Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)

В связи с тем, что сочетание высокого сопротивления и низкого уровня энергии снижает вероятность успеха кардиоверсии, предложено измерять сопротивление для уменьшения длительности процедуры, снижения побочных явлений и улучшения исхода [265,266]. Кербер (Kerber) и сотр. [267] описали методику автоматической коррекции мощности заряда в зависимости от сопротивления, при которой уровень энергии автоматически увеличивается при превышении сопротивления в 70 Ом, и показали ее эффективность у пациентов с высоким трансторакальным сопротивлением.

Электрическое сопротивление между электродами и кожей можно свести к минимуму путем использования пропитанных раствором электролитов подушечек. Легочная ткань, располагающаяся между электродами и сердцем, снижает проведение тока, поэтому разряды, нанесенные во время выдоха и при сжатии грудной клетки, действуют на сердце сильнее. Электроды большого размера приводят к уменьшению сопротивления, однако если они чрезмерно большие, плотность тока через миокард становится недостаточной для восстановления синусового ритма, в то время как электроды небольшого размера могут вызывать слишком большую плотность потока и повреждать миокард. Эксперименты на животных показали, что оптимальным размером электрода является приблизительно равный площади поперечного сечения сердца. Относительно оптимального размера электрода для кардиоверсии при ФП сведений нет, однако обычно рекомендуют электрод диаметром 8-12 см [264].

Успех кардиоверсии ФП зависит от характера основного заболевания сердца и плотности тока, приложенного к миокарду предсердий. Последняя, в свою очередь, зависит от напряжения на конденсаторе дефибриллятора, выходного сигнала, размера и положения электродов и трансторакального сопротивления (импеданса). Плотность тока снижается по мере увеличения сопротивления в области данной конкретной поверхности электрода. Импеданс [264] зависит от размера и материала, из которого изготовлены электроды, контактного слоя между электродами и кожей, расстояния между электродами, размера туловища, фазы дыхательного цикла, количества произведенных разрядов и интервала между ними. Надлежащий учет каждой из этих переменных важен для достижения успеха кардиоверсии.

Технические аспекты

Кардиоверсия постоянным током представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Эта методика не допускает нанесения разряда во время уязвимой фазы сердечного цикла - 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины зубца Т [263]. Электрическая кардиоверсия используется для нормализации всех патологических сердечных ритмов кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который применяется лишь для лечения фибрилляции желудочков, но не фибрилляции предсердий.

Терминология

Электрическая кардиоверсия

Терапию антиаритмическими препаратами следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения вероятности раннего рецидива ФП.


Рис.12. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упорной) или постоянной формой ФП


Рис.11. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке. Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора являются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следует рассмотреть возможность применения нефармакологических методов лечения для поддержания синусового ритма

Часто возникает вопрос: когда следует начинать антиаритмическую терапию с целью восстановления синусового ритма - в стационаре или уже на амбулаторном этапе? Основную обеспокоенность вызывает возможность развития опасных побочных эффектов, среди которых ЖТ типа пируэт. За исключением исследований эффективности приема внутрь малых доз амиодарона [225], практически во все остальные исследования фармакологического восстановления ритма были включены госпитализированные пациенты. (По поводу более детального обсуждения начала антиаритмической терапии в амбулаторных условиях см. раздел по началу антиаритмической терапии у пациентов с ФП в амбулаторных условиях).

Соталол. Будучи относительно эффективным при поддержании синусового ритма, препарат неэффективен для восстановления синусового ритма при недавно возникшей или постоянной ФП как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении. Однако он действительно контролирует ЧСС [237,250,251,256,260].

Прокаинамид. Внутривенная форма широко используется для восстановления синусового ритма в течение 24 часов с момента начала приступа ФП, в нескольких исследованиях было показано, что препарат эффективнее плацебо [234,236,259]. Менее эффективен, чем другие препараты, не проверялся надлежащим образом у больных с постоянной формой ФП. Основной побочный эффект после внутривенного введения - снижение АД.

