Ваш регион

Москва

&nbps;

Сахарный диабет типа 2 и атеросклероз: тактика гиполипидемической терапии

А.В.Панов, М.Ю.Лаевская
Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А.Алмазова Минздрава РФ,
кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

   Сахарный диабет тип 2 (СД 2) является наиболее распространенной формой сахарного диабета: на его долю приходится 80–95% всех случаев заболевания. Анализ данных о заболеваемости СД 2 свидетельствует о том, что в первой четверти XXI века популяция больных СД 2 в мире возрастет более чем в 2 раза и достигнет 200–300 млн человек (H.King и соавт., 1998). Данное прогнозируемое увеличение заболеваемости обусловлено сочетанием двух факторов: истинным повышением числа больных и улучшением диагностики.
   СД 2 является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости. Установлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 2–4 раза чаще у больных СД 2, чем среди людей того же возраста без СД 2 (E.Feskens и соавт., 1992). Высокая частота ИБС обусловлена тем, что СД 2, с одной стороны, сам по себе является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, а с другой – часто сочетается с другими факторами риска (артериальной гипертензией, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск коронарных осложнений у больных СД 2 без ИБС сопоставим с риском у больных, уже имеющих клинические проявления ИБС. Так, при 7-летнем наблюдении инфаркт миокарда (ИМ) или коронарная смерть встречались у 20% пациентов с СД 2 и лишь у 3,5% пациентов без СД 2 (S.Haffner и соавт., 1998). В группе больных, страдающих СД 2 и перенесших первичный ИМ, повторный ИМ или смерть наблюдались в 45% случаев в отличие от больных без СД 2, у которых подобные состояния встречались в 18,8% случаев. Таким образом, пациенты с СД 2 без предшествующего ИМ имеют такой же риск развития основных коронарных осложнений, как пациенты, пережившие ИМ и не имеющие СД 2. Эти статистические данные находят отражение в современных международных рекомендациях по лечению атеросклероза. В Третьем отчете совета экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ, 2001) пациенты с СД 2 по степени риска развития осложнений и, соответственно, стратегии гиполипидемической терапии приравнены к больным, уже имеющим ИБС. СД 2 приравнивается к ИБС по степени риска не только вследствие высокого риска первичной заболеваемости ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации с множественными факторами риска. Кроме того, ИМ у больных СД 2 часто протекает с осложнениями, характеризуется высоким уровнем смертности, как ближайшей, так и отдаленной (S.Kjaergaard и соавт.,
1999; K.Malmberg и соавт., 2000), и, следовательно, эти пациенты нуждаются в более мощной превентивной стратегии.
Рис. 1. Патофизиологические механизмы развития атеросклероза при СД 2 (J.Beckman и соавт., 2002)

 

Таблица 1. Показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных ИБС и СД 2

Показатель

Контроль (группа А)

СД 2 (n=20, группа Б)

ИБС (n=20; группа С)

СД 2+ИБС (n=20, группа Д)

Относительное расширение диаметра плечевой артерии (%)

11,1±2,7

7,2±2,9*

6,8±3,1*

5,1±3,0**

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с группой А; ** – р<0,05 по сравнению с группой А, Б и С.

Таблица 2. Взаимосвязь риска развития сердечно-сосудистой патологии с уровнем липидов (в мг/дл) у взрослых пациентов с СД (Американская диабетологическая ассоциация, 2001)

Уровень риска

ЛПНП

ЛПВП*

Триглицериды

Высокий

і130

<35

і400

Умеренный

100–129

35–45

200–399

Низкий

<100

>45

<200

Примечание. * – значения у женщин выше на 10 мг/дл.

Рис. 2. Антиатеросклеротическая терапия при СД 2 (J.Beckman и соавт., 2002).

 

Таблица 3. Пороговые и целевые уровни ЛПНП (в мг/дл) при лечебном вмешательстве у больных СД (АДА, 2001)

Группа больных

Назначение диеты начальный уровень ЛПНП

Назначение медикаментозной терапии целевой уровень ЛПНП

начальный уровень ЛПНП

целевой уровень ЛПНП

1. Больные с ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических сосудов

>100

Ј100

>100

Ј100

2. Больные без ИБС, атеросклероза мозговых и периферических сосудов

>100

Ј100

і130

Ј100

Таблица 4. Медикаментозное лечение дислипидемии на основании многоцентровых исследований в подгруппах пациентов с СД 2

Показания

Препарат, доза в мг

Период наблюдения

События

КПП

Острый коронарный синдром и общий холестерин <270 мг/дл (MIRACL)

