Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)

Как уже отмечалось ранее, ФП может проявляться разнообразной симптоматикой (см.соотв.раздел). Среди факторов, определяющих выраженность клинической симптоматики, можно выделить частоту и беспорядочность желудочкового ритма и неучастие предсердий в наполнении желудочков. У больных с трепетанием предсердий и правильным, хотя и очень скорым, пульсом симптомы аритмии проявляются реже, чем у пациентов с ФП [192].

Табл.4. Минимальное и дополнительное клиническое обследование больных с фибрилляцией предсердий
Минимальное обследование
  1. История болезни и данные объективного осмотра для выявления
    • наличия и природы симптомов, связанных с ФП
    • клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная)
    • начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП
    • частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП
    • эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее
    • наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя)
  2. Электрокардиография, для выявления
      ритма (подтверждение ФП)
    • гипертрофии левого желудочка
    • длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции
    • предвозбуждения
    • блокады ветвей пучка Гиса
    • инфаркта миокарда в прошлом
    • других предсердных аритмий
    • длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмических препаратов
  3. Рентгенография грудной клетки для оценки
    • состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном обследовании
    • состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обследовании
  4. Эхокардиография для выявления
    • заболеваний клапанов сердца
    • размеров левого и правого предсердий
    • пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия)
    • гипертрофии левого желудочка
    • тромба в левом предсердии (низкая чувствительность)
    • заболевания перикарда
  5. Исследование функции щитовидной железы
    • при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии
Дополнительные методы исследования
Могут понадобиться один или несколько тестов
  1. Тест толерантности к физической нагрузке
    • при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП)
    • для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой
    • для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC по Воэн Уильямсу
  2. Холтеровское мониторирование
    • при сомнении в определении типа ФП
    • для оценки контроля ритма
  3. Чреспищеводная эхокардиография
    • для выявления тромба в левом предсердии (в ушке левого предсердия)
    • для проведения кардиоверсии
  4. Электрофизиологическое исследование
    • для прояснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS
    • для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
    • для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов (табл.4). Внимательный сбор анамнеза поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению [2]. Уже после первой встречи с пациентом можно разработать план обследования и начать лечение. Задержка лечения может быть обусловлена недокументированностью нарушения ритма и необходимостью дополнительного наблюдения в связи с этим.

Анамнез заболевания и осмотр

Минимальная оценка пациента с ФП

Клиническая оценка

Длительная терапия пероральными антикоагулянтами с частым контролем свертываемости и оценкой взаимодействия нескольких препаратов также является важным фактором, влияющим на качество жизни больных с ФП. Гейдж (Gage) и сотр. [190] оценили этот фактор как в среднем 1,3% снижения индекса полезности (система оценки качества жизни, используемая в количественном анализе решений). 11 пациентов (16%) посчитали, что их качество жизни лучше при приеме аспирина, а не антикоагулянтов, несмотря на его меньшую эффективность. Прозероу (Protheroe) и сотр. [191], используя анализ решений для оценки предпочтений пациентов, обнаружили, что лишь 59 (61%) пациентов из 97 предпочитают принимать антикоагулянты, а не оставаться без лечения, что составляет значительно меньшую часть пациентов по сравнению с тем процентом больных, которым рекомендована антикоагулянтная терапия согласно опубликованным методическим рекомендациям. Повлиять на эти цифры в будущем можно будет лишь с помощью разработки более удобных подходов к антитромботической терапии.

У некоторых пациентов радиочастотная катетерная аблация АВ узла и установка искусственного водителя ритма снижала выраженность субъективных проявлений ФП и увеличивало баллы качества жизни по сравнению с медикаментозной терапией [180-185]. Исходные показатели качества жизни у пациентов с ФП и трепетанием предсердий ниже, чем у пациентов с другими аритмиями, которым производится радиочастотная аблация [186]. При мета-анализе 10 опубликованных исследований больных с ФП [187] было обнаружено улучшение как симптоматики, так и качества жизни после аблации и установки искусственного водителя ритма. Хотя в этих исследованиях наблюдались лишь специально выбранные больные с постоянной ФП, такое убедительное улучшение свидетельствует о том, что качество жизни было ухудшено на исходном этапе (до вмешательства). В двух исследованиях описано улучшение симптоматики и качества жизни после радиочастотной катетерной аблации при трепетании предсердий [188,189].

