Ожирение
При вторичном О. проводят прежде всего лечение основного заболевания. Однако диетотерапия и физические нагрузки сохраняют свое значение. Диетическое лечение такое же, как и при первичном О. Анорексигенные средства применяют с осторожностью в тех же дозах, что и при первичном О. К оперативному лечению вторичных форм О. прибегают редко. Как правило, лучевое или оперативное лечение болезни Иценко — Кушинга, удаление опухоли коры надпочечника оказывают положительное действие и на уменьшение О. Заместительная терапия гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов эффективна и в плане лечения О. Значительно сложнее добиться успеха в лечении церебрального О. Обычно удаление опухоли мозга, лучевая и противовоспалительная терапия наряду с комплексом лечебных мероприятий, применяемых при первичной О., приводят к снижению массы тела и ее стабилизации.
Одним из важнейших условий эффективности лечения любой формы О. является психотерапия. В начале лечения проводят подробную беседу с больным о необходимости строгого соблюдения всех назначений врача, выясняют характер питания больного, пищевые привычки. Необходимо вселить в больного веру в эффективность терапии, убедить его в необходимости постоянного лечения. Мягкие увещевания, настойчивые поиски погрешностей в диете, выдача отпечатанных схем диеты имеют малый успех и, как правило, в таких случаях эффективность лечения бывает невысокой. Тактика врача должна быть гибкой, оптимистической и в то же время наступательной.
Важное значение при лечении О. имеет лечебная физкультура. Основными ее задачами являются стимуляция обмена веществ и повышение окислительно-восстановительных процессов в организме, снижение массы тела больного, устранение различных нарушений, сопровождающих ожирение (например, запоров, одышки, сонливости). ЛФК применяют при всех степенях О. с учетом клинических проявлений заболевания, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возраста больного и его тренированности.
Рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика в течение 20—30 мин с чередованием простых упражнений для рук, ног, туловища и дыхательных упражнений. Лечебную гимнастику проводят групповым методом в течение 20 мин — 1 ч. Полезны физические упражнения в воде. Показаны дозированные прогулки, при которых нагрузку увеличивают постепенно за счет удлинения дистанции и ускорения темпа ходьбы с последующим глубоким дыханием, дозированный оздоровительный бег, лыжные прогулки, плавание, а также подвижные игры, доступные больному (волейбол, бадминтон и т.д.).
Показаниями к оперативному лечению являются ожирение III—IV степени, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания. Оперативное лечение О. заключается в шунтировании тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности кишечника путем создания еюнотрансверзоанастомоза. При этом в большинстве случаев отмечено отчетливое снижение массы тела. Однако у части больных в дальнейшем наблюдались дисфагия, истощение, анемия, гипопротеинемия, в связи с чем эта операция не получила распространения. Позднее было предложено шунтирование тонкой кишки путем создания энтеро-энтероанастомоза, которое чаще, чем другие оперативные вмешательства, дает благоприятный эффект.
Профилактика включает мероприятия по сохранению нормальной массы тела: рационализацию питания и преодоление гипокинезии. Профилактике О. должно способствовать наличие специализированных продуктов или наборов блюд с точно учтенной редукцией калорий и высокой биологической ценностью. Важное значение имеет производство кондитерских изделий с меньшим содержанием сахара и жира, кондитерских изделий на сорбите и ксилите, хлебобулочных изделий со сниженным содержанием животного жира и заменой его растительным маслом.
Проблема сохранения нормальной массы тела тесно связана с преодолением гипокинезии, особенно у лиц среднего возраста и пожилых людей. Поэтому необходимо создавать благоприятные условия для вовлечения этих контингентов в занятия физкультурой и спортом.
Ожирение у детей представляет собой гетерогенную группу болезней и патологических состояний как наследственных, так и приобретенных, общим и ведущим проявлением которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других тканях и органах. Распространенность О. у детей во многом определяется возрастом и полом. О. преобладает на первом году жизни, а также у детей школьного возраста, чаще встречается у девочек, причем с возрастом эта тенденция нарастает. В большинстве случаев (более чем у 80% детей) выявляется первичное О., как правило, I—II степени.