Аторвастатин, 80

16 нед

Смерть, ИМ, инсульт, повторный острый коронарный синдром

38

Стабильная ИБС и высокий общий холестерин (4S)

Симвастатин 20–40

5,3 года

Сердечно-сосудистая смерть, ИМ

4,4

Стабильная ИБС и пограничный уровень общего холестерина (CARE)

Правастатин 40

5 лет

Сердечно-сосудистая смерть,

ИМ, аортокоронарное шунтирование и ангиопластика

13

Стабильная ИБС, пограничный уровень общего холестерина и низкие ЛПВП(VA-HIT)

Гемфиброзил 1200

5,1 года

Инсульт, ИМ

23

СД 2 (HPS)

Симвастатин 40

5 лет

Развитие ИБС, инсульт, реваскуляризация

14

Примечание. КПП – количество пролеченных пациентов для предотвращения одного из указанных событий за отмеченный период наблюдения.

Рис. 3. Врачебная тактика при дислипидемии у больных с СД 2 (A.Garber и соавт., 2001).

 

   Основными факторами риска, определяющими раннее развитие ИБС у больных СД 2, являются:
   1. Дислипидемия, которая при СД 2 встречается в 2 раза чаще, чем без него.
   2. Артериальная гипертензия, которая при СД 2 встречается в 3 раза чаще, чем без него.
   3. Специфические факторы риска: гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
   Метаболические нарушения при СД 2 (дислипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность) повышают восприимчивость сосудов к развитию атеросклероза, изменяя функциональное состояние эндотелиальных, гладкомышечных клеток и тромбоцитов (рис. 1).
   Как видно из рис. 1, в развитии и прогрессировании атеросклероза у больных СД 2 ключевое значение имеет развивающаяся дисфункция эндотелия, которая в последние годы становится объектом пристального внимания врачей различных специальностей. Так, оценивая эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии, мы сравнили функциональное состояние эндотелия у больных СД 2 и ИБС. Оказалось, что относительный прирост диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных СД 2 снижен в той же степени, что и у пациентов с верифицированным диагнозом ИБС. Наиболее выраженное нарушение функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией наблюдали в группе пациентов, страдающих СД 2 и ИБС (табл. 1).   

Антиатеросклеротическая терпия при СД 2
   
В последнее десятилетие подходы к лечению СД 2 претерпели значительные изменения. Исходя из патофизиологических механизмов развития атеросклероза при СД 2, кроме контроля гликемии и уровня инсулина самостоятельным объектом терапии становятся дислипидемия, гиперкоагуляция и артериальная гипертензия, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза, а также связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. В общем виде антиатеросклеротическая терапия при СД 2 представлена на рис. 2.
   Дислипидемия является одним из наиболее важных факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД 2. Практически все пациенты с СД 2 имеют какие-либо нарушения липидного обмена. Для них характерно повышение уровня триглицеридов (ТГ), которые в большом количестве депонируются в липопротеинах очень низкой плотности (ЛПОНП), и снижение содержания холестерина в липопротеинах высокой плотности (ЛПВП). Значения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с СД 2 и без него достоверно не отличаются, однако у первых преобладают мелкие плотные частицы ЛПНП, обладающие высоким атерогенным потенциалом (B.Lamarche и соавт., 1997). В проведенных недавно исследованиях убедительно показано, что даже незначительное повышение таких ЛПНП значительно повышает общий сердечно-сосудистый риск. Так, у пациентов с СД 2 повышение уровня указанных ЛПНП на каждые 10 мг/дл приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 12% (B.Howard и соавт., 2000). Следует особо подчеркнуть, что подобная закономерность начинает проявляться при значениях ЛПНП 70 мг/дл.
   Таким образом, характерной особенностью нарушений липидного обмена при СД 2 является: повышение уровня ТГ, снижение уровня ЛПВП, преобладание в крови мелких плотных частиц ЛПНП, погранично высокий уровень ЛПНП (130–159 мг/дл) – так называемая диабетическая дислипидемия (S.Grundy, 1997). Последняя представляет собой специфический вариант атерогенной дислипопротеинемии, способствующей развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего холестерина и общей фракции ЛПНП. Диабетическая дислипидемия соотносится с риском развития ИБС так же,

как изолированная умеренная гиперхолестеринемия – уровень ЛПНП 160–220 мг/дл (S.Grundy, 1997). Установлено, что снижение ЛПВП менее 35 мг
/дл у больных ИБС сопровождается повышением риска коронарной смерти на 30%, а у больных СД 2 этот риск повышается приблизительно в 2 раза (U.Goldbourt и соавт., 1997).   

