Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Практичная и экономичная регионарная анестезия в амбулаторной хирургии

Для спинальной анестезии в амбулаторных условиях предпочтительнее использовать короткодействующие местные анестетики, такие как лидокаин, что обеспечивает более быстрое восстановление чувствительности. Однако, необходимо заметить, что использование 5% раствора лидокаина по данным литературы связывается с возникновением транзиторных радикулопатий на уровне L5-S1, проявляющих себя как послеоперационные боли в бедре.21 Использование менее концентрированных растворов анестетиков или разведение лидокаина цереброспинальной жидкостью во время инъекции позволяет избежать этого осложнения. Исследование Manica и др.22, в котором сравниваются 1,5% и 5% спинальные растворы лидокаина с фентанилом, продемонстрировано отсутствие различий, касающихся уровня сенсорного и моторного блока, требования внутривенной седации и визуальной оценки боли. В группе, получавшей 1,5% лидокаин, отмечалось значительно более раннее возвращение способности к самостоятельному передвижению (141 минута против 162), мочеиспусканию и дефекации (147 минут против 174), двигательное восстановление (86 минут против 111), и выписка (170 против 162 минут). Менее концентрированный раствор лидокаина с фентанилом обеспечивал эквивалентную аналгезию при более раннем восстановлении чувствительности. Спинальная анестезия лидокаином может нежелательно пролонгироваться у амбулаторных пациентов при добавлении адреналина. Рассматривая появление операционной боли как момент окончания действия анестезии Moore и др.23 продемонстрировали, что добавление 0,2 мл адреналина в разведении 1:1000 к 60 мл лидокаина продлевает длительность анестезии у пациентов, которым проводится артроскопия коленного сустава, с 87 минут до 128 минут, и незначительно укорачивается время нахождения в послеоперационной палате (со 133 минут до 149 минут).

Bowe и др.* утверждают, что амбулаторным пациентам, после проведения спинальной анестезии по поводу артроскопии коленного сустава, реже требуется назначение наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания, чем пациентам после общей анестезии (9% против 55%), снижается частота использования наркотических анальгетиков (27% против 65%), реже наблюдается тошнота и рвота (1,5% против 19%), однако не было выявлено разницы по длительности послеоперационного нахождения в клинике. В заключение приводим данные Petrosa и др.24, который описывая 259 случаев грыжесечения у мужчин, отмечает, что у пациентов, которым проводилась спинальная блокада лидокаином, значительно снижалась частота послеоперационной задержки мочи (8%), тогда как у пациентов перенёсших общую анестезию она составила 19%. Задержка мочи может вызвать серьёзные и дорогостоящие осложнения, такие как инфекции мочевыводящих путей, катетеризация мочевого пузыря, стриктуры уретры, увеличение длительности госпитализации и привести к необходимости дополнительной хирургической помощи. Общая анестезия, в отличие от регионарной анестезии, часто связана с использованием симпатомиметических и антихолинергических препаратов, которые могут вызывать атонию мочевого пузыря, его перерастяжение и затруднение мочеиспускания. Другими факторами, вызывающими задержку мочи, были послеоперационная боль, возраст старше 53 лет и инфузионная терапия в объёме, превышающем 1200 мл.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия технически более сложна для выполнения, так как бывает трудно определить глубину вкола иглы и введения эпидурального катетера. Кроме того, существует потенциальная опасность внутрисосудистого введения анестетика или его попадания в субарахноидальное пространство. В амбулаторной анестезии исчезает необходимость катетеризации эпидурального пространства, тем самым экономится время, снижается опасность внутрисосудистого или субарахноидального введения анестетика. Эпидуральный ”wet tap" экономически не выгоден, так как задерживает восстановление нормальной активности и работоспособности. Использование хлорпрокаина при эпидуральной анестезии в амбулаторных условиях связывается с высокой вероятностью возникновения болей в поясничной области, что может быть вызвано введением больших объёмов местного анестетика (превышающих 40 мл), и/или инфильтрацией местным анестетиком мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Stevens и др.25 сообщил о том, что от 15% до 75% пациентов, которым в амбулаторных условиях выполнялась эпидуральная анестезия хлорпрокаином в связи с оперативными вмешательствами в области колена, ощущали боли в спине. Техника блокады, количество вколов и положение тела на операционном столе не играли при этом сколько-нибудь значимой роли.25 Neal и др.26 сравнивали эпидуральную анестезию 3% хлорпрокаином и 1,5% лидокаином без адреналина при амбулаторных артроскопиях. Пациенты, которым проводилась блокада хлорпрокаином, намного быстрее восстанавливали чувствительность, способность к самостоятельному передвижению и подлежали выписке (127 минут против 195), чем те, которые получали лидокаин. Не было обнаружено какого-нибудь различия в частоте встречаемости болей в спине при опросах, проводимых после выписки.