Первичное ожирение у детей. Конституционно-экзогенное О. обусловлено наследственной (конституционной) предрасположенностью к избыточному накоплению питательных веществ, причем наследуется не само О., а особенность обмена веществ, при этом адипозогенных факторов может быть несколько: нарушение центральной регуляции энергетического баланса (на уровне гипоталамуса и вышележащих структур), морфологические (увеличенное число жировых клеток) и функциональные (повышение метаболической активности адипоцитов) особенности жировой ткани, а также сочетание этих факторов. Переедание или перекармливание ребенка, абсолютное или относительное (питание преимущественно углеводистой пищей), в этих условиях служит не основным, а провоцирующим фактором.
При алиментарном О. переедание или перекармливание, особенно в период становления механизмов регуляции потребления или расходования энергии, является основным, а не провоцирующим фактором. Показано, что избыточное поступление питательных веществ и глюкозы в организм плода или перекармливание детей раннего возраста способствует чрезмерному развитию жировой ткани и приводят к истинному алиментарному ожирению.
В патогенезе первичного О. определенную роль играют гормонально-метаболические нарушения. Изменения углеводного обмена характеризуются нарушениями толерантности к глюкозе, плоской (гиперинсулинемической) гликемической кривой при достаточно высоких резервах инсулярного аппарата, даже на фоне ожирения III—IV степени. При исследовании липидного обмена выявляют дислипидемию с повышением уровня в крови общих липидов и их отдельных фракций. Нарушается и водно-солевой обмен: снижается коэффициент натрий/калий в моче и уменьшаются водные ресурсы организма (при перерасчете на 1 кг массы тела). Эндокринные нарушения при первичном О. носят в основном адаптационный характер. Наблюдается дисфункция надпочечников со смещением их активности на вторую половину дня и относительным повышением синтеза фракции андрогенов, что ускоряет созревание гипоталамуса и обусловливает более ранний пубертат у детей с О.; снижается секреция соматотропного гормона и пролактина при относительном повышении уровня в крови АКТГ — фолликулостимулирующего гормона.
Клинические проявления конституционально-экзогенного и алиментарного О. сходны и зависят от возраста ребенка и степени О. У детей первого года жизни при конституционально-экзогенном О. выявляется наследственная отягощенность, а при алиментарном О. последняя отсутствует, но в обоих случаях отмечается такой фактор, как перекармливание (более часто и явно при алиментарном О.). При рождении 20—40% таких детей имеют крупную массу тела, нередко наблюдается ежемесячная прибавка массы тела до 1000 г. Основным клиническим симптомом является генерализованное избыточное развитие подкожной клетчатки; других проявлений, как правило, нет. Избыток массы тела у детей раннего возраста небольшой, поэтому предложена следующая градация степеней ожирения: I степень — избыток массы тела составляет 10—19%, II степень — 20—29%, III степень — 30—45%. Примерно у 50% детей, страдающих О. на первом году жизни, оно сохраняется и в более старшем возрасте.
У детей старше года с первичным ожирением II степени и более могут отмечаться жалобы на одышку при физической нагрузке, нарушения статики, гипергидроз, склонность к запорам. При осмотре выявляются ограниченная подвижность ребенка, задержка формирования двигательных навыков. Преобладает телосложение гиперстенического типа. Кожа имеет обычную окраску, наблюдаются явления фолликулярного гиперкератоза. Подкожная клетчатка развита относительно равномерно. Даже в случае отсутствия жалоб при объективном обследовании выявляют значительные изменения функционального состояния различных органов и систем: легких (повышение внутриплеврального давления, уменьшение экскурсии, ухудшение вентиляции легочной ткани), сердечно-сосудистой системы (изменения ЭКГ и ФКГ, боли в области сердца), органов пищеварения (повышение внутрибрюшного давления, повышение или понижение кислотообразования, дискинезия желудочно-кишечного тракта, поверхностный или атрофический гастрит, расслабление пилорического сфинктера и регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок,
снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы); в 2—3 раза чаще, чем при нормальной массе тела, встречаются желчнокаменная и мочекаменная болезнь. Отмечаются определенные особенности роста и полового созревания: по этим показателям дети с первичным О. на 1—2 года опережают сверстников. Наступление полового созревания у одних детей сопровождается похуданием, а у других осложняется гипоталамическим синдромом пубертатного периода (см. Диспитуитаризм пубертатно-юношеский). Частота гипоталамического синдрома при прогрессировании ожирения II—III степени достигает 65% у мальчиков и 90% у девочек.Вторичное О. развивается как синдром на фоне различных болезней и патологических состояний. Наиболее частыми его причинами у детей являются поражения ц.н.с. (церебральное или диэнцефальное О.) в результате тяжелой нейроинфекции или черепно-мозговой травмы, а также различные эндокринные болезни. В клинической картине на первый план выступают симптомы основного заболевания. Смешанные формы О. обусловлены сочетанным действием факторов, приводящих к первичному и вторичному ожирению.
