Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования

 Киев 1997г. Ю.Бакбардин Ю.Кондратенко

ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ СИНДРОМ

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте усовершенствования врачей.

С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов списком литературы.

Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачам-курсантам в освоении изучаемого материала.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме. Современное представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы.

2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при глаукоме.

3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме.

4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация:

б) операции при закрытоугольной глаукомы.

5. Открытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика;

б) операции при открытоугольной глаукоме.

6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты.

7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома.

8. Острый приступ глаукомы.

9. Злокачественная глаукома.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

10. Общая характеристика и общие положения по вторичной глаукоме.

11. Факогенные глаукомы.

12. Афакические глаукомы.

13. Неоваскулярные (геморрагические) глаукомы.

УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

14. Общая характеристика и общие положения по вторичным увеальным глаукомам.

15. Вторичные увеальные воспалительные глаукомы.

ВТОРИЧНЫЕ УВЕОПАТИЙНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

16. Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукомы.

17. Глаукомоциклитический криз.

18. Синдром Фукса.

19. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки и роговицы.

 

Условные обозначения, использованные в тексте лекции тонометрические, тонографические, и гониоскопические методы исследования

1.

А.

- Автор, авторы

2.

АГО

- Антиглаукоматозные операции

3.

б-й

- (-ые,-ых,-ым,-го) - больной

4.

ВВ

- Водянистая влага

5.

ВГД

- Внутриглазное давление

6.

ВГЖ

- Внутриглазная жидкость

7.

ВоBe

- Водянистые вены

8.

Г.

- Глаукома

9.

ИУВ

- Институт усовершенствования врачей

10.

КБ

- Коэффициент Беккера

11.

КЛО

- Коэффициент лёгкости оттока

12.

МОЖ

- Минутный объём жидкости

13.

ОУГ

- Открытоугольная глаукома

14.

ПК

- Передняя камера

15.

Ро

- Истинное ВГД

16.

Pt

- Давление тонометрическое

17.

УПК

- Угол передней камеры

18.

ЦТ

- Цилиарное тело

19.

ШК

- Шлеммов канал

20.

ЩЛ

- Щелевая лампа

 

ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ И ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Тонометрические и тонографические методы исследования занимают важное место в диагностике, выборе рационального метода лечения и контроля за течением такого тяжелого заболевания, каким является глаукома. [1,2,9,59,60,69].

Измерение тензии глаза, т.е. ВГД, т.е. офтальмотонуса производят двумя основными методами: 1) пальцевым и 2) инструментальным.

ПАЛЬЦЕВОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВГД

Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым методом исследования ВГД. Имеются две вариации этого метода: а) непосредственной пальпации глазного яблока (после анестезии его), которым пользуются, чаще всего, на операционном столе и б) транспальпебральной пальпации - через веки. В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть в/века т.е. выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза (процедура напоминает исследование флюктуации). Всегда, для сравнения, необходимо произвести исследование и второго глаза.

Для регистрации полученных результатов издавна, еще по предложению Боумена, принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты исследования записываются следующим образом: T-N - нормальное состояние ВГД; Т+1 - ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой; Т+2 - значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза; Т+3 - столь сильное увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдавления глазного яблока, "глаз твёрд как камень". Сомнительное повышение ВГД обозначается Т+?. Цифры с противоположным знаком (Т-1; Т-2; Т-3) - означают три степени понижения ВГД.

Конечно, метод патьпаторного исследования ВГД очень неточен, приблизителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И тем не менее он всегда сохранит своё значение в офтальмологической практике для быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса. Важно, что он очень лёгок в проведении исследования и всегда, так сказать, под рукой, или вернее, в руках исследователя.

Поэтому, всякий офтальмолог обязан его усвоить. А сравнивая ВГД при инструментальном исследовании с ощущениями при пальцевом методе - очень скоро довольно правильно научитесь определять Т-1, Т-2, Т-3.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВГД

Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения ВГД называются тонометрами.

Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры делятся на два основных вида. Первый вид тонометров - импрессионные тонометры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия - вдавление) с помощью специального стержня (плунжера). Второй вид тонометров - аппланационные, когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь плоской поверхностью - аппланация.

С первых лет своего существования (вторая половина 19 века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные.

Первый тонометр был создан Грефе в 1862 г. и был он импрессионным. Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило грубых, очень неточных и сложных.

В 1905 году появился импрессионный тонометр Шиотца, который был значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессионными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования. В связи с этим он быстро получил широкое распространение.

Тонометр Маклакова, предложенный им в 1884 г., положил начало всей аппланационной тонометрии.

Аппланационные тонометры, в свою очередь, подразделяются на два вида: в одном - масса тонометра постоянная и измеряется кружок сплющивания роговицы, вызванный этим тонометром. Во втором типе аппланационных тонометров постоянной является площадка, до размеров которой следует сплющить роговицу, а масса тонометра меняется.