О прямом действии антиаритмической терапии и терапии контроля за ритмом на качество жизни известно мало. В исследовании CTAF (канадском исследовании ФП) было показано, что после фармакотерапии качество жизни улучшилось при приеме любого из испытываемых препаратов - амиодарона, пропафенона и соталола [176]. Исследование EMERALD (Европейское и австралийское мультицентровое исследование по оценке влияния дофетилида на ФП) [177] показало, что дофетилид улучшает качество жизни больных через месяц после электрической кардиоверсии. В исследовании AFFIRM (Исследование контроля за ритмом при ФП), которое еще продолжается, сравниваются преимущества поддержания синусового ритма перед контролем ритма у больных с ФП и касается многих аспектов качества жизни, подобно меньшему по объему исследованию PIAF (фармакологическое вмешательство при ФП) [178,179].

Хотя инсульты являются причиной большинства случаев нарушения функционирования организма при ФП, это нарушение ритма может также снижать качество жизни прямым путем. В когорте исследования SPAF Гениэтс (Ganiats) и сотр. [174] показали, что индекс NYHA, применяемый также при оценке СН, является нечувствительным показателем качества жизни при ФП. В другом исследовании [175] 68% пациентов с пароксизмальной формой ФП назвали влияние аритмии на повседневную жизнь "разрушительным", однако их ощущения не коррелировали ни с частотой приступов, ни с их длительностью.

Качество жизни

ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно даже у одного и того же больного. Аритмия может проявляться впервые тромбоэмболическими осложнениями или обострения ХСН, однако большинство больных с ФП жалуется на ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или обморочное состояние. Связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида. ФП может быть связана с учащением желудочкового ритма, что приводит к опосредованной тахикардией кардиомиопатии, особенно у больных, не замечающих признаков аритмии. Обморок - редкое, но серьезное осложнение, которое обычно связано с дисфункцией синусового узла или препятствием гемодинамике (стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, цереброваскулярные заболевания или дополнительный АВ путь проведения импульса). Выраженность симптомов зависит от ритма желудочков, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощущений пациента.

Клинические проявления

Имеется мало данных по поводу нейрогенной ФП, достаточно редко встречающейся в чистом виде. Хотя больные с чистой вагусной или адренергической формами ФП встречаются редко, но когда в истории болезни встречаются признаки, характерные для той или иной формы заболевания, у врача есть возможность выбрать препараты, оптимальные для профилактики рецидивов.

Так же, как и при вагусной форме ФП, возраст пациентов при начале адренергической формы ФП составляет 50 лет, и у большинства не удается обнаружить органического заболевания сердца. Наоборот, как было впервые описано Кумелем [173] и впоследствии подтверждено другими исследователями, адренергическая форма ФП характеризуется следующими особенностями: 1) встречается реже, чем вагусная ФП; 2) начало преимущественно в дневное время суток; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; 4) часто сопровождается полиурией; 5) у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии; 6) нет половых различий. В отличие от вагусной формы ФП, бета-блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении адренергической формы ФП.

Увеличение тонуса блуждающего нерва или симпатической нервной системы может вызывать развитие ФП у восприимчивых пациентов. У многих пациентов ФП развивается во время периодов повышения тонуса парасимпатической или симпатической нервной системы. Кумель описал группу пациентов с разновидностями ФП, которые он назвал вагусной или адренергической формой ФП [173]. Вагусная форма ФП характеризуется следующими особенностями: 1) частота встречаемости у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин; 2) возраст начала приблизительно 40-50 лет; 3) часто связана с изолированной ФП; 4) небольшая вероятность перехода в постоянную форму ФП; 5) развивается ночью, во время отдыха, после еды или после приема алкоголя; 6) ей предшествует прогрессирующая брадикардия. В связи с относительно невысокой ЧСС при приступе ФП большинство пациентов жалуется чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочные состояния. Важным является то, что как бета-блокаторы, так и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагусной ФП.

Нейрогенная ФП

Прим. ALFA расшифровывается как Etude en Activite Liberale sur le Fibrillation Auriculaire [21]. В группу с персистирующей ФП включены пациенты с недавно развившейся ФП и хронической (постоянной) формой ФП. Недавно развившаяся ФП - персистирующая ФП длительностью от 7 до 30 дней. Хроническая ФП - персистирующая ФП длительностью более 30 дней. В исследование были включены пациенты с определенным и весьма вероятным диагнозом. Источник (с изменениями): Levy S. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. Circulation, v.99, pp.3028-35, 1999.
Таблица 3. Демографические и ассоциированные состояния у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным исследования ALFA
Общая популяция Пароксизмальная форма ФП Хроническая ФП Недавно развившаяся ФП
Количество пациентов 756 167 389 200
Возраст (годы) 68,6 65,9 69,9 68,1
Отношение мужчины/женщины 436/320 91/76 237/152 108/92
Масса тела (кг) 72,5 72,3 72,4 73
Рост (см) 168,4 169,2 168 168,3
Время от начала первого приступа ФП (месяцы) 47,3 39,4 65,7 -
Длительность настоящего приступа ФП (месяцы) - - 64 -
Основное заболевание сердца, %
ИБС
Гипертоническое сердце
Ревматич. поражение клапанов
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофич. кардиомиопатия

