Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 

Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ.

Количественная характеристика всех завершенных Trials по ингибиторам АПФ и Trials с «твердыми» конечными точками (смерть, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.). (22)

Таблица 5

В таблицах 5 и 6 приведены краткие описания Trials по ингибиторам АПФ и их количественная характеристика.

 

 

Рис. 3. Сравнение результатов HOPE (рамиприл против плацебо) и EUROPE (периндоприл против плацебо). Преимущества рамиприла очевидны.

nedug.ru/common/data/pub/images/articles/7411/2022.jpg" align="baseline" border="0">

 

Рис. 2. Результаты исследования EUROPE. Отдельно взятые конечные точки и комбинированные. Периндоприл не влияет на отдельно взятые общую смертность, сердечно-сосудистую смертность, число инсультов и частоту реваскуляризации.

 

Рис. 1. Результаты исследования EUROPE. Отдельно взятые конечные точки и комбинированные. Периндоприл не влияет на отдельно взятые общую смертность и сердечно-сосудистую смертность.

 

Яркий пример манипуляции конечными точками недавно завершившееся исследование EUROPE. Наибольшие отличия периндоприла от плацебо в этом исследовании были по частоте инфарктов миокарда и остановке сердца. Комбинируя эти две конечные точки с другими, получились достоверные отличия по комбинированным конечным точкам: сердечно-сосудистая смертность + инфаркт миокарда + остановка сердца; общая смертность + нефатальный инфаркт миокарда + нестабильная стенокардия + остановка сердца. Отдельно же взятые общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, число инсультов и частота реваскуляризации достоверно не отличались между группами периндоприла и плацебо. Приведем несколько иллюстраций результатов этого исследования.

В зарубежных исследованиях есть другие особенности. Будучи предельно честными в результатах, исследователи могут заострять внимание на суррогатных конечных точках (как в публикации исследования QUIET, в котором воспевалась эндотелиальная дисфункция и одновременно указывалось на отсутствие влияния квинаприла на частоту ишемических событий) и манипулировать конечными точками, объединяя их.

Североамериканским, западноевропейским, японским, австралийским исследованиям мы доверяем, т.к. нет причин не доверять. Приведем только наиболее яркие примеры честности исследований: CAST – флекаинид увеличивает летальность у больных ИБС, ALLHAT – лучшим с точки зрения прогноза оказался хлорталидон, а не амлодипин и лизиноприл, ABCD – нисолдипин увеличивает число ишемических событий у больных с сахарным диабетом и гипертензией, HINT – нифедипин увеличивает риск развития инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией, SPRINT II – нифедипин увеличивает летальность при остром инфаркте миокарда, HERS – заместительная гормональная терапия женщин в менопаузе увеличивает число ишемических событий, PROGRESS – достоверно снижает число инсультов только комбинация периндоприла с индапамидом, а не монотерапия периндоприлом, QUIET – квинаприл не влияет на число ишемических событий, SWORDd-соталол увеличивает летальность, CASH – пропафенон увеличивает летальность у больных после остановки сердца, PROSPER – правастатин повышает онкологическую заболеваемость. И таких примеров очень много, просто надо читать содержание исследований, а не ограничиваться названием и числом больных.

Вопросы честности, а если точно, то подкупности и продажности исследований, постоянно возникают у российских врачей. Обращаю внимание, что именно у российских врачей и врачей пространства СНГ. Просто то, что люди привыкли видеть вокруг, они трансформируют и на большие многоцентровые исследования. Выскажем свой взгляд на эту проблему. Внутрироссийским исследованиям мы не доверяем. И дело не только в коррумпированности медицинских чиновников. Скорее дело в психологии профессоров РФ. Психология чванства и заискивания перед фармацевтическими фирмами, которые являются одним из основных источников доходов у профессуры, не могут не отразится на результатах исследований. И в большинстве случаев в этом не виноваты сами фармацевтические фирмы.

 

С другой стороны, иногда воздействие через суррогатную точку должно сказаться на твердой конечной точке. Например, доказано, что снижение АД (суррогатная точка) улучшает прогноз («твердую» точку) – исследование НОТ (22). Но любое ли лекарство, снижающее АД, будет улучшать прогноз? Каждое средство влияет ведь не только на АД. При шоке АД снижается, но надо ли его применять в случае повышенного АД. Кроме того, в большинстве случаев остается неясным место суррогатной точки на пути от применения лекарства до получения «твердой» конечной точки и на этом ли пути расположена она.