Рис. 1. а- Аппланационный тонометр Маклакова; б- Конвекс-тонометр Краснова; в- Нарушение структуры площади задней поверхности роговицы при аппланационной тонографии; г- сохранение структурно-пространственных соотношений задней поверхности роговицы при конвекс-тонографии.

М.М.Красновым [33,34,35] предложен новый принцип измерения ВГД: конвекс-тонометрия, и конвекс-тонография. Предложенный им принцип имеет общие черты с аппланационным принципом, но лишен его недостатков. Основным недостатком аппланационной тонометрии и особенно аппланационной тонографии является образование "складок" задней поверхности роговины, которые сужают пути оттока ВГЖ и, следовательно, затрудняют отток ВГЖ. При конвекс-тонографии и задняя поверхность роговицы сохраняет ту же площадь, какая была до тонографии. Достигается это выпуклой поверхностью тонометрического груза с радиусом кривизны, соответствующей кривизне роговицы (8,5 мм).

Так, при тонографии по Нестерову или Кальфа-Вургафту средние тонографические показатели в норме равны: С=0,3 куб. мм, F=2,0 куб.мм. При конвекс-тонографии нормой для КЛО (С) является -0,5 куб. мм, а МОЖ (F) = 12,0 куб. мм (у тех же людей). Автор считает, что их способ тонометрии и тонографии значительно лучше и точнее.

Эти исследования показывают, что необходимо очень осторожно относиться к тонографическим и тонометрическим данным, сделанным различными методами.

В настоящее время наиболее точным, "эталонным" тонометром является тонометр Гольдмана, который определяет истинный офтальмотонус - Ро. Вообще во всём мире пользуются данными только истинного офтальмотонуса - "Ро", а не тонометрическим давлением "Pt", как у нас.

В 1989 г. М.М.Краснов и Г.В.Басов опубликовали исследование, в котором доказывают, что конвекс-тонометрия также определяет истинный офтальмотонус, т.е. Ро. Они утверждают, что метод конвекс-тонометрии по Краснову является высокоточным, эталонным методом измерения ВГД, причём значительно точнее, чем тонометрия тонометром Гольдмана. Не исключено, что методы конвекс-тонометрии и конвекс-тонографии могут получить распространение [36].

У нас для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр Маклакова. Достоинства его общеизвестны. Но есть и недостатки:

1. Он не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы.

2. Стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят из строя, трескаются и разбиваются.

3. Он плохо стерилизуется.

А эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жёсткие требования к современным аппланационным тонометрам.

В 1994 г. А.П.Нестеровым с соавт.[42], разработан вариант аппланационного тонометра, который получил название "аппланометр Маклакова-Нестерова". В этом "аппланометре":

1. Возможен любой вид стерилизации.

2. Имеется возможность стабилизировать вариации кольца слезы.

3. Он небьющийся.

С целью стандартизации и перехода на общепринятые во всём мире величины истинного офтальмотонуса (Ро) они, к наборам тонометров типа Маклакова, прилагают новую переводную линейку, которая называется "Переводная линейка Нестерова, Вургафта, Вагина".

Авторы считают, что внедрение в практику аппланометра и новой переводной линейки повысят точность измерения ВГД, позволят перейти на общепринятые нормативы (т.е. на Ро) и снизить вероятность передачи инфекции при тонометрии.

В последние годы разрабатываются тонометры электрические, электромеханические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т.д. Для развития современной тонометрии характерен переход к динамическим исследованиям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к большей точности измерения.

В 1977 г. Всемирная конференция здравоохранения приняла решение о приведении всех единиц измерения в медицине в соответствие с Международной системой единиц (СИ). И почти все медицинские дисциплины уже перешли на систему СИ, но офтальмология еще думает. Правда, были уже попытки перевести измерение ВГД в систему СИ. Так Н.И. Кучерявый и Л.А.Золотарёва из Кубанского МИ [37] предложили измерять ВГД в гектопаскалях (гПа) из расчета, что 1 мм рт.ст.= 1,3332 гПа. Для удобства измерения ими сделаны измерительные линейки типа Поляка, но градуированы в гПа. Они считают, что истинное ВГД в норме равно 9-22 мм рт.ст., что равно 12-29 гПа. Тонометрическое давление в норме = 18-27 мм рт.ст, что равно 24-36 гПа. По существующей сейчас классификации глаукомы компенсированное давление "а" = до 27 мм р.с. (до 36 гПа в системе СИ), умеренно повышенное "в" - от 28 до 32 мм рт.ст. (от 37 до 43 гПа), высокое "с" - более 32 мм рт.ст. (свыше 43 гПа).

