Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ

Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов

www.uro.ru

За истекшие 15 лет в отечественной урологической практике метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в силу своей неинвазивности и малой травматичности вошел в повседневную практику не только всех крупных урологических клиник от Владивостока до Санкт-Петербурга, но и многих ведомственных, областных и городских урологических отделений. Не секрет, что популяризация метода привела к тому, что литотриптеры приобретаются и во вновь образуемых частных лечебно-диагностических клиниках, в санаториях и отделениях неурологического профиля.

Только по отчетам, присылаемым в Центр литотрипсии Минздрава РФ, отделений ДЛТ на сегодняшний день в России насчитывается 198. Однако многие (преимущественно ведомственные и частные) организации не представляют своих данных, иначе эта цифра приблизилась бы к 300.

Пожалуй, ни один метод не внедрялся со столь пристальным вниманием, широким и публичным обсуждением результатов и актуальных вопросов на пленумах Общества урологов. Научное решение поставленных задач способствовало планомерному внедрению и правильному развитию метода. Мы вместе прошли путь становления, и сегодня можно сказать, что методом овладело подавляющее большинство урологов России и он широко внедрен в отечественную урологическую практику.

Что же изменилось, и как повлияло внедрение метода ДЛТ на результаты лечения мочекаменной болезни в целом? Какие единые рекомендации мы должны выработать по комплексному лечению больных мочекаменной болезнью, и какое место в этом комплексе должна занимать ДЛТ во всех лечебно-профилатических учреждениях независимо от их форм собственности? Вот вопросы, которые сегодня актуальны для урологической практики и для больных мочекаменной болезнью.

Хотелось бы еще раз остановиться на терминологии, которую мы нередко с легкостью видоизменяем, не задумываясь о правовых и юридических последствиях этих изменений. Принятое нами название ДЛТ, наиболее полно отражающее суть метода, утверждено всеми министерствами и ведомствами, включая и Пенсионный фонд. И переименование метода в пьезолитотрипсию само по себе неправомочно, поскольку пьезоэлементы не осуществляют дробление, а создают опять же ударную волну, которая на расстоянии разрушает камни. То же самое касается и названий, используемых при мочекаменной болезни, хотя и здесь мы могли бы придерживаться единых подходов в обозначении клинических форм МКБ, несмотря на то, что все они образуются в почке:

  • "Уролитиаз", или мочекаменная болезнь. Должен использоваться при общей характеристике и обсуждении заболевания.
  • "Нефролитиаз", или камни почки. Локализация камней в чашечно-лоханочной системе почки.
  • "Коралловидный нефролитиаз" - выделенная форма камня почки.
  • "Уретеролитиаз", или камень мочеточника. С возможным указанием его места локализации в мочеточнике (в/з, ср/з, н/з).
  • "Цистолитиаз" - камень мочевого пузыря.
  • "Уретролитиаз" - камни уретры.

Это позволит и название ДЛТ конкретизировать - дистанционная уретеролитотрипсия, дистанционная пиело(калико)литотрипсия, что более точно определяет место приложения ударных волн, чем дистанционная литотрипсия камня мочеточника, что по сути неверно, поскольку в слове "литотрипсия" заложено слово "камень".

Конечно же, внедрение ДЛТ никак не повлияло на изменение частоты заболеваемости мочекаменной болезнью. Более того, глобальное изменение экологических, социальных условий и демографического развития способствуют росту заболеваемости мочекаменной болезнью взрослых и детей. Последние данные Госкомстата и Минздрава России свидетельствуют, что заболеваемость МКБ за последние годы увеличилась. Так, только за последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 населения, в подростковой - с 68,9 до 81,7, а во взрослой - с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Многолетними наблюдениями доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (так, в Южных регионах доминируют камни мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты). Все эти данные настораживают и выдвигают на первый план необходимость продолжить поиск мер по ранней диагностике МКБ и разработке мероприятий, направленных на профилактику и метафилактику заболевания. Последнее возможно только при признании обязательным систематическое комплексное лечение и диспансерное наблюдение за больными с МКБ в течение 3 - 5 лет у урологов. На сегодняшний же день в сводках Минздрава и Госкомстата имеются сведения о диспансерном наблюдении в России за больными желчекаменной болезнью и отсутствуют данные по мочекаменной болезни.

Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ (в отличие от многих других урологических заболеваний) за последние десятилетия существенно снизилась, с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году. И в этом немалая заслуга внедрения дистанционной литотрипсии, при которой летальность сегодня сведена к нулю. Однако показатель общей летальности при МКБ мог бы быть еще меньше, если бы данные всех отделений литотрипсии включались в общий отчет оперативной деятельности урологических отделений, что предписано последним приказом № 201 Минздрава РФ.

О результатах внедрения метода красноречиво свидетельствуют сравнительные статистические данные отчетов работы отделений литотрипсии по Российской Федерации 1993 и 2000 года. Так, если в 1993 году ДЛТ была применена у 4 967 больных МКБ, то в 2000 году лечение получили 26 500 больных с различными клиническими формами мочекаменной болезни. Это не могло не повлиять на снижение количества больных с тяжелыми формами мочекаменной болезни. Последние данные показывают, что в среднем по России значительно уменьшилось количество больных с тяжелыми формами мочекаменной болезни, каковой считается, в частности, коралловидный нефролитиаз - 4,1%. Именно при этой тяжелой форме нефролитиаза нередко единственным возможным и показанным методом удаления камня остается открытое оперативное вмешательство. В целом же с внедрением ДЛТ количество открытых оперативных вмешательств существенно снизилось до 10 - 12%. Это еще раз свидетельствует о том, что при раннем выявлении камней мочевых путей до 2,0 см ДЛТ может рассматриваться как метод выбора.

К сожалению, до настоящего времени многие отделения не включают ДЛТ в оперативную активность урологического стационара, что негативно сказывается на общей оперативной активности урологических отделений. Тем более, что относительно ДЛТ имеются необходимые федеральные постановления об отнесении метода к разряду операций.

Внедрение ДЛТ увеличило количество больных, которых можно избавить от камней почек и мочеточников за счет увеличения числа пролеченных больных пожилого и старческого возраста, а также страдающих тяжелыми интеркурентными заболеваниями. Именно данной категории больных ранее в оперативном удалении камня было бы отказано. Только в НИИ урологии за этот период от камней избавлено 1 258 больных с артериальной гипертонией, 896 с постинфарктным кардиосклерозом и ИБС, 135 со стенокардией и аритмией, 49 больных с нарушением мозгового кровообращения, 18 больных с искусственным водителем ритма, 16 с аортокоронарным шунтированием и 1 пациент с пересаженным сердцем. Увеличивается количество таких больных и в региональных отделениях литотрипсии.

Спустя пятнадцать лет повсеместное применение ДЛТ и современных литотриптеров, а также внедрение новых минимально инвазивных вмешательств изменили частоту и характер послеоперационных осложнений. Практически полностью исчезли интеркурентные общие послеоперационные осложнения (инфаркты, пневмонии, тромбоэмболии и многие др.). Четко сформировались урологические осложнения, наблюдаемые при ДЛТ - обструкции мочеточника "каменной дорожкой", обструктивный пиелонефрит, гематома. И если на первых литотриптерах процент выявления различных гематом (субкапсулярных, паранефральных, подкожных и кожных) доходил до 5 - 8%, то в настоящее время они наблюдаются лишь в 0,1 - 1% случаев, и то при несоблюдении техники эксплуатации литотриптера, несоблюдении правил отбора и подготовки или нарушении методики выполнения ДЛТ.

Современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и практически все сочетают в себе рентгеноурологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные ультразвуковые и эндоскопические процедуры. Новые усовершенствованные литотриптеры стали менее энергоемкими и травматичными, и по эффективности не уступают первым моделям, а порой превосходят их. Более того, по истечении времени применения нового метода лечения изменились сами показания к лечению. Сегодня абсолютные противопоказания к применению ДЛТ сводятся к деформациям костей, избыточному весу, невозможности визуализировать камень, беременности и аортальным и/или почечным аневризмам, нарушениям свертывающей системы крови (1,2). В то же время в НИИ урологии МЗ РФ совместно с НИИ гематологии было доказано, что при тщательной подготовке возможно успешное выполнение дистанционной литотрипсии камней почек больных с гемофелией. Успешное лечение проведено у 4 пациентов.

