Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Обратимые причины ЖТ/ЖФ – факт или реальность? Презентация клинического случая и обзор литературы

G. D. Veenhuyzen, MD
D. George Wyse, MD, PhD

Условные сокращения
AVID – Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial
CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg
CHF – Congestive Heart Failure
CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study
DINAMIT - Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial
GUSTO I – Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator in Occluded
Arteries Trial
MADIT II – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
SCD – HeFT – Sudden Cardiac Death – Heart Failure Trial
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖФ – желудочковая фибрилляция
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Краткое содержание

Этот обзор начинается с презентации клинического случая, и затем следует рассмотрение основных концептов желудочковых тахиаритмий с обратимыми их причинами. Такими преходящими и коррегируемыми причинами угрожающих жизни аритмий считаются следующие: ишемия миокарда, электролитные аномалии, проаритмический медикаментозный эффект и некоторые другие. Основные принципы, утвержденные в методических рекомендациях, предполагают, что рецидивная желудочковая аритмия может быть предотвращена в том случае, если будут найдены и ликвидированы указанные выше причины. При этом можно избежать имплантации ИКД. Однако анализ большого количества пациентов со стойкой ЖТ и ЖФ, включенных в AVID Registry, показал, что пациенты с желудочковыми тахиаритмиями с «обратимыми» их причинами имели такой же конечный исход, или даже худший, чем больные с первичными ЖТ/ЖФ. Имеются литературные данные, с акцентом на AVID Registry, предполагающие ишемию, электролитные аномалии и проаритмическое медикаментозное действие потенциальными обратимыми причинами ЖТ/ЖФ. При этом, проаритмическое медикаментозное действие может быть истинной обратимой причиной; гипокалиемия и гипомагниемия – рецидивирующими факторами риска ЖТ/ЖФ; а роль ишемии остается еще до конца не выясненной и может считаться рецидивной причиной, несмотря на ее лечение. Необходимо иметь большую осторожность, объясняя возникновение ЖТ/ЖФ лишь указанными 3-мя факторами. Нужны дальнейшие исследования, направленные на изучение “истинных обратимых” причин ЖТ/ЖФ и роли ИКД-терапии в отношении данных аритмий.

Презентация клинического случая

54-летняя женщина обратилась в госпиталь по поводу гемодинамически стабильной стойкой мономорфной ЖТ с частотой 160 уд/мин и АД 130/40 мм.рт.ст. Хотя пациентка и не чувствовала себя комфортно, вследствие серцебиений, у нее не возникло пред- ни синкопального состояния. Больная не жаловалась на стенокардию ни в момент тахикардии, ни в своем анамнезе. Была выполнена электрическая кардиоверсия указанной аритмии.

В описанном клиническом случае ЖТ возникла на фоне многих патологических факторов, включающих в себя:

  • Передний инфаркт миокарда 15-летней давности;
  • Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST, 1-летней давности;
  • Данные коронарографий, выполненных 1 и 2 года назад, которые показали хронический 100% стеноз левой передней нисходящей артерии, и 50%-ый стеноз остальных коронарных артерий;
  • ХСН 12-летней давности с перемежающимся течением и ухудшением на протяжении последнего года;
  • ФВ ЛЖ – 23%;
  • Двухпучковую блокаду (блокада правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса);
  • Сахарный диабет;
  • Хроническую почечную недостаточность;
  • Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП).


Больная была направлена к нам для оценки необходимости установки ИКД.

На протяжении нескольких дней перед госпитализацией у нее появились симптомы прогрессирующей застойной сердечной недостаточности (ЗСН) – была увеличена доза фуросемида, за 2 дня до госпитализации. При поступлении в стационар, уровень тропонина был нормальным, не наблюдалось свежих изменений на ЭКГ, калиемия – 4.1ммоль/л, магниемия – 0,74 ммоль/л. Уровень креатинина составил 500 мкмоль/л (в недавнем анализе – 250 мкмоль/л). В данном клиническом случае затронуто несколько важных тем, подлежащих обговору. Во-первых, нужно оценить необходимость имплантации ИКД у данной больной. Клинические исследования по вторичной профилактике с помощью ИКД-терапии (AVID, CASH, CIDS) не включили больных с гемодинамически стабильной ЖТ. Тем не менее пациентка имеет критерии для имплантации ИКД исходя из исследований по первичной профилактике (MADIT II и SCD-HeFT) и, вероятно, что данное лечение будет эффективным, учитывая инфаркты миокарда в анамнезе и ФВ ЛЖ < 30%. После оценки общего состояния больной и сопутсвующих патологических проблем лечащий врач предположил благоприятный прогноз ее 2-летней выживаемости. Во-вторых, нужно решить вопрос о необходимости сердечной ресинхронизирующей терапии: при исследовании с помощью тканевого допплера не было обнаружено признаков десинхронии миокарда. В центре нашей дискуссии находятся предполагаемые обратимые причины ЖТ. У больной не наблюдалось выраженных электролитных аномалий ни признаков ишемии миокарда, но она имела ЗСН перед возникновением ЖТ и кроме того - гипоксемию и недавнее увеличение уровня креатинина, по-видимому, вследствие прогрессирования ИБС. Тем не менее, на выполненной коронарографии не наблюдалось изменений. Больной был имплантирован двухкамерный ИКД при контроле которого через 2 месяца после его установки было зарегистрировано 2 случая ЖТ. Оба эти случаи ЖТ были купированы с помощью режима антитахикардиального ритмовождения. На протяжении следующего 6-месячного наблюдения не было зарегистрировано других случаев аритмий. Через 5 месяцев после первого инцидента ЖТ был начат хронический гемодиализ и еще через 1 месяц после его начала больная обратилась к нам по поводу разряда ИКД, возникшего во время сеанса гемодиализа. При расшифровке записей ИКД было обнаружено 42 случая ЖТ, начиная от первого сеанса гемодиализа.