Степаник (Stepanic, 1981) из Австрии предложил измерять ВГД не в гПа, а в килопаскалях. Тогда 1 мм рт.ст. = 0,1336 кПа. Среднее истинное ВГД = 15-16 мм рт.ст., что соответствует 2 кПа, нижняя граница нормы приблизительно равна 8 мм рт.ст., что соответствует 1 кПа, верхняя граница нормы - 3 кПа.

ДОПУСТИМЫЕ ПРЕДЕЛЫ НОРМЫ

Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если разница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже при нормальных величинах офтальмотонуса (напр. 18 и 24 мм р.с.) - это является существенным основанием для подозрения на глаукому.

ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у новорожденных, затем постепенно уменьшается до 10 лет. С 20 лет отмечается тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень незначительна (максимально до 1,5 мм рт.ст.) [47,61].

Считается, что у женщин ВГД слегка выше, чем у мужчин. Но средняя разница крайне невелика и составляет 0,5 мм рт.ст. [41,64,65].

Величина ВГД у лиц, проживающих в различных климатических зонах примерно одинакова. Тем не менее, отмечено, что с увеличением высоты над уровнем моря и понижением температуры окружающего воздуха - тонометрическое давление глаз имеет тенденцию к снижению. Б.М.Вовси (1988) показала, что у жителей высокогорного Памира (Таджикистан) гидродинамические показатели достоверно отличаются от жителей долинных зон более низкими показателями уровня Ро, С и F. Причина этого пока не выяснена, возможно это связано с перестройкой кровообращения сосудистого русла увеального тракта. [14].

Значительно больше выражены сезонные различия: летом ВГД чуть меньше чем зимой [16,55]. На этом основании в 1972 г. Бенгтссон [54] предложил от общепринятой нормы летом отнимать, а зимой прибавлять 1 мм рт.ст.

В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние национальных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень офтальмотонуса [66,67]. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При вертикальном положении офтальмотонус на 1-4 мм р.с. ниже, чем при горизонтальном [41].

На офтальмотонус здоровых глаз влияет большое количество физиологических факторов, а это может приводить к неадекватной оценке тонометрии. Букенгем с соавт. [56] изучали влияние физиологических факторов на колебания ВГД и установили, что при употреблении 1 литра воды ВГД здоровых глаз увеличивается в среднем на 4,4 мм рт.ст. и остаётся таким (т.е. повышенным) до 140 минут (2,5 часа). При употреблении 1 чашки кофе, ВГД увеличивается в среднем на 4 мм рт.ст. и держится 95 минут (1,5 часа). При приеме алкоголя - на 3,7 мм рт.ст. и держится в среднем 1 час. Физические упражнения вызывают немедленное резкое снижение ВГД в среднем на 4,3 мм рт.ст. с последующим восстановлением до исходного за 65 мин.

Поэтому следует помнить, что однократная тонометрия не является надёжным методом ранней диагностики Г. По результату однократной тонометрии, даже при получении величины ВГД, которая на 2-4 мм рт.ст. превышает верхнюю границу нормы, нельзя ставить диагноз глаукомы, если нет никаких других доказательств этого заболевания, особенно, если тонометрия произведена другим лицом.

Бульпит с соавт. [57] при своих исследованиях, отметили очень высокую корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повышение систолического АД усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению оттока ВГЖ.

В США проведено исследование [68] воспроизводимости ВГД с помощью тонометра Гольдмана. Было исследовано 420 глаз. Время между двумя измерениями не превышало 30 минут. Различие результатов в 3 и более 3-х мм рт.ст. отмечено в 30% случаев. Один исследователь заподозрил глаукому в 47 глазах, второй - в 30 глазах и только в 22 заподозрили одновременно. Такое различие результатов измерений свидетельствует о неточности наших измерительных приборов, а также об ошибках при измерении и значительном субъективизме метода тонометрии, проводимого современными тонометрами [49,63]. Поэтому-то так выражено стремление к созданию тонометров, дающих наиболее точные результаты.

В настоящее время понятие о "норме" включает в себя не только средние цифры тонометрического давления, но и наличие баланса притока и оттока ВВ, а также соотношение между ВГД и сосудистым давлением внутриглазных капилляров.

По уровню ВГД выделяют три степени тензии глаза: офтальмонормотонию, офтальмогипотонию и офтальмогипертензию. Под термином "офтальмогипертензия" понимают ВСЯКОЕ превышение нормативных показателей ВГД и НИЧЕГО БОЛЬШЕ.

К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница офтальмонормотонии определена достаточно чётко. Для тонометра Шиотца- 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро).

Но некоторые считают, что величина тонометрического ВГД в 27 мм р.с. по Маклакову является пограничной зоной нормы и лица с таким ВГД нуждаются в обследовании и наблюдении для исключения Г. Правда, проф. В.В.Волков относит это к перестраховке и утверждает, что у пожилых людей, из-за возрастной ригидности склеры, у некоторых тонометрическое ВГД может быть и в норме не только 27, но и 28, 29, 30 и 31 мм рт.ст.