Основываясь на классификации, предложенной Di Silverio et al. и на определении зоны распространения камней, предложенной Lam et al., ДЛТ является наиболее эффективным методом воздействия на камни менее 20 мм в диаметре. Случаи полного отхождения камней (в течение 3 мес.) диаметром менее 10 мм в среднем составляют 84 - 92%. Процент полного отхождения камней диаметром до 20 мм составляет 77 - 81% и 68 - 70% случаев - диаметром более 20 мм.

Следующим критерием, определяющим работу урологического отделения, является оборот коечного фонда. Если в 1993 году средний койко-день по России при ДЛТ составлял 14,9, то в 2000 году он снизился до 9,7, при этом количество больных, прошедших лечение с применением ДЛТ, увеличилось в 7 раз. Существенное значение при этом имеет проведение предоперационного обследования и подготовки в амбулаторных условиях, что позволяет госпитализировать пациентов непосредственно в день дробления или накануне.

Немаловажную роль в высвобождении и обороте стационарного коечного фонда сыграла разработанная в НИИ урологии МЗ РФ "амбулаторная форма проведения ДЛТ",

которая находит все более широкое применение. Если в 1993 году она составляла 9,2%, то к 2000 году амбулаторная ДЛТ стала применяться в 25,2% случаев. Однако термин "амбулаторная ДЛТ" совсем не означает, что литотриптеры можно устанавливать в поликлиниках (санаториях) и осуществлять на них дробление. Урологическое отделение, где осуществляется "амбулаторная ДЛТ", должно располагать возможностью экстренной госпитализации больных для оказания помощи в ликвидации осложнений, и своевременно внести коррективы в лечение больных в целях профилактики возможных осложнений. Мы считаем, что на сегодняшний день существующая амбулаторная служба не готова для установки литотриптеров в поликлиниках. Более того, это вступает в конфликт с нормативными документами Министерства здравоохранения РФ, где в положении об отделении ДЛТ (приказ № 201) говорится, что отделения ДЛТ могут открываться на базе урологических отделений (не менее 40), оснащенных всеми современными методами ликвидации осложнений. В целом же сегодня четко сформулированы показания к "амбулаторной ДЛТ".

Немаловажную роль в сокращении сроков лечения больных в стационаре, уменьшении количества осложнений и повышении эффективности сыграло внедрение в клиническую урологическую практику неотложной дистанционной литотрипсии. В 1993 году неотложная ДЛТ по России применялась в 3,2%, к 2000 году, раннее применение ДЛТ у больных с окклюзирующими камнями мочеточников наблюдалось в 18,5% случаев. Сегодня доказано, что именно при этой форме лечения камней мочеточников эффективность ДЛТ достигает 96%. Процент обструктивных осложнений, которые наблюдались при "острых" камнях мочеточника, с внедрением неотложной ДЛТ снизился до 3,4. Однако именно в этой группе больных наблюдается наиболее часто такое послеоперационное осложнение, как острый пиелонефрит (О.П). Это, в первую очередь, связано с тем, что при поступлении не удалось исключить наличие признаков уже начавшегося острого пиелонефрита. А в данной ситуации первым этапом обязательно показаны решение вопроса о дренировании почки (стент, пункционная нефростомия) и проведение антибактериальной терапии. И только после купирования острого процесса можно определять метод удаления камня. Это, в первую очередь, относится к камням верхней трети, когда при ДЛТ возможно прохождение ударных волн через воспаленную почечную паренхиму. Мы считаем, что при крупных камнях верхней трети мочеточника и развившемся остром пиелонефрите (когда ДЛТ и КУ противопоказаны) больному может быть показано открытое оперативное вмешательство, которое при грамотном его выполнении существенно сократит сроки лечения пациента. Однако в каждой конкретной клинической ситуации необходимо индивидуально вырабатывать тактику лечения.

