Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 

Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)

*Препараты перечислены в алфавитном порядке
** Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем
*** Недостаточно данных, чтобы рекомендовать единственный режим приема препарата для больных с ИБС или с нарушенной функцией ЛЖ. Эти препараты должны назначаться с осторожностью или не назначаться вообще для этих больных
**** Применение насыщающих доз хинидина для кардиоверсии при ФП противопоказано, более безопасные методы доступны и перечислены выше в этой таблице. Хинидин необходимо применять с осторожностью.


Рисунок 9. Фармакологическое лечение пациентов с недавно выявленной ФП.


Рисунок 10. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП.
*См. рисунок 11.


Рисунок 11. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у пациентов с рецидивами пароксизмальной или упорствующей ФП. Лекарства внесены в список в алфавитном порядке, а не в порядке предложенного использования.
*При адренергической ФП бета-блокаторы или соталол - препараты выбора.
† Рассмотреть нефармакологические варианты для удержания синусового ритма, если применение препарата неудачно.


Рисунок 12. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивами упорствующей или хронической ФП. *См Рисунок 11. Применяйте лекарственную терапию перед кардиоверсией, чтобы уменьшить вероятность раннего рецидива ФП.

  1. Препараты с доказанной эффективностью (применяемые для кардиоверсии)
    1. Амиодарон
    2. Дофетилид
    3. Флекаинид
    4. Ибутилид
    5. Пропафенон
    6. Хинидин
  2. Мало эффективные или не полностью изученные препараты (применяемые для кардиоверсии)
    1. 0pt">Бета-блокаторы
    2. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем)
    3. Дигоксин
    4. Дизопирамид
    5. Прокаинамид
    6. Соталол

D. Электрическая кардиоверсия

1. Терминология

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.


Рисунок 13. Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП. Нижняя кривая представляет результат после единственного разряда, когда профилактическая терапия не проводилась. Верхняя кривая изображает результат с повторными электрическими кардиоверсиями в сочетании с антиаритмической профилактической терапией. Arch Intern Med 1996;156:2585-92.

4. Трансвенозная электрическая кардиоверсия

Методика внутреннего применения прямого тока высокой энергии (200-300 Дж) для кардиоверсии ФП была предложена Levy и др. в 1988 г., с использованием катетера в правом предсердии и электрода на спине. В рандомизированном исследовании эффективность внутренней кардиоверсии, по сравнению с наружной, была выше, особенно у тучных пациентов и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Однако частота рецидивов ФП при длительном наблюдении не отличалась. В этом исследовании для наружной кардиоверсии применялась монофазная форма волны разряда; использование двухфазной формы волны, вероятно, потребовало бы внутренней кардиоверсии значительно менее часто. При других методах внутренней кардиоверсии применяется низкая энергия разряда (меньше 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы успешно восстанавливали синусовый ритм в 70-90% случаев у различных категорий больных, включая тех, у кого наружная кардиоверсия была неэффективна. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией не требует общей анестезии, но выполняется под седацией пациента. Показания к внутренней кардиоверсии могут включать имплантацию ЭКС, дефибрилляторов или насосов для вливания препаратов, но это сейчас изучается.

5. Электрическая кардиоверсия у пациентов с имплантированными ЭКС и дефибрилляторами

Кардиоверсия пациентов с имплантированным ЭКС и дефибриллятором выполнима и безопасна, когда предприняты соответствующие меры безопасности, чтобы предотвратить их повреждение. ЭКС и дефибрилляторы разработаны с электрическими цепями, защищенными против внезапных внешних электрических разрядов, но, тем не менее, запрограммированные данные могут быть изменены внезапными волнами тока. Электричество, проводимое по имплантированному электроду к эндокарду, может вызывать миокардиальное повреждение с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. Резко выраженное увеличение порога может привести к блокаде выхода (отсутствие желудочкового ответа на стимул). Устройство (ЭКС или дефибриллятор) должно быть опрошено (телеметрия) непосредственно перед и после кардиоверсии, чтобы проверить его работоспособность. Оно должно быть повторно запрограммировано, если необходимо повысить величину стимула. Устройства обычно имплантируются спереди, и ложки для внешней кардиоверсии должны быть помещены настолько далеко от них, насколько возможно, предпочтительно в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наибольший, когда одна ложка дефибриллятора помещена непосредственно около ЭКС, а другая - на верхушке сердца. Риск ниже при передне-задней позиции электродов и у ЭКС с биполярными системами электродов. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией у пациентов с имплантированными ЭКС и электродами, помещенными в правое предсердие и коронарный синус/левую легочную артерию, не влияет на функцию ЭКС.

6. Риск и осложнения электрической кардиоверсии

  1. Эмболия
  2. Аритмии
  3. Миокардиальное повреждение

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП

Класс I

  1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
  2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

  1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)
  2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)
  3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

  1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C) (См. таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)
  2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицу 8.)
 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]