Литературных данных о нижней границе офтальмотонуса в норме значительно меньше. Однако, суммируя эти литературные данные, можно считать нижней границей тонометрического давления - 12 мм рт.ст. и нижней границей истинного ВГД (Ро) - 8 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова в 10,0 гр.

В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуальная толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индивидуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в современном изучении проблем глаукомы.

А.В.Водовозов [5] даже утверждает, что величина нормального ВГД, полученная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число б-ых слепнет при так называемом "нормальном" ВГД.

Работами Гафнера и Гольдмана (Gafner, Goldman, 1955), В.В.Волкова с соавт. (1974), было доказано, что чувствительность к повышенному ВГД у глаз страдающих глаукомой значительно выше, чем у глаз нормальных, не болеющих глаукомой. А раз так, то ориентировка на среднестатистическую величину нормы ВГД, полученную путем измерения его у здоровых лиц - теряет всякое значение. Ибо, если чувствительность зрительного нерва к ВГД у б-ых Г. значительно выше чем у здоровых лиц, то абсолютно нельзя ориентироваться на норму ВГД, выведенную для здоровых глаз, для глаз с глаукомой.

Вот такая неопределённость верхней границы нормы ВГД обусловила поиск дополнительных критериев для определения индивидуальной чувствительности глаз к гипертензии. Так появились показатели Резе, Лобштейна, коэффициент трофики Скрипки, показатель трофики Шлопак, толерантное давление Водовозова, проба Маринчева и др. Правда А.М.Водовозов считает, что только его методика определяет индивидуально переносимое - толерантное ВГД. Исходит он, как и Маринчев из того, что процесс атрофии нервной ткани сетчатки и зрительного нерва при глаукоме проходит через стадию функционального угнетения зрительно-нервного аппарата глаза. Поэтому, при нормализации ВГД происходит частичная обратимость дефектов поля зрения,

улучшение других функций зрения.

Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф. А.М. Водовозов и предложил определять толерантное давление путём интенсивного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение функций, проф. А.М. Водовозов и предлагает считать толерантным. Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза вновь начинают функционировать.

Но следует сказать, что многие авторитетные исследователи считают, что в настоящее время непосредственно определить толерантное давление невозможно. Так Niesel (1976), Leydhecker (1978), считают, что границу между нормальным и патологическим ВГД следует искать в индивидуальной чувствительности кровообращения в зрительном нерве или обмене веществ в нем, а этого измерить мы пока не в состоянии.

А.П.Нестеров [41] считает, что толерантное давление по Водовозову не может быть определено в начальных стадиях глаукоматозного процесса, когда имеется только атрофия глиальных структур, а не нервных волокон зрительного нерва.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ВГД

Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выясняют его повышение, даже в глазах с установленной Г.

Для ранней диагностики Г. значительно большее значение имеет исследование суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Первым, кто научно разработал этот вопрос, был наш офтальмолог А.И.Масленников, который в 1904-1905 гг. установил ряд важных факторов, которыми мы пользуемся и по сей день. К ним относятся:

1. ВГД как у здоровых лиц, так и у б-ых глаукомой в течение суток изменяется.

2. Утром оно, чаше всего, выше, чем вечером.

3. Величина суточного колебания ВГД у б-ых глаукомой значительно больше, чем у здоровых.

Установлено наиболее важное время для исследования суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Это 7-8 часов утра и 7-8 часов вечера. Утреннее измерение ВГД необходимо производить до вставания больного с постели.

Суточные утро-вечерние колебания ВГД, как это было установлено ещё Масленниковым, не должны превышать 5 мм рт.ст.

Исследование суточных утро-вечерних колебаний ВГД при обследовании б-х с подозрением на Г. следует проводить в течение 10 дней, не менее. Если за этот период они ни разу не превысят 5 мм рт.ст. по Маклакову, то суточные утро-вечерние колебания можно считать нормальными.

Но следует учитывать колебания не только между утром и вечером одного и того же дня, но и колебания между вечером предыдущего дня и утром следующего дня. Эти колебания также не должны превышать 5 мм рт.ст. Необходимо обращать внимание не только на величину утро-вечерних колебаний, но и на уровень и размах всей кривой. Под уровнем кривой понимают самое высокое давление за весь период исследования. Под размахом кривой - разницу между наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. В норме этот размах кривой не должен превышать 8 мм рт.ст.

Но в целом ряде случаев, симптомы заболевания заставляют предполагать повышение ВГД, но оно не обнаруживается при суточном утро-вечернем измерении.

В настоящее время совершенно определённо установлено, что у некоторых людей офтальмотонус может повышаться в разное время суток, а не только быть наивысшим по утрам. И это повышение ВГД, которое может существовать очень недолго (например, ночью или рано утром) вполне достаточно для развития болезни и угасания функций зрения.