Дизопирамид. Может быть эффективен при внутривенном введении [254]. Побочные эффекты: сухость слизистых, особенно ротовой полости, запор, задержка мочи, угнетение сократимости ЛЖ. Последнее делает этот препарат весьма непривлекательным для фармакологического восстановления синусового ритма.

Дигоксин. Эффективность сердечных гликозидов при восстановлении синусового ритма у пациентов с недавно возникшей ФП не превышает эффективности плацебо. У некоторых пациентов дигоксин может увеличивать длительность пароксизмов ФП [255], и у больных с постоянной формой ФП он не изучался, за исключением применения для контроля ритма. При назначении препарата однократно или несколько раз в терапевтических дозах наблюдается меньше побочных эффектов, среди которых АВ блокада и увеличение числа желудочковых экстрасистол [211,222,229,249,255-258].

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Верапамил неэффективен при восстановлении синусового ритма у пациентов с недавно возникшей или постоянной формой ФП, однако этот препарат подходит для контроля желудочкового ритма [208,209,224,232,246]. Отрицательное инотропное действие способствует развитию такого побочного эффекта, как снижение АД. Дилтиазем также не показан для восстановления синусового ритма у пациентов с недавно возникшей или постоянной формой ФП, однако подходит для контроля желудочкового ритма [254].

Бета-блокаторы. При внутривенном введении короткодействующий бета-блокатор эсмолол может оказывать умеренный эффект при недавно возникшей ФП (однако исследований с плацебо не проводилось). Эсмолол быстро действует при необходимости контроля частоты желудочковых сокращений при ФП. У больных с постоянной формой ФП препарат не применяется. Начало действия - меньше 1 часа. Основные побочные эффекты эсмолола и других бета-блокаторов - снижение АД и бронхоспазм [209,253].

Менее эффективные или не полностью изученные препараты

Хинидин. Обычно назначается после того, как для контроля желудочкового ритма применялись дигоксин или верапамил. Эффективность при лечении недавно возникшей ФП сопоставима с эффективностью других препаратов. Иногда эффективен при постоянной форме ФП. Одинаково действует при ФП и трепетании предсердий. Возможные побочные эффекты: удлинение интервала QT, приводящее к возникновению ЖТ типа пируэт, тошнота, диарея, лихорадка, нарушение функции печени, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. После начала лечения хинидином могут наблюдаться снижение АД и ускорение желудочкового ритма. Начало действия препарата - через 2-6 часов после приема [206,208,211,218,219,247,250-252].

Пропафенон. Эффективен при недавно появившейся ФП. Эффективность снижена у пациентов с постоянной формой ФП, при трепетании предсердий и при органических заболеваниях сердца. Действие наступает через 2-6 часов после приема внутрь и раньше при введение внутривенно. Побочные эффекты встречаются редко: трепетание предсердий с быстрым ритмом, ЖТ, нарушения межжелудочковой проводимости, гипотензия и брадикардия после восстановления ритма. Следует с крайней осторожностью использовать этот препарат при органических заболеваниях сердца и вообще его не применять при наличии застойной сердечной недостаточности или обструктивных заболеваний легких [208,211,212,221,229-233,240-249].


Рис.10. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП


Рис.9. Лечение больных с впервые выявленной ФП



* - Препараты приведены в алфавитном порядке
** - Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями.
*** - Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать.
**** - использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с осторожностью.
Табл. 8. Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для фармакологического восстановления синусового ритма при ФП
Препарат* Способ назначения Дозировка** Возможные побочные эффекты Ссылки на список литературы
Амиодарон Внутрь В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день или 30 мг/кг веса однократно в деньАмбулаторно: 600-800 мг в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день Гипотензия, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления, запор, флебит (при внутривенном введении) 210, 213, 214, 217-225, 262
Внутривенно/ внутрь 5-7 мг/кг веса в течение 30-60 мин, затем 1,2-1,8 г в день медленно внутривенно или в несколько приемов внутрь до 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день
Дофетилид Внутрь Клиренс
креатинина
(мл/мин)
>60
40-60
20-40
<20
Доза
(мкг 2 р/д)