126 (16,6)
162 (21,4)
115 (15,2)
70 (9,2)
37 (4,8)

20 (11,9)
28 (16,7)
16 (9,5)
4 (2,3)
5 (2,9)

69 (17,7)
84 (21,5)
76 (19,5)
49 (12,5)
14 (3,5)

37 (18,5)
50 (25,0)
23 (11,5)
17 (8,5)
18 (9,0)
Неревматическое поражение клапанов (пролапс митрального клапана, другие) 25 (3,3) 9 (5,3) 10 (2,5) 6 (3,0)
Кардиомиопатии (другие) 9 (1,2) 1 (0,6) 6 (1,5) 2 (1,0)
Дисфункция синусового узла 9 (1,2) 3 (1,8) 5 (1,3) 1 (0,5)
Различные 28 (3,7) 10 (6,0) 13 (3,3) 5 (2,5)
Нет 222 (29,3) 77 (46,1) 90 (23,1) 55 (27,5)
Другие предрасполагающие или ассоциированные факторы, n (%)
Гипертиреоз
Гипертензия
Бронхолегочные заболевания
Диабет
Застойная СН
Эмболии в анамнезе


24 (3,1)
298 (39,4)
85 (11,2)
81 (10,7)
226 (29,8)
64 (8,4)


6 (3,5)
59 (35,3)
16 (9,5)
12 (7,1)
24 (14,3)
14 (8,3)


9 (2,3)
148 (38,0)
50 (12,9)
51 (13,1)
166 (42,6)
42 (10,8)


9 (4,5)
91 (45,5)
19 (9,5)
18 (9,0)
36 (18,0)
8 (4,0)
Размер левого предсердия (мм) 43,8 40 46,5 41,5
Фракция выброса ЛЖ (%) 58,7 63,3 56,9 58,4

Отдельные сердечно-сосудистые заболевания, связанные с ФП, включают в себя заболевания клапанов сердца (чаще всего митрального), ИБС и АГ, особенно в сочетании с гипертрофией ЛЖ. Более того, ФП может быть связана с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца, особенно дефектом межпредсердной перегородки у взрослых. Заболевания синусового узла, синдром предвозбуждения желудочков и наджелудочковые тахикардии также могут быть причинами ФП. В перечень этиологических факторов также входят рестриктивные кардиомиопатии (при амилоидозе, гемохроматозе или эндомиокардиальном фиброзе), опухоли сердца и констриктивный перикардит. Другие заболевания, такие как пролапс митрального клапана даже без недостаточности митрального клапана, кальциноз митрального кольца, хроническое легочное сердце и идиопатическая дилатация правого предсердия связаны с высокой частотой развития ФП. ФП часто встречается у больных с синдромом сонного апноэ, однако неясно, вызывается ли аритмия гипоксией или другими биохимическими нарушениями или же она опосредована изменениями легочной гемодинамики или изменениями правого предсердия. В таблице 3 перечислены ассоциированные заболевания сердца в современном населении в исследовании ALFA [21].

ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда

Мнение о том, что ФП не является самостоятельным заболеванием и должна рассматриваться как признак наличия какого-либо основного органического заболевания сердца, укрепляется существованием большого количества причин этого заболевания. С другой стороны, приблизительно 30-45% случаев пароксизмальной формы ФП и 20-25% случаев постоянной формы встречаются у молодых пациентов без признаков органического заболевания сердца (изолированная ФП) [19,21,22]. ФП может проявляться изолированно [48] или иметь семейный анамнез [172], хотя со временем может развиться и какое-либо органическое заболевание. Хотя в пожилом возрасте относительная частота встречаемости изолированной ФП низка, развитие органического заболевания сердца у пожилых пациентов может быть совпадением и не связанным с ФП.

ФП без органической патологии сердца

ФП может быть связана с острыми, временными причинами, такими, как прием алкоголя ("синдром праздничного сердца"), хирургическое вмешательство, удар электротоком, ИМ, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии или другие заболевания легких и гипертиреоз или другие нарушения метаболизма. В таких случаях успешное лечение основного заболевания может привести к купированию ФП. ФП в рамках ОИМ предвещает неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП без ОИМ или синусовым ритмом [171]. ФП может быть связана с другой наджелудочковой тахикардией, WPW синдромом или АВ узловыми риэнтри тахикардиями, и лечение этих первичных по отношению к ФП аритмий снижает вероятность рецидива ФП [87]. ФП является частым ранним послеоперационным осложнением хирургических операций на сердце или грудной клетке.

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]