Хори [62], проводил тонометрию каждый час у здоровых и у больных глаукомой людей, (снимая миотики за 4 суток до исследования) и установил, что очень часто, при самой настоящей развитой глаукоме, не получающей лечения, имеет место спонтанная временная нормализация ВГД, что ещё раз подчёркивает крайне ограниченное значение показаний однократного измерения.

Поэтому, иногда, для представления о колебаниях ВГД в течение всех суток, его необходимо измерять в разное время суток. Это тем более необходимо, что режим миотиков должен соответствовать ритму колебаний ВГД [25,53,58].

Изучая характер суточных кривых у б-х ОУГ, многими А. выделены примерно четыре основных типа колебаний ВГД:

1. Нормальный (прямой, падающий) - когда ВГД утром выше, а вечером ниже.

2. Обратный (возрастающий) - утром ВГД ниже, а вечером выше.

3. Двугорбая кривая - вариант первого и второго типа одновременно - когда утром давление поднимается, к полудню достигает своего максимума, затем падает и к 15-16 часам достигает своего минимума, после чего снова начинает повышаться с максимумом около 6 вечера и постепенным снижением в течение вечера и ночи.

4. Плоский тип - когда уровень ВГД в течение всех суток примерно один и тот же.

Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять его ежечасно [53,58], или через каждые два часа не исключая и ночные часы (Данчева, Жукова, 1957, 1961).

М.М.Лейковский [38] справедливо пишет, что делать измерения ВГД каждые два часа обременительно как для пациента, так п для медработников. Кроме того, частые многократные закапывания дикаина приводят к слущиванию эпителия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия.

Поэтому Лейковский предлагает свою методику исследования суточной кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3 часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3 часа, но длится это измерение 4 суток.

Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неделю.

Хармс (Harms Н., 1976) утверждает, что каждый больной Г. имеет свой индивидуальный, характерный только для него, ритм ВГД, который повторяется каждые 24 часа. Индивидуальная кривая ВГД является основанием для правильного назначения медикаментозной терапии.

Основной принцип лечения - назначать препараты в наименьшей концентрации. Если ВГД спонтанно снижается до нормы, то это является хорошим указанием на целесообразность назначения медикаментозной терапии (правило Хагера). Контроль лечения при первичном выявлении Г. должен осуществляться не реже чем через месяц, затем - каждые 3 месяца (при благоприятном течении глаукоматозного процесса), затем полгода и год.

При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомендуется проводить измерение ВГД в КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ индивидуальной кривой данного больного ежемесячно.

Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздействуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания офтальмотонуса отсутствуют у б-х с поражением коры надпочечников. Их можно искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариации кортикойдов в плазме крови.

Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим ритмом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную активность ЦТ.

При поражении гипоталамо - гипофизарной области амплитуда суточных колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников.

К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на участие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса. У лиц с функциональным или органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД, склонность к гиперсекреции ВВ. Описаны случаи развития т. наз. диэнцефальной Г. Вместе с тем в гипоталамической области не обнаружено никакого определённого ядра, которое осуществляло бы регуляцию офтальмотонуса. Установлено, что основным фактором, вызывающим колебания офтальмотонуса при раздражении диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов.

Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к которому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ ПО В.П. ФИЛАТОВУ - С.Ф. КАЛЬФА

В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотонометрическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по тому его не следует ни употреблять, ни изучать.

Но это не совсем верно. Эластотонометрическая методика может подкрепить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме того, на методике эластотонометрии основана наиболее точная простая тонография по Кальфу-Вургафту-Плюшко. И в последней "унифицированной программе" для ИУВ она рекомендована к изучению [20,41,44,50].

Тонометрия сопровождается некоторой деформацией роговицы и это приводит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает компенсаторные сдвиги в гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамические сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию тонометрических данных.

Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может носить пассивный и активный характер. Пассивные изменения сводятся к выдавливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза. Активная реакция заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт действия механизмов регулирующих офтальмотонус через вазоконстрикторы и вазодилятаторы.

Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изменяющихся величин:

1. Истинного офтальмотонуса.

2. Эластичности оболочек глазного яблока.

3. Реакции внутриглазных сосудов на компрессию глаза тонометром.

Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии каждого из этих трех компонентов в отдельности.

Итак, эластотонометрия по Филатову - Кальфа.

Этот метод диагностики Г. предложен В.П.Филатовым в 1913 г. Заслуга в разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику принадлежит С. Ф. Кальфа.

Методика эластотонометрии состоит в последовательном измерении ВГД тонометрами Маклакова массой в 5; 7,5; 10; и 15 грамм. Каждым тонометром ВГД измеряют 2 раза. Для анализа используют среднюю величину из двух измерений. Результаты тонометрии наносят на систему координат: по линии абсцисс - массу каждого тонометра, по линии ординат - соответствующе каждому тонометру ВГД. Линия, соединяющая 4-е точки наз. эластотонометрической кривой, которая, по мнению С.Ф.Кальфа, характеризует состояние нервно-сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Нарушение этого сосудистого рефлекса приводит к изменению эластотонометрической кривой. И эти изменения эластокривой, по С.Ф.Кальфа, являются одним из признаков глаукомы.

