Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 

Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)

3. Нефармакологическая модификация/аблация AV узла

Аблация AV узла и постоянная электрокардиостимуляция - очень эффективное средство уменьшения симптомов у некоторых пациентов с ФП. Пациенты, которым наиболее полезен этот вид лечения - это те, у кого присутствуют симптомы, связанные с частым желудочковым ответом, не поддающимся контролю антиаритмическими или отрицательными хромотропными средствами. Аблация AV узла может быть особенно полезна пациентам с частым желудочковым ритмом, который вызывает тахи-обусловленное снижение систолической функции желудочков, несмотря на терапию. Мета-анализ 21 исследования, выполненного в 1989-1998 гг., с общим количеством пациентов 1181, показал, что аблация AV узла и постоянная кардиостимуляция значимо уменьшают сердечные симптомы, качество жизни и использование услуг здравоохранения у пациентов с выраженными симптомами ФП, которая была невосприимчива к медикаментозному лечению. В другом исследовании 156 пациентов с медикаментозно рефрактерной ФП проспективно учитывались в регистре для определения воздействия аблации АV соединения и кардиостимуляции на качество жизни, переносимость нагрузок и левожелудочковую функции в течение 1 года после аблации. Было выявлено существенное улучшение качества жизни после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. У пациентов с исходно пониженной функцией ЛЖ это лечение значимо увеличивало фракцию выброса. Два небольших рандомизированных исследования сравнивали эффекты аблации AV узла с антиаритмическим лечением по качеству жизни и симптомам у пациентов с пароксизмальной и упорствующей ФП. Значимо больше пациентов с двумя формами ФП ощутили уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после аблации AV узла, чем при антиаритмической терапии.

Использование катетерной аблации для модификации AV проведения, путем радиочастотной деструкции задних предсердных путей AV узла, уменьшало ЧСЖ в течение ФП и улучшало кардиальные симптомы, не требуя имплантации ЭКС. Эта методика имеет несколько ограничений, включая нежелательную индукцию полной AV блокады и относительно высокого риска увеличения ЧСЖ за первые 6 месяцев после аблации. Два небольших рандомизированных исследования, сравнивающие стратегии полной аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции с модификацией AV узла без имплантации ЭКС, продемонстрировали более заметное уменьшение симптомов при создании полной AV блокады. Таким образом, модификация AV узла без имплантации ЭКС редко используется при ФП у пациентов с частым желудочковым ответом.

Осложнения аблации AV узла, включая таковые от имплантации ЭКС: желудочковые аритмии, относительно редкие случаи ухудшения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием антикоагуляции, и увеличение частоты прогрессирования от пароксизмальной к упорствующей ФП. Летальность в течение года после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции - приблизительно 6.3% (95%-ый доверительный интервал 5.5-7.2%), с риском внезапной смерти приблизительно 2.0% (95% ДИ 1.5-2.6%). Хотя факт внезапной смерти после этой процедуры остается противоречивым, было предположено, что программирование кардиостимулятора на более высокую частоту ритма (80-90 в минуту) в течение первого месяца после аблации может уменьшить этот риск.

Хотя и была продемонстрирована польза аблации AV узла для уменьшения симптомов, у этой методики есть ограничения: постоянная потребность в антикоагулянтах, потеря AV синхронизации и пожизненная зависимость от кардиостимулятора. Имеется небольшой, но реальный риск внезапной смерти (в значительной степени из-за torsade de pointes). Кроме того, аблация AV проведения может не позволить или ограничить использование в дальнейшем более новых нефармакологических видов лечения. Пациенты с нарушенной диастолической функцией желудочков, которые больше всего зависят от AV синхронизации для поддержания сердечного выброса (больные с гипертрофическими или рестриктивными кардиомиопатиями), могут ощущать персистирующие симптомы после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. Таким образом, нужно взвесить каждое из этих положений перед процедурой этого необратимого лечения для каждого пациента.

Рекомендации по контролю частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП

Класс I

  1. Измерить ЧСЖ и в покое, и при нагрузке у пациентов с упорствующей или хронической ФП, и контролировать ЧСЖ фармакологическими препаратами (бета-блокатор или антагонист кальция в большинстве случаев) в физиологическом диапазоне. (Уровень доказательств: C)
  2. Назначить внутривенно бета-блокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в острых ситуациях, чтобы замедлить желудочковый ритм при ФП в отсутствии дополнительного проводящего пути (WPW и другие виды предвозбуждения), и осторожно у пациентов с гипотонией или ХНК. (Уровень доказательств: B)
  3. Немедленно выполнять электрическую кардиоверсию у пациентов с острой пароксизмальной ФП и частым желудочковым ответом при остром ИМ, клинически значимой гипотонией, стенокардией или ХНК, которые не отвечают быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

  1. Назначать комбинацию дигоксина и бета-блокатора или антагониста кальция для контроля ЧСЖ в покое и при нагрузке у пациентов с ФП. Выбор лечения должен быть индивидуализирован и доза подобрана так, чтобы избежать брадикардии. (Уровень доказательств: C)
  2. Использовать нефармакологические методы для контроля ЧСЖ, когда фармакологическая терапия недостаточна. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

  1. Назначать дигоксин как единственный препарат для контроля ЧСЖ в покое у пациентов с упорствующей ФП (Уровень доказательств: B)
  2. Назначать внутривенно хинидин, прокаинамид, дизопирамид, ибутилид или амиодарон гемодинамически стабильным больным с ФП, с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)
  3. Требуется немедленная кардиоверсия, если появляется очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)

Класс III

  1. Назначать гликозиды как единственный препарат для контроля ЧСЖ у пациентов с пароксизмальной ФП. (Уровень доказательств: B)
  2. Катетерная аблация без предшествующей медикаментозной терапии для контроля ЧСЖ при ФП. (Уровень доказательств: C)

G. Профилактика тромбоэмболий

1. Стратификация риска

  1. Эпидемиологические данные

Таблица 17. Факторы риска ишемического инсульта и эмболии у пациентов с неклапанной ФП.

Факторы риска (контрольные группы)

Относительный риск

Предыдущие инсульты или ТИА

2,5

Гипертензия в анамнезе

1,6

ХНК

1,4

Пожилой возраст

1,4

Сахарный диабет

1,7

ИБС

1,5

ТИА - транзиторная ишемическая атака (аналогичные российские термины: динамическое нарушение мозгового кровообращения, микроинсульт, гипертензивный криз). Данные базируются на обобщенном анализе данных 5 трайлов по первичной профилактике. Как группа, пациенты с неклапанной ФП имеют риск тромбоэмболий примерно в 6 раз выше, чем пациенты с синусовым ритмом. Относительный риск указан по сравнению с больными ФП, но без факторов риска.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]