Kopacz и др.27 обнаружили, что использование хлорпрокаина и лидокаина снижают длительность госпитализации пациентов, которым выполнялась эпидуральная блокада в связи с амбулаторной экстракорпоральной литотрипсией. При использовании хлорпрокаина больные выписывались через 269 минут после процедуры, 1,5% лидокаина – через 284 минуты и при использовании 1,5% мепивакаина – через 357 минут. В дополнение к увеличению длительности госпитализации, была выявлена тенденция к учащению непредвиденных госпитализаций при использовании мепивакаина (10,6%) по сравнению с хлорпрокаином (7%). Восстановление сенсорного блока было наиболее быстрым при использовании хлорпрокаина, но у некоторых пациентов потребовалось дополнительное внутривенное введение наркотических анальгетиков для купирования умеренной боли в боку. Исследователи сделали заключение о том, что лидокаин обеспечивает остаточный послеоперационный сенсорный блок и является идеальным агентом для амбулаторной эпидуральной анестезии, тогда как использование мепивакаина должно быть переоценено. В проспективном сравнительном исследовании эпидуральной и общей анестезии при амбулаторной артроскопии, выполненном Parnass и др.**, иллюстрируются такие преимущества эпидуральной анестезии, как снижение длительности нахождения пациента в послеоперационной палате (97 против 126 минут), более редкие послеоперационные боли (12% против 35%), тошнота и рвота (6% против 28%). Обычными после общей анестезии были жалобы на боль в горле и мышечные боль, тогда как боли в спине пациенты преимущественно ощущали после эпидуральной анестезии (43%), в сравнении с общей анестезией (28%).

Выбор между спинальной и эпидуральной анестезией

В работе Seeburger и др.28 оценивалась эффективность и безопасность спинальных и эпидуральных блокад в группе из 200 пациентов моложе 50-летнего возраста. Для спинальной анестезии использовались иглы Sprotte диаметром 24G и 0,5% раствор бупивакаина, а для эпидуральной блокады был взят 2% раствор лидокаина, вводившийся через иглу Tuohy. Исследователи обнаружили некоторые практические и экономические преимущества спинальной анестезии: более быстрое развитие блока, более полный сенсорный и моторный блок, более надёжное интраоперационное обезболивание и меньшая частота болей в спине (11% против 30%). Частота неполноценных блокад, постпункционной головной боли (7% против 4%), затруднённого мочеиспускания, нарушенного самочувствия больного была сравнимой в обеих группах. В то время, как оба типа анестезии были эффективными, спинальная анестезия была признана более удобной. Экономические преимущества спинальной анестезии объяснялись меньшей стоимостью расходных материалов, более быстрым выполнением, и более ранним развитием блокады. Эпидуральная анестезия имела только одно преимущество, заключающееся в продлении блока. В исследовании Randel и др.* доказывается предпочтительность эпидуральной анестезии перед спинальной или общей анестезией при амбулаторной артроскопии коленного сустава. На примере 193 случаев иллюстрируется более быстрое восстановление чувствительности после выполнения эпидуральной анестезии, чем после спинальной анестезии (123 минуты против 164). Тошнота и рвота чаще требовали дополнительной терапии после проведения общей анестезии, головная боль чаще развивалась после спинальной анестезии, а боль в спине после спинальной и эпидуральной анестезии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Не так давно набор для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии стоил около 23 US$, незначительно выше стоимости набора для собственно эпидуральной анестезии, без учёта дополнительных расходов на анестетик.