При анализе эластотонометрической кривой учитывают: её начало (т.е. показания тонометра массой в 5,0 гр.); форму кривой и её размах (эластоподъём). Под последним, т.е. размахом или эластоподъёмом понимают разность показаний тонометров большей и меньшей массы (15 и 5 гр)

• В норме начало кривой не должно превышать 20-21 мм рт.ст.

• Размах эластокривой не должен быть менее 7 и больше 12 мм (в среднем 9 -11 мм).

• Наивысший подъём - не более 30 мм.

В норме разница в величине эластоподъёма на двух глазах у одного человека не должна быть больше 5 мм рт.ст.

Эластокривая нормального глаза имеет восходящий характер, приближаясь по форме к прямой. И.Н.Шевелев считает, что в норме отклонения от прямой линии не должны превышать 15 градусов. Однако сам автор С.Ф.Кальфа, М.Б.Вургафт и др. считают, что изломы эластокривой, даже значительные, могут быть результатом допустимой ошибки измерения. Эта допустимая ошибка данного метода составляет ± 0,1 мм диаметра кружка сплющивания. Для того чтобы выяснить является ли изломанность эластокривой патологическим признаком или ошибкой метода - эту эластокривую необходимо выпрямить.

Практически эластокривые выпрямляют с помощью "скользящей средней". Для этого, между четырьмя показателями эластокривой, находят 3 точки, каждая из которых является средней между двумя соседними показателями. Если эти 3-и точки окажутся лежащими на одной прямой, то это и будет искомая выпрямленная эластокривая. Если полученные 3 точки не оказались лежащими на одной прямой, то между ними опять находят 2 средних точки, через которые проводят линию. Затем сравнивают первоначальную эластокривую и полученную выпрямленную эластокривую. Если разница между их показаниями для каждого тонометра не превышает пределы допустимой ошибки метода (т.е. ± 0,1мм диаметра кружка), то эта выпрямленная эластокривая считается нормальной и все параметры снимаются с этой выпрямленной эластокривой. Если же ошибка метода выходит за эти пределы, то изломанность эластокривой следует считать патологическим признаком.

Изучение особенностей эластокривых и привели С.

Ф.Кальфа к мысли о существовании сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Эластокривые глаукоматозного глаза часто бывают патологическими.

С.Ф.Кальфа (1939, 1946) выделяет 4-е типа патологических эластокривых:

I-й тип - характеризуется удлинением эластокривой. С.Ф.Кальфа считает, что такая удлиненная эластокривая говорит об угнетении аппарата, регулирующего ВГД. Из-за этого угнетения сосудистая не отвечает уменьшением кровенаполнения на повышение давления в момент тонометрии.

II-й тип - характеризуется высоким началом и укорочением эластокривой, что по С.Ф.Кальфа связано с раздражением сосудисто-нервного аппарата глаза.

Укороченные кривые иногда наблюдаются при гипертонии и высокой миопии, но в этих случаях начало кривых остается низким.

III-й тип - для него характерна изломанность эластокривой, что обусловлено более грубыми нарушениями в аппарате, регулирующим ВГД, извращением сосудисто-нервной реакции. В этих случаях, при измерении тонометром с большей массой, ВГД оказывается ниже, чем при более лёгком тонометре, или возрастает, но не пропорционально массе тонометра. А следует знать, что между массой тонометра и офтальмотонусом существует зависимость, близкая к линейной. На каждый грамм массы тонометра давление повышается на 1 мм рт.ст.

IV-й тип - характеризуется нормальным подъёмом, пропорциональностью частей, но более высоким чем в норме уровнем.

По мнению С.Ф.Кальфа (1953), ранним признаком Г. является высокое начало и укорочение эластокривой. Изломанность кривой отмечается в более поздних стадиях; удлинение - в случаях обострения.

Учитывая линейную зависимость ВГД от массы тонометра, В.Е.Шевалёв в 1949 г. предложил определять истинное ВГД по эластотонометрическим кривым. Для этого он рекомендовал или вычитать эластоподъём из величины тонометрического давления, полученного тонометром в 10,0 гр. или продолжить эластокривую до нулевой ординаты (это и будет давление до приставления тонометра).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА

Исследование лёгкости оттока ВВ из глаза в настоящее время является обязательным условием как для постановки диагноза глаукомы, так и для оценки показаний к оперативному вмешательству и для контроля за течением глаукоматозного процесса [2,7,13,17,18,24,30,39,41,44].

Среди многочисленных методов исследования этого показателя только некоторые могут быть использованы в клинических условиях.