Данный шоковый разряд был произведен после безуспешных попыток антитахикардиального ритмовождения. В момент аритмии уровень плазменного калия составлял 2,5 ммоль/л, являясь единственным зарегистрированным моментом гипокалиемии. После коррекции гипокалиемии не было зарегистрировано других разрядов ИКД. Однако на протяжении последующих 4-х месяцев возникло еще 13 случаев ЖТ и все они совпали с сеансами гемодиализа. Эти случаи ЖТ были купированы с помощью режима антитахикардиального ритмовождения. При анализе сопутсвующих клинических факторов было обнаружено, что больная не принимала соответсвующую дозу карведилола перед гемодилизом (по непонятным причинам) и кроме того всегда отмечались моменты артериальной гипотензии во время сеансов гемодиализа. Выполненная коронарография не показала изменений. Было предположено, что гипотензия, сопутствующая гемодиализу, приводит к транзиторной ишемии и/или изменениям вегетативной нервной регуляции. Это, в свою очередь, может послужить триггерным механизмом для возникновения ЖТ. Было отменено лечение ирбезартаном в дни, соответствующие сеансам гемодиализа, а также была немного снижена доза карведилола. Больная получила инструкции о приеме карведилола за 1 час до сеанса гемодиализа. Также было предложено лечение амиодароном, но в связи с сопутствующим заболеванием легких оно было отклонено. После изменений в схеме лечения и на протяжении последующего 4-месячного периода у пациентки не возникало случаев гипотензии ни эпизодов ЖТ, во время гемодиализа. В настоящее момент рассматривается возможность выполнения у пациентки операции аорто-коронарного шунтирования.

Таким образом,

указанный клинический случай указывает на сложность определения преходящих или обратимых причин желудочковых тахиаритмий а также показывает, что даже при идентификации обратимых причин не всегда удается подавить аритмию.

Вступление

В соответствии с методическими рекомендациями, не показана имплантация ИКД пациентам с ЖТ/ЖФ и обратимыми их причинами, так как предполагается, что данные пациенты при коррекции соответствующих аномалий будут иметь низкий аритмический риск. Тем не менее, при сравнении показателей смертности в AVID Registry у пациентов с обратимыми причинами и без таковых не наблюдалось существенной разницы между этими показателями. Целью настоящего обзора является анализ миокардиальной ишемии, электролитных аномалий и проаритмического медикаментозного эффекта как потенциальных обратимых причин ЖТ/ЖФ.

AVID Registry

Исследование AVID было проспективным рандомизированным сравнением антиаритмических препаратов (в основном амиодарона) и ИКД у пациентов с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями (3). Были рандомизированы пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, у которых возникала ЖФ, стойкая ЖТ с синкопе или стойкая ЖТ, сопровождающаяся стенокардией, предсинкопальными состояниями, гипотензией или ХСН. В том случае если основной исследователь предполагал, что ЖТ/ЖФ имели обратимые причины, пациенты исключались от рандомизации, но производилось их следование в AVID Registry (4). Такими основными обратимыми причинами стали: свежий инфаркт миокарда (Q-образующий или не Q-образующий) и другие ишемические осложнения, проаритмический медикаментозный эффект, электролитные аномалии (гипокалиемия или гипомагниемия) или некоторые иные причины. Учитывалась схема лечения, подобранная лечащим врачом. Пациенты исключались из регистра при условии, если аритмические осложнения возникали в первые 5 дней после острого инфаркта миокарда (ОИМ). AVID Registry – это наиболее крупный из опубликованных регистров (всего 4 450 рандомизированных и нерандомизированных пациентов). Дизайн данного регистра позволяет сравнение общей смертности среди пациентов с определенными обратимыми причинами ЖТ/ЖФ и среди больных с первичными ЖТ/ЖФ. Из регистра были отобраны 2 013 пациентов и дополнительная группа из 278 больных, у которых аритмии возникали вне лечебного учреждения и при тех же условиях, что и у рандомизированных пациентов (2).