Пример ошибочности выбора суррогатных точек в Trials. Исследование TREND (22) – показана обратимость эндотелиальной дисфункции (суррогатная точка) при приеме квинаприла. Но по данным исследования QUIET (22) – квинаприл не влияет на частоту ишемических событий («твердая» конечная точка). Т.е. улучшая функцию эндотелия, квинаприл является не эффективным препаратом с точки зрения прогноза.

Какие есть виды доказательств? Принципиально их два: TRIAL (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование) и МЕТА-АНАЛИЗ (объединение баз данных нескольких Trial в одну и анализ этой объединенной базы). Что из них более весомо и значимо? Казалось бы, мета-анализ объединяет в себе сразу несколько Trials. Но если мета-анализ объединяет не качественные и «суррогатные» Trials? Или если Trials качественные и с «твердыми» конечными точками, то зачем мета-анализ? Иными словами, оба метода имеют равные права на существование.

Церивастатин – увеличивает летальность, в связи с чем, он снят с производства. А ведь предполагали «классовый» эффект статинов! Необходимо помнить и учитывать трагический опыт применения церивастатина (Bayer, Германия). Успех изученных препаратов фармакологической группы статинов существенно снизил бдительность кардиологов к другим средствам этой группы. При этом нельзя исключить возможность повторения подобной истории с каким-либо малоизученным ингибитором АПФ (цилаза-, квина-, фосино-, периндо-, спира-, беназе-, моэкси-, зофено-, дела- или трандола-ПРИЛОМ). Для исключения возможности повторения трагической истории церивастатина необходимо использовать в повседневной клинической практике только хорошо изученные ингибиторы АПФ, т.е. с доказанными эффектами по «твердым» конечным точкам. Иными словами, необходимо внедрение принципов доказательной медицины в повседневную практику.

В чем опасность лечения при отсутствии доказательств его эффективности. Приведем несколько примеров. Исследование CAST (22) – флекаинид эффективно устраняет желудочковые аритмии, но достоверно увеличивает летальность. Эстрогены при менопаузе рассматривались как препараты, снижающие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования PHOREA, HERS (22) показали увеличение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний при приеме гормонально-заместительной терапии при менопаузе, что заставило исключить этот пункт из руководства Американского Колледжа Кардиологии по профилактике смерти при атеросклерозе. Исследование ALLHAT (22) – доксазозин вызывает развитие сердечной недостаточности.

Завершающим этапом было получение доказательства прогностической эффективности, т.е. по «твердым» конечным точкам – снижение смертности и защита органов мишеней (мозг, сердце, почки).

На следующем этапе при назначении той или иной терапии стали использовать доказательства. Вначале это были доказательства безопасности лечения, иными словами заповедь «не навреди» на уровне многоцентровых двойных слепых и рандомизированных исследований. В дальнейшем появились доказательства эффективности лечения. И так как история развивается по спирали, первыми доказательствами были доказательства сиюминутной эффективности, т.е. по «суррогатным» конечным точкам – при АГ – доказательство снижения АД, при ХНК – доказательство увеличения фракции выброса и т.д.

Рассмотрим исторические аспекты подходов к лечению в кардиологии. На первом этапе лечили симптом, т.е. при АГ снижали АД, при ХНК уменьшали отеки и одышку, при ИБС лечили стенокардию, при диабете понижали сахар в крови и т.д. Это была сиюминутная тактика, дающая немедленный результат, но с неопределенным прогнозом. На следующем историческом этапе цели лечения сместились в сторону влияния на прогноз, т.е. при назначении лечения старались увеличить продолжительность жизни, улучшить качество жизни и защитить органы мишени заболевания.

СРАВНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

Международное название

Оригинальный препарат, фирмы разработчика

Генерики

Каптоприл

капотен

тензиомин, ангиоприл, апо-капто, рилкаптон, ген-каптоприл, каптоприл-мик

Эналаприл

ренитек

энап, инворил, эднит, берлиприл, кальпирен, миниприл, миоприл, эналаприл-акри, веро-эналаприл, эналаприл-ICN, энам, энвас

Лизиноприл

В России не зарегистрирован

синоприл, диротон, лизорил, даприл

Квинаприл

аккупро

 

Рамиприл

тритаце

корприл

Трандолаприл

гоптен

 

Фосиноприл

моноприл

 

Периндоприл

престариум

коверекс

Моэксприл

моэкс

 

Беназеприл

лотензин

 

Цилазаприл

инхибейс

 

Спираприл

В России не зарегистрирован

квадроприл

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]