В диагностическом и прогностическом аспекте все методы исследования гидродинамики глаза являются равноценными. Но абсолютно все клинические методы измерения лёгкости оттока жидкости из глаза дают существенную систематическую и случайную погрешность измерения.

Поэтому, необходимым условием в исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов исследования.

Оценку состояния оттока ВВ из глаза А.П.Нестеров рекомендует производить с помощью тонографии, компрессионно-тонометрической пробы и компрессионной пробы на водяных и ламиллярных венах.

Мы познакомимся с компрессионно-тонометрической пробой Вургафта, упрощённой компрессионной пробой Нестерова-Чурбановой, тонографией и пробах на водяных венах и шлеммовом канале.

Но вначале об обозначениях, принятых при исследовании гидродинамики глаза.

Глазное яблоко можно рассматривать как полое тело сферической формы с жидким, практически не сжимаемым содержимым и эластичными оболочками. Упругая реакция оболочек глаза на растяжение и определяет величину ВГД, обозначаемую "Р".

Тонометр в момент измерения ВГД сдавливает глаз и повышает ВГД. Поэтому различают тонометрическое давление - Pt и истинное ВГД - Ро. У нас при тонометрии измеряется только тонометрическое ВГД.

Скорость оттока камерной влаги, выраженная в куб. мм в 1 минуту носит название минутного объёма ВГЖ - МОЖ или F. Поскольку офтальмотонус поддерживается на некотором постоянном уровне, то "F" характеризует не только скорость оттока, но и скорость образования ВГЖ.

Отток жидкости из глаза осуществляется, в основном, через систему щелей, пор и канальцев в области УПК. Совокупность путей оттока носит название дренажной системы глаза. Конечным пунктом этой системы является эписклеральная и интерсклеральная венозная сеть. Давление в венозной сети обозначается - Pv.

Разность между давлением в глазу (Ро) и в венозной сети (Pv) называется давлением оттока или фильтрующим давлением и обозначается Ра, т.е. Ра= Ро -Pv.

Вследствие узости калибров просвета дренажной системы глаза и трения жидкости о стенки этих просветов дренажной системы глаза, возникает сопротивление оттоку камерной влаги. (R).

По предложению Goldmann (1951), сопротивление оттоку ВВ (R) измеряется той величиной давления оттока (фильтрующего давления) в мм рт. ст., которая необходима для того, чтобы из глаза за 1 минуту оттекал 1 куб. мм жидкости.

Grant, для характеристики состояния дренажной системы глаза, ввёл противоположное понятие - коэффициент лёгкости оттока - КЛО (С).

Последний указывает, сколько кубических миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления, т.е. С = 1: R.

За время компресси из глаза оттекает какое-то количество ВГЖ, которая является дополнительной к обычному оттоку. Эта дополнительно отфильтровавшаяся жидкость, обозначается DV (дельта "В").

КОМПРЕССИОННО - ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Патогенез, особенно ОУГ, длительное время оставался для офтальмологов дискутабельным. Причина этого была, как писал в 1928 г. Эльшниг, в том, что "методы исследования не позволяют выяснить механизм формирования офтальмотонуса и его регуляцию".

До 30-х годов 20 столетия представление о гидродинамике глаза и её роли в формировании уровня ВГД оставалось настолько зыбким, что ряд авторитетных, с мировым именем исследователей, полностью отрицали сам факт циркуляции ВВ по дренажной системе глаза.

В 50-х годах в отечественной офтальмологической литературе Г. трактовалась как "кортико-висцеральная болезнь", в патогенезе которой решающая роль приписывалась "патологическим импульсам" исходящим из коры головного мозга.

И лишь только разработка компрессионно-тонометрических методов исследования, которые дали возможность определения показателей оттока и продукции ВВ - представили неоспоримые доказательства решающей роли задержки оттока ВГЖ в патогенезе повышения ВГД при ОУГ.

Есть ещё один важный аспект в патогенезе ОУГ, раскрытие которого также связано с компрессионно-тонометрическими исследованиями. Выявленная при этих исследованиях тенденция к уменьшению показателей оттока по мере повышения интенсивности компрессионной нагрузки, позволила А.П.Нестерову в 1968 году сделать вывод о возможности функционального блока ШК и развить учение о функциональном блоке ШК - как пусковом механизме патогенеза ОУГ.

Компрессионно-тонометрическими пробами называют такие тесты, в процессе которых производят дозированное по силе и продолжительности сдавление глазного яблока.

В период действия компрессионной нагрузки ВГД повышается. Это повышение ВГД приводит к выдавливанию из глаза некоторого объема ВВ, дополнительной к обычному оттоку, что приводит к постепенному снижению ВГД.

Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о состоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы.

Уровень ВГД определяется в основном тремя факторами: минутным объёмом водянистой влаги МОЖ (F), КЛО (С) и величиной давления в эписклеральных венах (Pv).