Ишемия и инфаркт

Острая ишемия приводит к гетерогенности электрофизиологических свойств между ишемической и окружающей ее неишемической зонами, служащими очагами возникновения механизма повторного входа - субстраты для ЖТ/ЖФ. При этом также измененяется трансмембранная кинетика ионных каналов и клеточный энергетический метаболизм, выделяются катехоламины, провоцирующие биохимические изменения способствующие анормальному автоматизму, который может служить триггером для возникновения ЖТ/ЖФ. В эксперименте с крысами было показано, что «электрическая нестабильность» при реперфузии, после периода 5-минутной ишемии, является обратимой причиной ЖТ/ЖФ, независимой от количества сохраненного миокарда. Это подтверждает предположение о том, что острая ишемия – это обратимая причина ЖТ/ЖФ. Ишемический проаритмический эффект может быть модулирован генетическими факторами, объясняя тот факт, что при соответствующей наследственной предрасположенности внезапная смерть часто становится первым проявлением острой миокардиальной ишемии (6-8). Рубцовые изменения миокарда, возникающие при ИБС приводят к формированию очагов повторного входа в зоне пенумбры (penumbra), между рубцом и нормальным миокардом (9), которые являются анатомическим субстратом для желудочковых аритмий. У этих пациентов такие факторы как: острая ишемия, нарушение вегетативной регуляции (10) и некоторые другие патологические условия – могут вызвать ЖТ/ЖФ.

Пациенты, склонные к ишемической проаритмии, могут вначале проявлять неаритмические симптомы острой ишемии (такие как стенокардия или СН) а затем – ЖТ/ЖФ. Также у этих больных могут возникать остановка сердца или стойкая ЖТ, без возникновения предшествующих симптомов.

Пациенты с острым инфарктом миокарда

Имеется большое количество данных о том, что пациенты с ОИМ, усложненном ЖФ на протяжении первых 48 часов, если выживают до выписки из стационара, то имеют хороший прогноз (11-18). Нельзя сказать того же самого о пациентах, которые развивают ЖТ перед выпиской из стационара. Среди 41 020 пациентов, включенных в исследование GUSTO I, 4 188 больных имели ЖТ/ЖФ или обеи аритмии, связанные с ОИМ (18) (табл.1). Смертность на протяжении 1 года среди пациентов с 30-дневным выживанием после ОИМ, усложненного ранней ЖТ (48 часов после поступления), была приблизительно в 3 раза выше чем у пациентов без ЖТ/ЖФ (соответственно 7,1% и 2,7%). Пациенты с 30-дневным выживанием после ОИМ, осложненного поздней ЖТ (более 48 часов после поступления), имели наиболее высокую 1-летнюю смертность (24,7%). Пациенты с поздней ЖФ также имели повышенный риск (1-летняя смертность – 6,1%). Как было показано в первых сообщениях, пациенты с 30-дневным выживанием после ОИМ, осложненного ранней ЖФ, имели смертность подобную таковой у больных без желудочковых аритмий (соответственно, 2,7% и 2,9%). Таким образом ЖТ и ЖФ, возникшие на позднем этапе течения ОИМ (особенно ЖТ), не должны считаться обратимыми факторами, так как их анатомический субстрат является стабильным и способен поддерживать риск потенциальных аритмических событий. Также следует отметить, что ранняя ЖТ не является такой же доброкачественной, как ранняя ЖФ.

Таблица 1. Смертность после ОИМ, осложненного ранней и поздней желудочковыми аритмиями (18)



1-летняя смертность у пациентов с 30-дневной выживаемостью, % Ранняя ЖТ Поздняя ЖТ Ранняя ЖФ Поздняя ЖФ Ранняя ЖТ и ЖФ Поздняя ЖТ и ЖФ Без аритмий
7.1 24.1 2.7 6.1 6.4 4.7 2.7

ранняя < 2 дней; поздняя > 2 дней; ЖТ=желудочковая тахикардия; ЖФ=желудочковая фибрилляция


Эти наблюдения должны быть рассмотрены в совокупности с данными о том, что отсутствие внезапной смерти у больных в ранней фазе ОИМ является важным фактором, влияющим на общую смертность. Исследование DINAMIT включило пациентов после недавнего ОИМ (6-40 дней), у которых не возникало ЖТ/ЖФ, но несмотря на это они представляли высокий аритмический риск. Эти больные были рандомизированы на две ветви: ИКД-терапия и медикаментозное лечение (19). Было показано снижение частоты внезапной смерти в группе ИКД-терапии, но не снизилась общая смертность. Таким образом, у пациентов в острой фазе ОИМ акцентирование всего внимания лишь на риске аритмической смерти может не принести желаемого клинического положительного эффекта. Наличие ИБС и нарушения функции ЛЖ могут предвещать высокий риск не внезапного типа смерти и в этом контексте ЖТ/ЖФ могут послужить маркером патологических расстройств, ограничивающих выживание пациентов после окончания ЖТ/ЖФ.

