Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 

Инсульт

    Лечение включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического отделения, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, а также диспансерный этап.

    На догоспитальном этапе больному необходимо обеспечить полный покой, уложить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы. Следует оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, имеющий палату или отделение интенсивной терапии и реанимации. Только в условиях специализированного стационара возможны в случае необходимости хирургическое лечение И., специализированная реанимационная помощь. Ограничениями к госпитализации больных, находящихся дома, являются глубокая кома с тяжелыми нарушениями витальных функций, выраженные психоорганические изменения у лиц, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения, терминальные стадии онкологических и хронических соматических заболеваний.

    Интенсивная терапия в стационаре направлена на устранение витальных нарушений независимо от характера И. (так называемая недифференцированная или, точнее, базисная терапия). Показаниями к проведению базисной терапии служат неглубокие нарушения сознания, наличие эпилептических припадков, сочетание инсульта с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и др. Базисная терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений дыхания, острых сердечно-сосудистых расстройств, изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устранение гипертермии. Необходимо в первую очередь поддерживать проходимость дыхательных путей. С этой целью изменяют положение больного, применяют ротовые воздуховоды, при тризме вводят роторасширитель, удаляют с помощью специальных отсосов секрет из полости рта, ротоглотки, носа и носоглотки, вводят назогастральный зонд. При неэффективности перечисленных мероприятий показаны интубация или трахеостомия. Если и после восстановления проходимости дыхательных путей вентиляция легких недостаточна, начинают вспомогательную искусственную вентиляцию легких, параметры которой определяют на основании клинических и биохимических данных, чаще используют режим умеренной гипервентиляции. Назначение стимуляторов дыхания при И. противопоказано.

    Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств направлено на то, чтобы системное АД было на 5—10 мм рт. ст. выше обычного для больного уровня: на нормализацию сердечного ритма и устранение признаков сердечно-сосудистой недостаточности. При повышенном АД пользуются антиадренергическими средствами с центральным (клофелин, аминазин) и периферическим (бета-адреноблокаторы — анаприлин, пиндолол; альфа-адреноблокаторы — фентоламин, тропафен) механизмом действия. Препаратами резерва являются ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад), применение которых показано при стойком высоком АД, сохраняющемся несмотря на проводимую гипотензивную терапию, и противопоказано при остром инфаркте миокарда. Для снижения АД применяют также периферические вазодилататоры (апрессин, нитропруссид натрия, папаверин, дибазол), антагонисты ионов кальция — верапамил и др. Для усиления гипотензивного эффекта сочетают препараты разного действия, например адреноблокаторы и диуретики, периферические вазодилататоры и диуретики.

    При развитии коллапса необходимо прежде всего нормализовать сердечный ритм. В случае сохраняющейся артериальной гипотензии назначают препараты, повышающие АД (сульфокамфокаин), переливают плазмозамещающие растворы (полиглюкин, макродекс, рондекс). Если перечисленные средства оказываются неэффективными, можно однократно применить адреномиметические препараты (гидротартрат норадреналина, мезатон).

    При признаках острой сердечной недостаточности или внезапно возникшей декомпенсации рекомендуется введение сердечных гликозидов (строфантина-К, дигоксина, целанида, коргликона). Однако все сердечные гликозиды усиливают потребление головным мозгом глюкозы и кислорода, что нежелательно в первые часы инсульта. В случае внезапной остановки сердца показаны непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение раствора адреналина.

    Кислотно-основное и осмолярное равновесие, водно-электролитный баланс нормализуют и поддерживают с помощью инфузионной терапии, которую проводят под контролем лабораторных показателей. Состав вводимых парентерально растворов определяется содержанием в крови калия, натрия, глюкозы, осмолярностью крови и мочи, а также изменениями кислотно-основного равновесия. Используют растворы, содержащие электролиты (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка). 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). При развитии гиперкалиемии необходимо введение раствора глюкозы, гидрокарбоната натрия и фуросемида, при наличии гипокалиемии — раствора Рингера — Локка или хлорида калия в сочетании с глюкозой. При гиперосмолярности крови нормализуют в ней уровень калия, натрия, глюкозы; корригируют водный баланс. В случаях гипоосмолярности крови необходимо введение электролитных растворов в комплексе с мочегонными средствами. Для устранения метаболического ацидоза используют раствор гидрокарбоната натрия. При газовом ацидозе методом выбора является искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции. Устранение алкалоза достигается выведением натрия, назначением калийсодержащих препаратов в сочетании с глюкозой.

    Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией должна вестись с учетом осмотического давления и водно-электролитного баланса.

Наиболее благоприятным действием (независимо от характера И.) обладает дексаметазон, который существенно не изменяет электролитный состав крови, не влияет на АД и не имеет побочных действий. Его назначают при гиперосмии и нормосмии крови. Целесообразно применение осмотического диуретика глицерола, который улучшает метаболизм мозга и увеличивает мозговой кровоток. Для лечения внутричерепной гипертензии используют также комбинированный осмодиуретик реоглюман, который эффективен при различных показателях осмолярности крови.