Установлено, что циркуляция ВВ происходит в соответствии с законом Пуазеля. Согласно этому закону МОЖ, циркулирующей в той или иной системе, прямо пропорционален разности давлений в крайних точках этой системы (градиент давления). Для водянистой влаги градиентом давления является фильтрующее давление, т.е. разность между истинным ВГД (Ро) и давлением крови в эписклеральных венах (Ро - Pv). Поэтому для правильного расчета величины фильтрующего давления необходимо возможно более точное определение Ро и Pv.

Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает систематические погрешности этих методик [10,15,19,21,23,25,27,45,70].

Поэтому только положительный результат пробы можно считать достоверным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух разных.

1. ПРОБА ВУРГАФТА [8,12,52]. После эпибульбарной анестезии измеряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50 грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3-минут. Вместо склерокомпрессора может быть применён офтальмодинамометр Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0 гр.

Сопоставляя результаты первого и второго измерений, определяют объём водянистой влаги (DV), отекший из глаза за время компрессии. По данным второго и третьего измерений рассчитывают прирост объёма глаза за 5 минут.

Для диагностики Г. имеет значение только первая часть пробы, которая позволяет судить о функциональной способности дренажной системы глаза. Все вычисления проводятся с помощь таблицы № 3.

Таблица № 3.

Изменение объёма глаза (тонометр 10,0 гр.)

Д

DV

Д

DV

Д

DV

Д

DV

Д

DV

4,0

0,0

5,0

12,5

6,0

26,0

7,0

38,5

8,0

54,8

4,1

1,3

5,1

13,7

6,1

27,2

7,1

40,

0

8,1

56,6

4,2

2,5

5,2

14,9

6,2

28,3

7,2

41,6

8,2

58,3

4,3

3,7

5,3

16,2

6,3

29,6

7,3

43,1

8,3

60,5

4,4

4,9

5,4

17,4

6,4

30,8

7,4

44,7

4,5

6,1

5,5

18,9

6,5

32,0

7,5

46,9

4,6

7,4

5,6

20,3

6,6

33,3

7,6

48,1

4,7

8,6

5,7

21,8

6,7

34,5

7,7

49,7

4,8

9,9

5,8

23,2

6,8

35,8

7,8

51,3

4,9

11,2

5,9

24,6

6,9

37,3

7,9

53,1

Пример расчета. До компрессии диаметр тонограммы = 5,8 мм, после компрессии - 7 мм. Величина DV соответственно равна 23,2 и 38,5 куб. мм. Разность этих величин составляет 15,3 куб. мм. Эта величина указывает, какой объём жидкости выдавлен из глаза во время его компрессии. У здоровых людей объём глаза за время компрессии уменьшается на 14,6 ± 6 куб. мм. Значения DV меньше 7 куб. мм свидетельствуют о существенном затруднении оттока жидкости из глаза.

2. УПРОЩЁННАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА
НЕСТЕРОВА - ЧУРБАНОВОЙ.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная - давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.

По мнению А.П.Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование проводится при закрытых глазах, что даёт более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 - 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям; 2)Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50, 60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли - вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.

МЕТОДИКА УПРОЩЁННОЙ ПРОБЫ.

1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии - 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.

Дальше можно поступать двояко. При первом варианте - тонометрическое давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии офтальмотонус должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).

По второму варианту - делается измерение диаметров отпечатков по линейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3.

Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

КЛИНИЧЕСКАЯ ТОНОГРАФИЯ

Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продлённой тонометрии.

Grant исходил из следующих соображений. До тонографии секреция и отток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому офтальмотонус держится устойчиво на некотором определённом уровне - Ро (отрезок кривой АВ).

При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pt1 (пик "С" кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ.

Рис. 2.

Скорость образования камерной влаги F остаётся прежней, а отток её увеличивается (поскольку возросло фильтрующее давление). Поэтому офтальмотонус будет постепенно падать (отрезок CD). По тонографической кривой Grant рассчитывал среднюю величину тонометрического давления. Те, у кого нет тонографа, рассчитывают среднюю величину тонометрического давления по полусумме давления 15,0 гр. тонометра до и после нагрузки - Рср. = (Pt1+Pt2) : 2. Скорость снижения ВГД зависит, главным образом, от состояния дренажной системы глаза, от состояния каналов оттока.

После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).

Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку ВВ, а участок EF - о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие вычисления.

Разность между Рср и Ро (Рср - Ро) показывает насколько, во время исследования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) - Ра.

Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы уже знаете, наз. КЛО - коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.

Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время исследования (t) будет равен: С.(Рср - Po).t.

А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается DV. Следовательно, DV = С.(Рср - Po).t. Решая это уравнение относительно "С", получаем:

С = DV: (Рср - Po).t

Это и будет так называемая основная формула Гранта.

Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид:

С = DV: (Рср - Ро - l,25).t

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]