Современные рекомендации по лечению дислипидемии
   
Американская диабетологическая ассоциация (АДА, 2001) недавно пересмотрела свое отношение к лечению дислипидемии у взрослых пациентов с СД 2. В этих рекомендациях сохраняется разделение пациентов с СД в зависимости от уровня липидов на три категории риска развития сердечно-сосудистой патологии: низкий, умеренный и высокий (табл. 2).
   Снижение сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 начинается с нормализации уровня гликемии и изменения образа жизни. Однако следует отметить, что проведение этих мероприятий и их строгое соблюдение часто не приводят к желаемой коррекции дислипидемии и требуется медикаментозное вмешательство.
   Снижение уровня холестерина ЛПНП у взрослых пациентов с СД 2 в сочетании с сердечно-сосудистой патологией или без нее является основной (первичной) задачей лечения дислипидемии, при этом целевой уровень ЛПНП должен быть менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Вторичной целью лечения дислипидемии при СД 2 является снижение уровня триглицеридов ниже 200 мг/дл (2,3 ммоль/л), а также повышение уровня ЛПВП более 45 мг/дл(1,15 ммоль/л) у мужчин и достижение по крайней мере уровня 45 мг/дл у женщин. Это оптимальные значения липидов у пациентов с СД 2 независимо от наличия у них других факторов сердечно-сосудистого риска и/или заболевания. У пациентов с уровнем ТГ 1000 мг/дл и выше для снижения риска развития панкреатита показана немедленная агрессивная терапия фибратами до снижения уровня ТГ ниже 400 мг/дл.
   В табл. 3 представлены рекомендации АДА по целевым уровням липидов у больных СД 2, включая пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза.
   Основные методы лечения дислипидемии у пациентов с СД 2 и без него аналогичны. Они включают лечебное питание (гипохолестеринемическая диета), рекомендации по физической активности и медикаментозную терапию. Независимо от наличия у больных СД сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска их развития диета показана при уровне ЛПНП более 100 мг/дл. Медикаментозная терапия при СД у больных без сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, ишемическая болезнь мозга, атеросклеротическое поражение периферических сосудов) рекомендуется при уровне ЛПНП более 130 мг/дл. У этой категории больных при уровне ЛПНП 100–129 мг/дл на усмотрение врача может быть рекомендовано либо усиление гипохолестеринемической диеты, либо назначение лекарственной терапии,
в первую очередь статинов.
   У пациентов с ИБС, атеросклерозом периферических сосудов и сосудов мозга пороговым уровнем для начала медикаментозной терапии является значение ЛПНП более 100 мг/дл. Следует особо подчеркнуть, что согласно рекомендациям АДА в
последнем случае лекарственные препараты рекомендуются одновременно с немедикаментозными мероприятиями. Именно здесь имеются некоторые различия рекомендаций АДА с последними рекомендациями НОПХ (2001). В Третьем отчете НОПХ у пациентов с СД 2 и клинически значимой ИБС медикаментозная терапия показана также при уровне ЛПНП более 100 мг/дл, но она рекомендуется после попытки скорригировать дислипидемию сахароснижающими препаратами и немедикаментозными методами воздействия.   

Немедикаментозные методы лечения дислипидемии
   
Диета и дозированные физические нагрузки являются двумя основными компонентами немедикаментозной терапии дислипидемии. АДА рекомендует двухступенчатую схему диетических рекомендаций у пациентов с СД 2:
   Ступень 1 – ограничение потребления холестерина до 300 мг/сут; снижение жиров, суточный калораж которых не должен превышать 30%, а доля насыщенных жиров при этом должна быть менее 10%.
   Ступень 2 – ограничение потребления холестерина до 200 мг/сут и ограничение доли насыщенных жиров в суточном калораже пищи до 7%.
   При наличии какого-либо сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с СД рекомендуется сразу придерживаться 2-й ступени диеты. Следует подчеркнуть, что в рекомендациях НОПХ отсутствует подобное деление диетических рекомендаций и всем пациентам с гиперхолестеринемией рекомендуется диета, аналогичная по существу 2-й ступени диеты АДА.
   Положительный эффект в отношении дислипидемии оказывают дозированные физические нагрузки на воздухе (20–45 мин, по крайней мере 3 раза в неделю).
   Согласно заключению Американской ассоциации сердца (S.Grundy и соавт., 1997) комплексные немедикаментозные мероприятия способны привести к снижению уровня ЛПНП на 15–25 мг/дл (0,4–0,65 ммоль/л). Эти цифры следует учитывать при планировании того или
иного метода достижения целевого уровня ЛПНП (например, назначать ли сразу гиполипидемические средства у больного СД 2 без сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания с уровнем ЛПНП 100–129 мг/дл).   