Пациенты, реанимированные после внегоспитальной остановки сердца

Пациенты, выжившие после внегоспитальной остановки сердца, были классифицированы на следующие категории: перенесшие трансмуральный ИМ (при появлении патологического зубца Q на ЭКГ), перенесшие ишемическое событие (лишь повышенный уровень ферментов) или перенесшие первичные аритмии (без появления нового зубца Q на ЭКГ ни повышения ферментов) (21,

22). Однако бывает сложно определить истинную очередность патологических событий, так как транзиторные изменения сегмента ST, включая его элевацию (22), могут наблюдаться после электрической кардиоверсии или гипотензивного состояния, возникающего вследствие первичного аритмического события, при котором также может повышаться уровень сердечных ферментов. Некоторые пациенты с ОИМ и элевацией сегмента ST испытывают остановку сердца, вследствие ЖФ, но в согласии с вышеуказанными данными эти больные имеют хороший прогноз если они выживают до выписки из стационара. Однако часто бывает невозможным разграничить пациентов с первичными и вторичными аритмическими событиями. Это приводит к тому, что среди пациентов, выживших после внегоспитальной остановки сердца, идентификация ОИМ не является полностью надежной (23) и во многих случаях необходимо принимать решения для каждого больного на индивидуальной основе.

Влияние реваскуляризации на клинические исходы у пациентов с ЖФ или полиморфной ЖТ (ишемического происхождения) также является противоречивым. Имеется выраженная тенденция приписывать возникновению острой ишемии всех типов тахиаритмий при физической нагрузке, особенно при наличии у пациента ИБС. Это случается даже при отсутствии изменений на ЭКГ или биохимического анализа крови. В самом деле при выполнении немедленной коронарографии большинство пациентов, выживших после указанных аритмий, имеют нестабильные коронарные повреждения, которые не проявляются изменениями ЭКГ, ни стенокардией (24). К сожалению, подтверждение истинного риска с помощью индуцирувания желудочковых аритмий при ЭФИ или снижение риска повторного возникновения аритмий после реваскуляризации базируется на небольших исследованиях, часто с конфликтными результатами (26-32). В AVID Registry (2) предполагалось, что причиной ЖТ/ЖФ у 183 пациентов была ишемия. Около половины ишемических событий возникли вследствие не Q-образующего ИМ, а одна четвертая их часть – Q-образующего ИМ и преходящей ишемии, без ИМ.

В таблице 2, указаны результаты из AVID Registry о 2-летнем выживании пациентов с первичной ЖТ/ЖФ и больных с ишемией, которая была принята за обратимую и преходящую причину. По-видимому, нет значительной разницы между этими двумя подгруппами и ни одна из них не показала лучшей выживаемости (эти субгруппы не являются достаточно большими). Выживаемость пациентов, реанимированных после внегоспитальной остановки сердца вследствие нового Q-образующего ИМ, была не лучшей чем среди больных с не Q-образующим ИМ или с первичной ЖТ/ЖФ. На первый взгляд это кажется парадоксальным, по следующим причинам: 1. множество данных, касающихся пациентов с ОИМ показывают, что ранняя ЖФ у этих пациентов не имеет негативного влияния на долговременную смертность (11-18), 2. Лучший исход у пациентов, реанимированных после внезапной сердечной смерти, которые перенесли трансмуральный ИМ (20,21). Однако необходимо обратить внимание на то, что пациенты с ОИМ и ЖТ/ЖФ, на протяжении первых 5-ти дней лечения, были исключены из AVID Registry (4). В данном регистре были проанализированы пациенты с ЖТ/ЖФ, у которых был поставлен последующий диагноз ОИМ. Нужно также отметить, что прежние сообщения о лучших исходах у пациентов, реанимированных после остановки сердца вследствие трансмурального ОИМ, были основаны на наблюдениях, предшествующих AVID Registry, когда еще не были доступны методы подкожной реваскуляризации, которые в данный момент времени являются ключевыми у пациентов с не Q-образующим ИМ.

Таблица 2. Сравнение двухлетней выживаемости у пациентов с ЖТ/ЖФ, возникшими вследствие ишемии миокарда, и у больных с первичными ЖТ/ЖФ, включенных в AVID Registry (2) (см. текст)
 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]