Камни мочеточников являются наиболее сложной формой мочекаменной болезни для ДЛТ, поскольку сегодня доказано, что, помимо вида оборудования и технических ограничений, на эффективность дробления напрямую влияют, помимо химической структуры и плотности камня, длительность его расположения в мочеточнике, функциональное состояние почки и сократительной активности мочеточника. Вот почему процент эффективного применения данного метода лечения непостоянен. Опыт врача также имеет очень большое значение. Так, длительное стояние камня в одном месте снижает эффективность дистанционной монолитотрипсии до 54 - 68%. Выраженные воспалительно-пролиферативные изменения в стенке мочеточника в зоне стояния камня нередко не позволяют отойти даже разрушенным фрагментам. Любое дополнительное эндоскопическое вмешательство от установки катетера, стента в обход камня, либо заведение камня обратно в почку повышает эффективность дробления до 92 - 94%.

Исходя из необходимости при ДЛТ прибегать к дополнительным эндоскопическим вмешательствам в 13 - 20% случаях, все чаще возникает вопрос ее целесообразности? Или же сразу прибегать к контактной уретеролитотрипсии (КУ), которая по эффективности не уступает, а в некоторых случаях превосходит ДЛТ (камни нижней трети). Нельзя снимать со счетов тот факт, что КУ является более инвазивным и травматичным вмешательством. В то же время мы считаем, что эти методы не должны конкурировать между собой, а являются взаимодополняющими в лечении не только камней мочеточников, но и камней почек. Не случайно еще в 1988 году нами рекомендовалось, а в приказе Минздрава СССР № 180 предписывалось обязательным оснащение отделений ДЛТ дополнительным эндоскопическим оборудованием.

Последние "Рекомендации по лечению уролитиаза", рассмотренные ЕОУ в Женеве - 2000 года (Tiselius H.G.), рекомендуют единый для европейских урологов современный поэтапный подход к выбору метода лечения камней мочеточников, тот подход, который мы в России используем с 1992 года. Сегодня Европейские Рекомендации по методам удаления камней мочеточников выглядят следующим образом:

КОНТРАСТНЫЕ ИНФИЦИРОВАННЫЕ УРАТНЫЕ
1. ДЛТ in situ 1. Антибиотики + ДЛТ 1. Стент + Антибиотики
2. ДЛТ после катетеризации 2. Катетеризация + ДЛТ антибиотики 2. ДЛТ + экскреторная ретроградная
3. УРС + Контактная уретеролитотрипсия 3. Антибиотики УРС + КУ 3. УРС+КУ
4. Уретеролитотомия 4. Уретеролитотомия 4.
Уретеролитотомия

Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии.

При длительно стоящих и крупных камнях средней и нижней трети и неудачной или невыполнимой ДЛТ на второе место выдвигается УРС с контактной уретеролитотрипсией (КУЛ). Не оправданы многократные сеансы дистанционной монолитотрипсии, если уже при первом сеансе не было получено сколько-нибудь значимого эффекта разрушения камня.

Если при удалении камней минимально инвазивные методы лечения не приносят никакого результата, то показано применение открытого оперативного вмешательства - уретеролитотомии. В качестве альтернативы открытому оперативному вмешательству можно противопоставить видео-эндоскопическую ретроперитонеальную операцию (лапароскопия), которая является современным и рассматривается как наименее инвазивный метод. Однако сегодня мы не готовы его обсуждать, не имея достаточного опыта.

За период с 1966 по 1998 г. Медицинская Комиссия Стандартов по проблемам заболеваний мочеточника Американской Урологической Ассоциации провела мета-анализ исследований данного заболевания. В августе 1997 года были предоставлены отчеты на стандарты, которые были опубликованы в журнале Urol. После того как весь материал был разделен на две части, анализ результатов воздействия на камни верхней трети мочеточника и нижней трети ДУВЛ и КЛ показал, что общий процент отхождения камней составил 78 и 90, соответственно. Процент полного отхождения камней диаметром 10 мм и менее в верхней трети мочеточника составил 66 и 89 - нижней трети мочеточника. К мигрирующим при КУЛ из мочеточника в почку камням (6 - 14,5%) в последующем может быть применена ДЛТ.

По данным последних исследований, общий процент осложнений КУ составил 5 - 9 и 1% осложнений тяжелого характера, не учитывая невозможность выполнения КУ и ретроградную миграцию камней в почку во время КУ. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений, применяемыми приборами и/или квалификацией уролога.