Сахароснижающие препараты
   
Важным аспектом лечения диабетической дислипидемии является адекватный контроль гликемии (целевой уровень HbAlc
Ј6,

5%). Атерогенное действие дислипидемии значительно усиливается при присоединении диабетических нарушений углеводного обмена. Снижение уровня глюкозы в крови у пациентов с СД обычно сопровождается снижением уровня ТГ и может приводить к умеренному повышению уровня ЛПВП. Уровень ЛПНП при улучшении гликемического контроля может также незначительно снижаться (до 10–15%), возможно опосредованно за счет снижения уровня ТГ. Современные пероральные препараты из группы тиаглитазонов достаточно эффективно повышают уровень ЛПВП и снижают ЛПНП, однако эффект их длительного применения в настоящее время неизвестен.   

Гиполипидемические препараты
   Статины.
При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения и сахароснижающей терапии, а в некоторых уже упомянутых случаях одновременно с этими мероприятиями, используются гиполипидемические средства. Сегодня мы не имеем данных об эффективности этих препаратов в специально запланированных многоцентровых исследованиях у пациентов с СД 2. Тем не менее закончен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных СД 2. Так, в исследовании 4S
(Scandinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин значительно снижал число осложнений ИБС у пациентов с СД 2 и высоким уровнем ЛПНП (K.Pyorala и соавт., 1997). Общая смертность под влиянием симвастатина уменьшилась на 45% в группе больных СД 2 (на 29% в группе больных без СД 2), а риск ИМ – на 55% (на 32% в группе больных без СД 2). В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы правастатин у больных ИБС и СД 2 с умеренным повышением ЛПНП также достоверно на 25% предупреждал осложнения ИБС. В исследовании HPS (Heart Protection Study), в которое были включены более 4000 пациентов с СД 2 без ИБС, симвастатин на 25% уменьшал риск развития острого коронарного синдрома, инсульта и необходимости в реваскуляризации (R.Collins, 2001) Таким образом, статины являются сегодня единственными гиполипидемическими препаратами, зарекомендовавшими себя в качестве эффективных препаратов в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 (табл. 4).
   Фибраты. Производные фибриковой кислоты являются второй потенциально эффективной группой препаратов для лечения дислипидемии у больных СД 2, так как они повышают уровень ЛПВП и снижают уровень триглицеридов. В исследовании VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial) лечение гемфиброзилом в группе больных ИБС и СД 2 снижало риск развития ИМ на 24% по сравнению с больными, не имеющими СД 2 (H.Rubins и соавт., 1999). Антиатерогенное действие фибратов связывают не только с их позитивным эффектом в отношении дислипидемии, но и с наличием у них прововоспалительных и антитромбогенных свойств (N.Marx и соавт., 2001). Фибраты применяются у больных СД 2, имеющих гипертриглицеридемию и низкие
ЛПВП.
   Никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот. Никотиновая кислота повышает инсулинорезистентность и не подходит для длительной коррекции дислипидемии у больных СД 2. Секвестранты желчных кислот могут повышать уровень ТГ и поэтому не применяются в качестве монотерапии у пациентов с СД 2.
   Суммируя указанное, алгоритм действий врача при выявлении дислипидемии у пациентов с СД 2 может быть представлен в виде схемы (рис. 3).

Литература
1. American Diabetes Association: Management of dyslipidemi
a in adults with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 58–61.
2. Beckman J, Creager M, Libby P. JAMA 2002; 287: 2570–81.
3. Collins R. Heart Protection Study. Oxford, England: Oxford University Press; 2001.
4. Feskens E, Kromhout D. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1327–34.
5. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.
6. Garber A, Karlsson F. Endocrin metab clinics 2001; 30: 1206–16.
7. Goldbourt U, Yaari S, Medalie J. Arteriosccler Tromb Vasc Biol 1997; 17: 107–13.
8. Grundy S. Circulation 1997; 95: 1–4.
9. Grundy S. et al. Circulation 1997; 95: 1683–5.
10. Haffner S, Lehto S, Ronnemaa T. et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–34.
11. Howard B, Robbins D, Sievers M. et al. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2000; 20: 830–5.
12. King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414–31.
13. Kjaergaard S, Hansen H, Fog L. et al. Scand Cardiovasc J 1999; 33: 166–70.
14. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S. et al. Circulation 1997; 95: 69–75.
15. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein H. et al. Circulation 2000; 102: 1014–9.
16. Marx N, Mackman N, Schonbeck U. et al. Circulation 2001; 103: 213–9.
17. Pyorala K, Pedersen T, Kjekshus J. et al. Diabetes Care 1997; 20: 614–20.

http://consilium-medicum.com

 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]