Комбинированная техника призвана объединить надёжность обезболивания спинальной анестезии с гибкостью продлённой эпидуральной блокады.29 Спинальная блокада позволяет при меньшей дозе местного анестетика обеспечить надёжную интраоперационную анестезию. Меньшая доза местного анестетика приводит к снижению пикового сенсорного уровня анестезии, уменьшению частоты побочных эффектов, снижению длительности анестезии, и позволяет выписывать пациента из клиники довольно быстро. После того, как вводится эпидуральная игла, сквозь неё проводится спинальная (техника «игла сквозь иглу»), выполняется спинальный блок короткодействующим местным анестетиком, а затем спинальная игла удаляется и в эпидуральное пространство вводится катетер. При использовании специальных игл и спинальной иглы Whiteacre малого диаметра, методика достаточно проста, лишь на одну минуту превышает длительность выполнения обычной эпидуральной анестезии. Если процедура затягивается и её длительность превышает длительность спинальной анестезии местный анестетик вводится в эпидуральный катетер. Так как в этой ситуации не используется введение тест-дозы местного анестетика для подтверждения правильности расположения конца катетера в эпидуральном пространстве, то сохраняется вероятность либо внутрисосудистого введения анестетика, либо неадекватной блокады.

Регионарная и местная анестезия для послеоперационного обезболивания

Регионарная и/или местная анестезия может оказаться в преимуществе перед общей анестезией, когда требуется длительное обезболивание, что продемонстрировано в исследовании, выполненном Tverskoy и др.30 на примере послеоперационного обезболивания при паховом грыжесечении. Инфильтрационная анестезия бупивакаином снижает интенсивность всех типов послеоперационной боли, уменьшает потребность в послеоперационном назначении анальгетиков и позволяет сохранить двигательную активность. Послеоперационное назначение анальгетиков потребовалось спустя 1 час по окончанию операции, выполненной под общей анестезией, спустя 3 или 5 часов после спинальной анестезии, и спустя 9 часов после местной анестезии. Было продемонстрировано надёжное купирование с помощью местной анестезии инцизионной боли в течение 24 часов после операции и пальпаторной боли спустя 10 суток после операции. Спинальная анестезия также снижала интенсивность послеоперационной боли, но имела менее глубокий эффект, чем местная анестезия. Местная (инфильтрационная) анестезия, будучи выполненной с превентивной целью значительно снижает ноцицептивную импульсацию и воспалительный ответ при хирургической травме. Ryan и др.31 полагает, что регионарная плюс местная анестезия составляют идеальное сочетание для амбулаторного пахового грыжесечения. Спинальная или эпидуральная анестезия короткодействующим местным анестетиком, плюс инфильтрация 0,25% раствором бупивакаина позволяют выписать пациента спустя 3-8 часов с момента выполнения анестезии, при значительной экономии средств. Стационарные больные, которым блокада проводилась длительно действующим анестетиком при подобных процедурах, оставались в клинике в среднем 4 суток. Частота амбулаторных осложнений составила 10%, в основном наблюдалось затруднённое мочеиспускание (6%). Частота осложнений у стационарных пациентов составила 36%, где затруднение мочеиспускания встречалось в 30%. Расходы на амбулаторного пациента составили в среднем 554$, а на стационарного - 918$.

Модели стоимости анестезии

Данные модели могут быть разработаны для анализа расходов при различных оперативных вмешательствах, с различными методиками анестезии, в различных областях хирургии. Мы разработали модель для анализа расходов на общую, регионарную и комбинированную местную анестезию для амбулаторных хирургических вмешательств в Пресвитерианском госпитале, являющемся филиалом госпиталя Колумбийского университета в Нью-Йорке32 (таблица 2). Общие расходы при каждом виде анестезии складывались из трёх компонентов: расходов на анестетики, расходные материалы и износ оборудования. Расчет стоимости препаратов основывался на расходе лекарств в первый час анестезии. Несмотря на различную длительность анестезии, наибольшие расходы приходятся на её начальный период. Расходы на инструменты и оборудование приводятся в перерасчёте на каждую отдельно взятую анестезию.

Таб 2. Модель для анализа расходов для амбулаторной анестезии. 

Препарат/Техника

 

Потребность$

Оборудование$

Общая стоимость$

Общая анестезия

Фентанил

34,87

33,20

12,27

80,34

Изофлюран

41,32

33,20

12,27

86,79

Дезфлюран

48,62

33,20

12,27

94,09

Пропофол

58,14

33,20

12,27

103,61

Альфентанил

65,41

33,20

12,27

110,88

Регионарная анестезия

Спинальная

19,82

16,50

12,27

48,59

Плексусная

39,78

14,06

12,27

66,11

Эпидуральная

44,63

17,25

12,27

74,15

МАК

Мидазолам

8,

09

11,61

12,27

42,05

Фентанил

0,58

     

Пропофол

9,50

 
МАК – ведение больного в интенсивной терапии.

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]