Таким образом, как ДЛТ, так и УРС могут считаться альтернативными методами лечения пациентов с камнями верхней, средней и нижней трети мочеточников. Попытка некоторых исследователей противопоставить эти два метода скорее обусловлены применением или владением только одним методом или неправильным использованием одного из них. Так, в одной работе автор после неэффективной ДЛТ камня нижней трети в последующем применил литоэкстракцию петлей из средней трети, во время которой произошел отрыв и инвагинация в мочевой пузырь мочеточника. Причиной осложнения автор посчитал то обстоятельство, что ДЛТ травмировала мочеточник, в результате чего и произошел его отрыв.

Участились рассмотрение и противопоставление стоимости лечения. Однако соотношение стоимости и эффективности уретероскопии не установлены, и новые требования к стерилизации эндоскопического оборудования могли бы повысить стоимость процедуры, даже учитывая одновременное сокращение времени операции и количества осложнений. Для того чтобы сравнить все методы удаления камней из мочеточника, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования, а не сравнивать только койко-дни.

Сегодня, да и на протяжении этих 15 лет мы поняли, что камни почек размером от 1,5 до 2,0 см являются наиболее оптимальными. В первую очередь это связано с тем, что практически на всех литотриптерах поперечный размер "рабочей фокальной зоны" ударно-волнового импульса колеблется от 1,2 до 1,8 см. И в этой ситуации происходит наиболее полная мелкодисперсная "обработка" всего камня. При дроблении более крупных камней за один сеанс не удается достичь равномерного разрушения всего камня, возрастает вероятность образования большего количества крупных неоднородных фрагментов, которые требуют последующих дополнительных сеансов ДЛТ.

Помимо размера, существенное влияние на эффективность ДЛТ оказывают химический состав камней и их плотность. Исследование состава мочевых камней уже в предоперационном периоде может предсказать возможную эффективность применения ДУВЛ. Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция, легче дробятся, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни. Процент успешного применения ДЛТ для первого вида камней составляет 82 - 91 и 60 - 63, соответственно, для второго. Процент отхождения цистиновых камней диаметром менее 15 мм составляет 51, и 40% - камни диаметром более 20 мм. Таким образом, для воздействия на моногидратные плотные камни диаметром более 20 мм не рекомендуется применение ДЛТ в качестве единственного метода лечения.

Процент повторного воздействия на камни до 1,5 см, содержащие моногидрат оксалата кальция, составляет 20,3, на струвитные камни - 6,4 и на камни, содержащие дигидрат оксалата кальция, - 2,8.

Внедрение в клиническую урологическую практику рентгентомографических и ядерномагнитных исследований значительно расширяет диагностические возможности при МКБ. Это не только полная визуализация состояния всех мочевых путей, но и точное определение стереометрии и плотности камня почки. Знание функционального состояния почки и плотности камня позволит без "пробных сеансов" заблаговременно выбрать наиболее оптимальный способ его удаления. Эти исследования в ближайшем времени могут заменить экскретерную урографию, которая нередко малоинформативна и зависит от многих факторов, начиная от подготовки кишечника до качества контрастного вещества и рентгеновской пленки.


Все чаще ДЛТ применяется у пациентов с камнями при аномалии развития мочевых путей, при которых наиболее часто встречались трудности открытого оперативного вмешательства. При подковообразных и ротированных почках дробление целесообразно осуществлять со стороны живота, что позволит минимизировать воздействие ударных волн на основную массу паренхимы почки и повысит эффективность самого дробления с применением меньшего количества импульсов. Кисты почек при МКБ вызывают настороженность при возможности применения у данной группы ДЛТ. За истекшие годы нами наблюдался 251 больной, у которого МКБ сочеталась с кистой почки. Ни в одном случае мы не наблюдали разрыва либо каких-либо других травматических повреждений кист. Это и закономерно, поскольку, исходя из физических характеристик ударной волны, водная среда является проводником импульса, а действие ударной волны осуществляется при переходе энергии в более плотную среду. Поэтому противопоказано ДЛТ при нагноившихся кистах с плотной и воспаленной оболочкой. Предварительная пункция кист со склеротерапией перед ДЛТ может иметь обратный эффект, поскольку после склеротерапии взаимодействие ударной волны со склерозированной тканью будет выше и больше вероятность травматических осложнений. Поликистоз - вот аномалия, при которой применение ДЛТ (особенно многосеансовое) может оказать отрицательное действие на функционально измененную почечную паренхиму, находящуюся в условиях постоянной ишемии, а при развитии обструктивных осложнений выполнение пункционной нефростомии будет крайне проблематичным, хотя некоторые исследователи не считают поликистоз противопоказанием к ДЛТ (М.Ф. Трапезникова, 1998).