500
250
125
противопоказан
Удлинение QT, тахикардия типа пируэт; требуется коррекция дозы в зависимости от функции почек, массы тела и возраста 215, 216, 226-228, 261
Флекаинид Внутрь 200-300 мг*** Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 206-208, 210, 220, 229-233
Внутривенно 1,5-3,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Ибутилид Внутривенно 1 мг в течение 10 минут; при необходимости повторить введение 1 мг Удлинение QT, тахикардия типа пируэт 234-239
Пропафенон Внутрь 450-600 мг Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Внутривенно 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Хинидин**** Внутрь 0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧСС Удлинение QT, тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, гипотензия 206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251

Ибутилид. Внутривенная форма эффективна в течение нескольких недель после начала приступа. Нет данных об эффективности препарата при лечении аритмии большей длительности. Более эффективен при трепетании предсердий. Начало действия - через 1 час после приема. Существует небольшой риск развития ЖТ типа пируэт, поэтому перед назначением препарата следует определить концентрацию калия и магния в сыворотке, а за пациентами следует наблюдать по меньшей мере 4 часа после приема.

Гипотензия встречается нечасто [234-239].

Флекаинид. При приеме внутрь или внутривенно эффективен при недавно развившейся ФП и менее эффективен при постоянной форме. Возможно, более эффективен при ФП, чем при трепетании. Действие проявляется через 3 часа после приема внутрь и 1 час после внутривенного введения. Частые побочные эффекты - нарушения ритма (трепетание предсердий с быстрым желудочковым ритмом и брадикардия после восстановления синусового ритма). Также могут наблюдаться преходящая гипотензия и легкие неврологические нарушения. Частота побочных эффектов у флекаинида несколько больше, чем у пропафенона, поэтому оба этих препарата следует с осторожностью применять или избегать их применения у больных с органическими заболеваниями сердца, включая нарушение функции желудочков [206-208,210,220,229-233].

Дофетилид. Дофетилид при приеме внутрь более эффективен, чем плацебо, при восстановлении синусового ритма у больных с ФП длительностью больше 1 недели, однако в исследованиях не проводится дальнейшая стратификация пациентов на основании длительности аритмии. Дофетилид более эффективен при кардиоверсии трепетания, чем фибрилляции предсердий. Действие развивается через несколько дней или недель при приеме внутрь, парентеральная форма находится на стадии испытаний [215,216,226-228].

Амиодарон. Данные разноречивы вследствие возможности нескольких путей введения. Препарат умеренно эффективен при недавно начавшейся ФП, однако действует медленнее и возможно менее эффективно, чем другие. Однако частота восстановления синусового ритма при длительности аритмии более 7 дней достаточно низкая, а восстановление ритма может происходить через несколько дней или даже недель. Амиодарон эффективен при контроле частоты сокращений желудочков при сохранении ФП. Как амиодарон, так и дофетилид (по отдельности) оказались эффективными для восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП в плацебо-контролируемых исследованиях [214-216]. По данным небольшого количества источников, амиодарон одинаково эффективен для восстановления синусового ритма как при ФП, так и при трепетании предсердий. Побочные эффекты: брадикардия, гипотензия, нарушения зрения, тошнота, запор при приеме внутрь, флебит после внутривенного введения. Имеется сообщение о летальном исходе, наступившем вследствие брадикардии с последующей остановкой сердца [210,213,214,217-225].

Препараты с доказанной эффективностью

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных в табл.8 или производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.
Таблица 7. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью более 7 дней
Препарат* Способ назначения Тип рекомендаций Уровень доказанности Ссылки на список литературы
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид Внутрь I A 215, 216, 226-228, 261
Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa A 210, 213, 214, 217-225, 262
Ибутилид Внутривенно IIa A 234-239
Флекаинид Внутрь IIb B 206-208, 210, 220, 229-233
Пропафенон Внутрь или внутривенно I A 208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Хинидин Внутрь IIb В 206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид Внутривенно IIb С 234, 236, 259
Соталол Внутрь или внутривенно III А 237, 250, 251, 256, 260
Дигоксин Внутрь или внутривенно III C 211, 222, 229, 249, 255-258
 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]