    С целью дегидратации применяют осмотический диуретик маннитол, однако он эффективен только при относительной сохранности механизмов осморегуляции. Отсутствие реакции (снижение осмолярности) через 2 1/ч после введения препарата означает, что его применение нецелесообризно. Для снижения внутричерепного давления иногда (особенно при наличии почечной патологии) применяют лазикс в комбинации с антиагрегантной терапией.

    При гипертермии с повышением температуры тела до 40° и выше назначают амидопирин или анальгин, в некоторых случаях используют так называемые литические смеси, содержащие аминазин, димедрол, новокаин и обладающие вегетотропным действием. Показаны обтирание тела больного спиртом, наложение пузырей со льдом на область сонных артерий, подмышечные, паховые области. Температура в помещении, где находится больной не должна превышать 18—20°

    При психозах показаны нейролептические средства и антидепрессанты, дозы которых подбирают индивидуально. Назначать транквилизаторы, особенно лицам старше 60 лет, не следует, т.к. они часто вызывают мышечное расслабление.

    Большое значение имеет уход за больными. Больных, которые находятся в сознании и у которых не нарушено глотание, с первого дня заболевания кормят фруктовыми соками, бульоном, детскими питательными смесями. Со 2—3-го дня дают легко усвояемые продукты. Больным в коматозном состоянии в первые 2 сут. парентерально вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, в дальнейшем через назогастральный зонд — питательные смеси.

    Предупреждение осложнений включает профилактику гипостатической пневмонии, цистита и восходящей инфекции мочевых путей, пролежней. Для профилактики пневмоний, кроме мер, направленных на поддержание проходимости верхних дыхательных путей, рекомендуется уже в первые дни после И. осторожно менять каждые 2—3 ч положение больного в постели, при отсутствии признаков сердечной недостаточности рекомендуются круговые банки и горчичники. При подозрении на пневмонию назначают антибиотики.

    При задержке мочи используют теплую грелку, которую кладут на область мочевого пузыря, вводят подкожно 1 мл 0,05% раствора прозерина. В случае неэффективности этих мер необходима 2 раза в сутки катетеризация мочевого пузыря. Чтобы избежать пролежней, необходимо следить за чистотой белья и состоянием постели (устранять складки простыни и неровности матраца), протирать тело камфорным спиртом и припудривать складки кожи тальком; рекомендуется под пятки и крестец подкладывать ватно-марлевые круги. По поводу запора назначают клизму с гипертоническим раствором (200 мл 20% раствора сульфата магния и 200 мл воды) каждые 2—3 дня. Полость рта и носоглотки промывают 3—4 раза в день раствором фурацилина или борной кислоты.

    Лечение геморрагического инсульта имеет особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, снижение АД (при его повышении), нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов.

    При кровоизлиянии в мозг, как правило, активируется фибринолиз и уменьшаются коагулирующие свойства крови, в связи с чем назначают препараты, угнетающие фибринолиз и активирующие формирование тромбопластина. В первые 2—3 дня после И. под контролем результатов лабораторных исследований применяют аминокапроновую кислоту, в последующие 3—5 дней — ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). При выраженном атеросклерозе для профилактики тромбообразования эту терапию сочетают с назначением малых доз гепарина.

    Эффективным гемостатическим действием обладает этамзилат, активирующий тромбопластин, улучшающий микроциркуляцию, нормализующий проницаемость сосудистой стенки, а, кроме того, являющийся сильным антиоксидантом. Показаны препараты кальция, викасол, рутин, аскорбиновая кислота, 5% раствор медицинского желатина. Симптоматическая терапия включает седативные, противосудорожные и другие средства.

    Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку ишемический И. обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты.

    В первые 2—5 дней заболевания применяют прямой антикоагулянт гепарин; противопоказаниями к его назначению являются высокое АД (выше 180 мм рт. ст.) или, наоборот, значительное его снижение, эпилептические припадки, коматозное состояние, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка и др. В случае развития ДВС-синдрома приходится применять гепарин даже при наличии противопоказаний. При назначении гепарина обязателен лабораторный контроль за свертываемостью крови — индекс протромбина не должен снижаться менее 40—50%, время кровотечения должно удлиняться в 11/2—2 раза. За 1—2 дня до окончания курса лечения гепарином рекомендуется назначить антикоагулянты непрямого действия (фенилин и неодикумарин, синкумар). Важное значение имеет применение антиагрегантов. У больных молодого и среднего возраста с выраженным атеросклерозом или сочетанием атеросклероза с гипертонической болезнью особенно эффективен пентоксифиллин, который не оказывает выраженного действия на свертывающую систему крови, но положительно влияет на ее реологические свойства. Больным пожилого и старческого возраста без значительных изменений сердечно-сосудистой системы целесообразно назначение ксантинола никотината, пармидина, индометацина. Наличие у больных выраженной тахикардии, стойкого повышения АД является показанием для применения анаприлина.

