция не показана, т.к. она не улучшает прогноз для жизни. При проксимальных стенозах операция возможна только в случае удовлетворительного заполнения контрастным веществом дистального участка артерии ниже места сужения или окклюзии.

    Аортокоронарное шунтирование выполняют в условиях искусственного кровообращения на остановленном сердце. Оно состоит в наложении шунта между аортой и участком венечной артерии ниже места сужения или окклюзии. В качестве анастомозов используют большую подкожную вену бедра оперируемого и (или) внутренние грудные артерии. Шунты накладывают, по возможности, на все пораженные крупные артерии, стенозированные на 50% и более. Чем полнее реваскуляризация, тем выше выживаемость больных и лучше отдаленные функциональные результаты операции.

    Чрескожная баллонная ангиопластика (баллонная дилатация артерии) при сужении одного коронарного сосуда (кроме ствола левой венечной артерии) стала альтернативной АКШ. Ее стали осуществлять также при множественных стенозах нескольких венечных артерий и при стенозах аортокоронарных шунтов. Специальный катетер с баллоном на конце вводят под контролем рентгеноскопии в зону стеноза. При раздувании баллона создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета венечной артерии; одновременно происходят разрывы интимы сосуда. Удачно произведенное вмешательство улучшает состояние больных; стенокардия часто полностью исчезает. Объективно эффект лечения подтверждается улучшением переносимости больным физической нагрузки, по результатам велоэргометрии и данным коронарографии, свидетельствующим о восстановлении проходимости пораженной артерии (рис. 2). Основной риск при баллонной дилатации венечных артерий связан с окклюзией и перфорацией сосуда, что может потребовать срочной операции АКШ. Недостатком коронарной ангиопластики является возникновение рестенозов, что объясняют повышенной активностью тромбоцитов, контактирующих с поврежденной во время дилатации сосудистой стенкой в зоне бляшки, и последующим тромбообразованием.

    Хирургическое лечение И. б. с. не является радикальным, поскольку атеросклероз венечных артерий продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Этот процесс проявляется как в артериях, подвергшихся шунтированию, так и в нешунтированных артериях.

    Прогноз. В связи с прогрессирующим течением И. б. с. и нарушением при эпизодах ишемии, некрозе и склерозе миокарда различных функций сердца (сократительной, автоматизма, проводимости) прогноз в отношении трудоспособности и самой жизни больных всегда серьезен. В определенной мере витальный прогноз определяется клинической формой И. б. с. и степенью ее тяжести, что четко проявляется, например, в различиях вероятности летального исхода при стабильной стенокардии разного функционального класса и при инфаркте миокарда, а при последнем также от локализации и размеров очага некроза в миокарде. С другой стороны, внезапная смерть, которая может наступить при относительно малой степени поражения венечных артерий без предшествующих клинических проявлений коронарной недостаточности, составляет от 60 до 80% всех летальных исходов И. б. с. Большинство больных умирает от фибрилляции желудочков сердца, связанной с электрической нестабильностью миокарда, обусловленной остро развивающейся его ишемией.

    При любой клинической форме И. б. с. у больных наблюдаемого контингента врач должен обращать внимание на факторы и признаки, имеющие неблагоприятное значение для витального прогноза. К таковым относятся перенесенный недавно (до 1 года) инфаркт миокарда и, особенно, наличие в анамнезе клинической смерти (внезапной смерти) с успешной реанимацией; III—IV функциональные классы стенокардии; сопутствующие И. б. с. резистентная к терапии артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также тяжелые расстройства липидного обмена; неудовлетворительные результаты велоэргометрической пробы (прогноз тем хуже, чем ниже установленная переносимая нагрузка и чем больше выраженность и продолжительность ишемического смещения на ЭКГ сегмента ST); наличие кардиомегалии, сердечной недостаточности; нарушения автоматизма синусового узла и атриовентрикулярная блокада II и III степени; желудочковая экстрасистолия (особенно при наличии «ранних», политопных и групповых экстрасистол); снижение фракции выброса левого желудочка. Каждый из перечисленных признаков относится по существу к факторам риска летального исхода, вероятность которого значительно возрастает при наличии у больного сочетания нескольких таких факторов. Следует иметь в виду, что снижение фракции выброса (например, по данным вентрикулографии) имеет неблагоприятное прогностическое значение даже в отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности. При равной степени снижения функции левого желудочка прогноз зависит от числа сосудов с критическими стенозами. Наоборот, при равном поражении коронарного русла прогноз определяется функциональными нарушениями левого желудочка. В целом, при сопоставлении с данными коронарографии, прогноз тем хуже, чем больше распространенность и степень стенозирующего поражения венечных артерий (при поражении трех артерий летальность в 2 раза выше, чем при поражении одной артерии).

    Адекватное комплексное, а также произведенное по показаниям хирургическое лечение И. б. с. улучшает витальный прогноз у большинства больных, включая случаи поражения ствола левой венечной артерии или трех магистральных венечных артерий со снижением фракции выброса левого желудочка, если в этих случаях применяется операция АКШ, хотя последняя сама по себе не вполне безопасна (операционная летальность составляет от 1 до 4%).

    При удачно выполненной операции АКШ толерантность больных к нагрузке существенно повышается; у 70—80% больных восстанавливается обычный уровень физической активности при значительном урежении или полном прекращении приступов стенокардии на 3—4 года после произведенной операции. Продолжительность эффекта АКШ определяется длительностью проходимости венозных шунтов; через 7—10 лет после операции около половины из них полностью закрываются, а в половине шунтов с сохранившейся проходимостью обнаруживаются стенозирующие изменения. В то же время среди оперированных больше лиц, полностью избавившихся от приступов стенокардии и ведущих активный образ жизни.

    Сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения И. б. с., проведенное в США и ряде стран Европы, показало, что оперативное лечение дает лучшие отдаленные результаты при поражениях трех венечных сосудов, а также в случаях поражения двух сосудов, когда имелся стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой артерии.

    Чрескожная баллонная ангиопластика дает наилучшие результаты у больных с давностью стенокардии 1—2 года при изолированных (непротяженных) некальцинироваиных концентрических стенозах, расположенных в средних отделах крупных артерий. Повторное стенозирование дилатированных участков артерий наблюдается уже в первые 3—6 мес. после процедуры в 15—40% случаев.

 

    Библиогр.: Гасилин B.C. и Сидоренко Б.А. Стенокардия, М., 1987; Ишемическая болезнь сердца, под ред. И.Е. Ганелиной, Л., 1977; Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца, М., 1985; Петровский Б.В., Князев М.Д. и Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца, М., 1975.

 
Иллюстрации по статье:

Рис. 2в,г,д. Электрокарди

Рис. 2а. Ангиограмма ство

Рис. 2б. Ангиограмма ство

Рис. 1. Электрокардиограм
 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]