Следует отметить, что у пациентов с аномалиями развития отхождение фрагментов более замедлено, что достаточно часто обусловлено сочетанием аномалий развития почек и нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Вот почему при нефроптозе на 1,5 и более позвонков необходимо задуматься, так как камень в данной ситуации вторичен и на первый план должна выходить оценка показанности оперативного лечения нефроптоза, во время которого возможно единовременное удаление и камня.

Единственная почка - состояние, при котором любое оперативное вмешательство, будь то ДЛТ, ПНЛ или открытая операция, накладывает на урологов повышенную ответственность. Применение ДЛТ у 292 больных с единственной почкой в НИИ урологии МЗ РФ и многочисленные публикации позволяют сегодня констатировать, что ДЛТ является наименее травматичным и эффективным методом у больных с единственной почкой. В то же время у пациентов с рецидивными и крупными камнями, сопутствующим хроническим пиелонефритом и снижением функции почки более чем на 30% ДЛТ должна выполняться при низких энергиях и после предварительного дренирования почки подвесным катетером "стент", что существенно влияет на сроки восстановления почки, снижение количества обструктивных и воспалительных осложнений. Даже при камнях более 2,0 см смешанного состава и низкой плотности ДЛТ должна рассматриваться как метод выбора.

На конгрессе Европейского общества урологов в Женеве было признано - монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Риск осложнений после применения ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после ДЛТ. При единственной почке лучше сначала применять монотерапию ДЛТ + стент, несмотря на то, что размер камня может быть больше 40 ґ 30 мм. При полных коралловидных и плотных камнях, выраженном инфицировании™ мочевых путей необходимо рассмотрение вопроса о применении комбинации ПНЛ + ДЛТ или минимально травматичной открытой операции (пиелолитотомии) с максимальным сохранением почечной паренхимы в сочетании с ДЛТ или ПНЛ. В МОНИКИ накоплен достаточно большой опыт и разработаны методики применения ДЛТ в трансплантированных почках (в НИИ урологии таких больных было 4), и, как свидетельствуют результаты, ни в одном случае не пришлось прибегнуть к трансплантатэктомии или гемодиализу, что свидетельствует об эффективности и малотравматичности ДЛТ.

Последние достижения в области создания материалов и конструкции внутренних стентов позволяют надеяться на значительное улучшение результатов ДЛТ. Это относится не только к ДЛТ единственной почки, но и к пациентам с сохранными обеими почками, поскольку на фоне предварительно установленного внутреннего стента удается создать благоприятные условия для восстановления функции почки после ДЛТ и избежать формирования протяженных "каменных дорожек", выполнять ДЛТ в амбулаторных условиях.

Несмотря на то, что камни до 2,0 см являются наиболее оптимальными для применения ДЛТ в почке, нередко возникают ситуации, когда камень размером в 1,0 см может потребовать 3 - 4 сеансов, тогда как камень 2,5 см может быть эффективно разрушен за 2 сеанса.

До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос о среднедопустимом количестве импульсов за один сеанс? Среднедопустимое количество сеансов? Каковыми должны быть интервалы между сеансами? В отношении количества импульсов эта цифра колеблется от 2 500 до 5 000. Количество сеансов не должно превышать 3. Все эти показатели ни в коем случае нельзя усреднять применительно к клинической практике, что равносильно - "Сколько времени должна длиться операция пиелолитотомии?", которая может длиться и 40 мин, и 1,5 ч в зависимости от клинического течения заболевания. Так и при ДЛТ, перед решением вопроса о применении метода необходимы знания о факторах, предопределяющих эффективность дробления у данного конкретного больного:

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]