    При инфаркте полушарий мозга предпочтительно назначение кавинтона. Однако в отдельных случаях кавинтон ухудшает венозный отток из полости черепа, его нельзя применять в комбинации с гепарином. При инфаркте ствола мозга целесообразнее использование циннаризина. В ряде случаев возможно применение ацетилсалициловой кислоты, которая влияет только на тромбоцитарное звено гемостаза. Эффективным средством, улучшающим мозговой кровоток и реологические свойства крови, является эуфиллин, но его не следует назначать больным с тяжелыми ишемическими поражениями сердца.

    При быстрой отмене антиагрегантов возникает синдром отмены, характеризующийся резким повышением реологических свойств крови и ухудшением общего состояния больного, в связи с чем необходимо строго придерживаться схем снижения дозы препаратов.

    В целях улучшения микроциркуляции и коллатерального кровообращения в зоне инфаркта мозга, а также для снижения активности свертывающей системы крови целесообразно применение метода гемодилюции (разведения крови) реополиглюкином или полиглюкином.

    Важную роль в лечении инфаркта мозга играет метаболическая терапия с назначением барбитуратов-антигипоксантов, угнетающих метаболизм мозга, уменьшающих периферическую дилатацию интактных сосудов и вазогенный отек мозга, вследствие чего происходит перераспределение крови в зону локальной ишемии. Барбитураты показаны преимущественно больным с психомоторным возбуждением, пароксизмальными изменениями мышечного тонуса, наличием судорожной активности на ЭЭГ. Наиболее часто используют тиопентал-натрий или гексенал, фенобарбитал.

    Выраженным антигипоксическим действием обладает оксибутират натрия (ГОМК), который, в отличие от барбитуратов, поддерживает окислительные процессы в мозге на достаточно высоком уровне. Барбитураты и ГОМК вводят обязательно под контролем АД, ЭКГ, ЭЭГ. Средствами метаболической терапии являются также препараты ноотропного действия, повышающие устойчивость мозга к гипоксии за счет стимуляции церебрального метаболизма и вторичного усиления кровоснабжения (пирацетам, аминалон, пиридитол). Применение препаратов ноотропного действия целесообразно в восстановительном периоде инсульта, а также в остром периоде у больных без выраженной общемозговой симптоматики и расстройства сознания. Метаболическая терапия включает использование церебролизина, глутаминовой кислоты, метионина, эссенциале, клофибрата (мисклерон, липомид), линетола, арахидена. Курс лечения — 11/2—2 мес.

    Оперативное лечение инсультов. При геморрагических И. показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением симптомов дислокации головного мозга. Оперативное вмешательство эффективно в случаях латеральной локализации гематом в больших полушариях и необходимо при кровоизлияниях в мозжечок. Предпочтительные сроки проведения операции — 1—2-е сутки после И. Внутримозговую гематому опорожняют либо путем пункционной аспирации ее жидкого содержимого, либо путем вскрытия полости, при котором кроме жидкого содержимого удаляют и сгустки крови. При прорыве крови в желудочки мозга ее вымывают через полость гематомы и дефект в стенке желудочка. Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием. В этом случае оперативное вмешательство направлено на выключение аневризмы из кровообращения мозга.

    Хирургическое лечение ишемических И. может заключаться в операции на мозге в области инфаркта и в операции на магистральных сосудах, в результате поражения которых возник инфаркт. Физиологически обоснованные показания к операциям при инфаркте мозга еще не уточнены, в связи с чем их проводят редко. Чаще предпринимаются операции на сонных и позвоночных артериях, плечеголовном стволе, подключичных, реже средних мозговых артериях. Показаниями к операциям на сонных артериях являются стеноз внутренней сонной артерии, сопровождающийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения, стойкой, но не грубой неврологической симптоматикой, симптомами хронической ишемии мозга; двусторонний окклюзирующий процесс в сонных артериях; патологическая извитость сонных артерий с нарушением мозгового кровообращения. Операции на позвоночных артериях проводятся при атеросклеротической их окклюзии и стенозе, аномальном отхождении и сдавлении при шейном остеохондрозе.

    Реабилитация больных направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде И. и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени. Медикаментозная восстановительная терапия включает метаболические препараты (ноотропные средства, аминокислоты, эссенциале, АТФ, витамины группы В и др.), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, настойка женьшеня и др.). по показаниям — антихолинэстеразные средства (прозерин, оксазил), улучшающие нервно-мышечную проводимость. При наличии спастичности мышц применяют миорелаксанты (изопротан, баклофен, мидокалм), а в случаях повышения пластического тонуса — циклодол и др. Медикаментозная коррекция двигательных нарушений эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой (ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, пассивная и активная гимнастика), массажем, физиотерапевтическими процедурами, рефлексотерапией. Успех восстановительного лечения во многом зависит от приобщения больного к активному участию в нем. Целесообразно использование метода биологической обратной связи (ЭМГ-обратной связи), позволяющего больном) самому контролировать тонус и силу сокращения мышц. Коррекцию речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 
 
 

Комментарии

студентка  2007.10.21 21:17

все, конечно , неплохо, вот только про иснсульт у лиц с патологией щитовидки найти негде. а здесь в принципе, ничего нового и нет. Но все равно спасибо

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2017 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]