Редкие формы О. представлены в основном наследственными и врожденными синдромами, сопровождающимися О. Наиболее часто встречаются синдром Лоренса — Муна — Барде — Бидля — наследственная болезнь, основными симптомами которой являются О., гипогенитализм, пигментный ретинит, задержка умственного развития, поли- и синдактилия; синдром Прадера — Вилли — сочетание О., задержки умственного развития, мышечной гипотонии, гипогенитализма.
Диагноз О. основывается на подтверждении избытка массы тела по отношению к ростовым показателям. Для уточнения формы О. при сборе анамнеза следует обращать внимание на время начала развития О., семейную отягощенность.
Конституционально-экзогенное О. необходимо дифференцировать с другими видами ожирения: алиментарным (при котором отсутствует наследственная отягощенность); церебральным или диэнцефальным (в анамнезе имеются указания на связь О. с поражением ц.н.с., неврологическая симптоматика); болезнью Иценко — Кушинга, при которой помимо О. отмечаются задержка роста, артериальная гипертензия, гипертрихоз, остеопороз, лунообразное лицо, багровые стрии; синдромами Лоренса — Муна — Барде — Бидля и Прадера — Вилли, выявляемыми в основном у мальчиков и характеризующимися задержкой умственного развития, гипогенитализмом.
Лечение О. у детей первого года жизни заключается исключительно в диетотерапии. Рекомендуется строгое соблюдение возрастных норм питания (см. Вскармливание детей), при этом расчет производят на долженствующую массу тела ребенка. При получении эффекта субкалорийную диету в дальнейшем не назначают. Если масса тела ребенка продолжает увеличиваться, то переходят на субкалорийную диету: суточная энергетическая ценность пищи снижается при ожирении I степени на 10—15%, II—III степени — на 15—30% при расчете на долженствующую массу тела ребенка.
Лечение О. у детей более старшего возраста проводят так же, как и у взрослых. Его основой является диетотерапия. Питание 5—6-разовое. Последний прием пищи не позднее 18 ч. Начинать диетотерапию желательно в стационаре, энергетическая ценность рациона в среднем составляет 1100—1300 ккал с тремя разгрузочными днями в неделю (кефирными, творожными, яблочными, мясо-капустными) по 600—900 ккал. После выписки из стационара под контролем педиатра-эндокринолога переходят на поддерживающую диету калорийностью 1500—2200 ккал в зависимости от возраста, но с ограничением не более чем на 600 ккал до должной суточной потребности в энергии. Большое значение придается лечебной физкультуре, физиотерапии (водные процедуры).
Таблица
|
Продукты |
Вес (г) продуктов суточного набора в расчете на калорийность |
||
|
|
1800 ккал |
1200 ккал |
800 ккал |
|
Молоко или простокваша |
300—400 |
200—300 |
200 |
|
Мясо тощее |
150—200 |
150—200 |
100 |
|
Рыба |
100 |
100 |
100 |
|
Творог |
100—200 |
100 |
100 |
|
Яйца |
1 яйцо |
1 яйцо |
1 яйцо |
|
Масло сливочное |
20 |
15 |
10 |
|
Масло растительное |
25 |
15 |
10 |
|
Сметана |
15—20 |
10—15 |
10 |
|
Капуста свежая белокочанная |
300—400 |
200—250 |
150—200 |
|
Морковь, помидоры, огурцы и другие овощи |
300—400 |
200—300 |
150—200 |
|
Картофель |
200 |
200 |
100 |
|
Яблоки |
200 |
200 |
100 |
|
Хлеб ржаной |
100—150 |
0 |
0 |
Ваш комментарий