Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Показания к оперативному лечению и выбор способа операции при глаукомном синдроме

 Ю.Бакбардин Ю.Кондратенко 

ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ СИНДРОМ
ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте усовершенствования врачей.

С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов списком литературы.

Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачам-курсантам в освоении изучаемого материала.

Авторы.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме.

Современное представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы.

2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при глаукоме.

3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме.

4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация;

б) операции при закрытоугольной глаукоме.

5. Открытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика;

б) операции при открытоугольной глаукоме.

6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты.

7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома.

8. Острый приступ глаукомы.

9. Злокачественная глаукома.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

10. Общая характеристика и общие положения по вторичной глаукоме.

11. Факогенные глаукомы.

12. Афакические глаукомы.

13. Неоваскулярные (геморрагические) глаукомы.

УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

14. Общая характеристика и общие положения по вторичным увеальным глаукомам.

15. Вторичные увеальные воспалительные глаукомы.

ВТОРИЧНЫЕ УВЕОПАТИЙНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

16. Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукомы.

17. Глаукомоциклитический криз.

18. Синдром Фукса.

19. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки и роговицы.

Условные обозначения, использованные в тексте лекции

1.

А.

- Автор, авторы.

2.

АГО

- Антиглаукоматозные операции.

3.

б-й (-ые,-ых,-ым,-го) - больной.

4.

ВВ

- Водянистая влага.

5.

ВГД

- Внутриглазное давление

6.

ВГЖ

- Внутриглазная жидкость

7.

Г.

- Глаукома.

8.

ДДГА

- Диастолическое давление глазничной артерии

9.

ДЗГ

- Далеко зашедшая глаукома

10.

ДЗН

- Диск зрительного нерва

11.

ИУВ

- Институт усовершенствования врачей

12.

ЗУГ

- Закрытоугольная глаукома

13.

КБ

- Коэффициент Беккера

14.

KL

- Коэффициент Лове

15.

КЛО

- Коэффициент лёгкости оттока

16.

К-ва

- Конъюнктива

17.

М.

- Миопия

18.

МОЖ

- Минутный объём жидкости

19.

М/Х

- Микрохирургия (микрохирургические)

20.

ОК

- Осевой коэффициент Ширшикова

21.

ОП

- Острый приступ

22.

ОПГ

- Острый приступ глаукомы

23.

ОУГ

- Открытоугольная глаукома

24.

ПЗО

- Передне-задняя ось глазного яблока

25.

ПК

- Передняя камера

26.

ПЛ

- Показатель Лобштейна

27.

ПТ

- Показатель трофики Шлопак

28.

СС

- Склеральный синус

29.

ТД

- Толерантное давление

30.

ТК

- Трофический коэффициент

31.

УПК

- Угол передней камеры

32.

ЦТ

- Цилиарное тело

33.

ШК

- Шлеммов канал

Показания к оперативному лечению и выбор способа операции при глаукомном синдроме

Несмотря на значительные успехи консервативных способов лечения, особенно за последнее время, когда ежегодно появляется много новых мощных гипотензивных средств; несмотря на возможность пролонгированного, капсульного способа введения этих медикаментов - оперативное лечение глаукомы и в настоящее время является наиболее надежным методом помощи при этом заболевании. Хирургическое лечение дает значительно лучшие возможности добиться стойкой нормализации ВГД и сохранить зрительные функции больного глаза.

Конечной, желаемой целью АГО является стабилизация, остановка глаукоматозного процесса и предотвращение слепоты. Следовательно, конечная цель АГО и цель лечения Г. вообще полностью совпадают.

Ближайшая, непосредственная, конкретная цель АГО - это нормализация офтальмотонуса.

К сожалению, некоторые, почему-то не всегда четко видят разницу между целью желаемой и целью конкретной при АГО. А это приводит к различным мнениям о необходимости и роли хирургического метода лечения глаукоматозного процесса, к борьбе этих мнений.

Первая, желаемая цель - достичь остановки глаукоматозного процесса - в гораздо меньшей степени зависит от хирурга, чем цель вторая, конкретная - достижения нормализации ВГД.

Известно, что так называемая нормализация ВГД терапевтическими или хирургическими методами не всегда останавливает прогрессирование глаукомного процесса, снижение зрительных функций. Поэтому пессимистический взгляд на конечный исход глаукомного процесса после операции или без нее, который широко был распространен в начале XX века, имеет сторонников и в наши дни.

Основная концепция приверженцев этого взгляда следующая: зачем подвергать лишним мучениям - операции (а операция всегда дополнительные страдания) человека, если он все равно обречен на слепоту.

Противоположный взгляд отстаивает необходимость возможно ранней операции.

Показания к хирургическому лечению глаукомного синдрома

В любом учебнике глазных болезней совершенно четко сформулированы показания к операции при глаукоме: если медикаментозная терапия не приводит к нормализации ВГД и зрительные функции прогрессивно ухудшаются, то хирургическое лечение необходимо.

Однако в каждом отдельном, конкретном случае вопрос о показаниях к оперативному лечению является не таким простым, как это трактуется в учебниках и монографиях.

К сожалению, в настоящее время не существует общепринятых взглядов на показания к оперативному лечению глаукомы. И только острая ЗУГ считается абсолютно показанной для хирургического вмешательства и необходимость операции при ней не вызывает разногласий.

Что же касается хронических форм Г., то вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при них остается до сего времени в значительной мере дискутабельным.

Цель любого антиглаукоматозного лечения - это, в первую очередь, достижение стойкой нормализации ВГД. Ибо без этого, без достижения нормального ВГД - любое другое лечение Г.- абсолютно бесполезно. И в этом отношении, в отношении нормализации ВГД - хирургическое лечение превосходит, по своей эффективности, любые консервативные методы лечения.

Однако практически до настоящего времени нет единого взгляда на показания к хирургическому лечению при хронической, особенно ОУГ. Противоречивость взглядов и некоторый скептицизм в отношении оперативного лечения хронических форм глаукомы можно объяснить следующими причинами.

Во-первых, каждому офтальмохирург хорошо известно, что любое хирургическое вмешательство, особенно идущее со вскрытием полости глаза, сопряжено с опасностью неожиданных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. И эти осложнения сами по себе могут резко снизить зрительные функции. Как писал М.И.Авербах (1949),"Сознание полной неизвестности" и создает "тот страх, нерешительность, неэнергичность мероприятий у многих врачей, когда им приходится решать вопрос о целесообразности операции при глаукоме".

Во-вторых, известно, что некоторые б-е Г. теряют зрение и после успешной, без всяких осложнений проведенной операции, причем ухудшение прямо пропорционально сроку, прошедшему со времени операции.

Указанные моменты нередко ставят перед окулистом трудно разрешимый вопрос: что же предпочесть в каждом конкретном случае - медикаментозную терапию или хирургическое лечение?

Выбор между оперативным и консервативным лечением глаукомы Leydhecker (1963) называет даже искусством, требующим большого опыта и интуиции офтальмолога.

Этот вопрос приобретает еще большую актуальность в связи с тем, что постоянно увеличивается арсенал медикаментозных средств с различными механизмами действия на офтальмотонус, которые может использовать врач, достигая, тем самым, какого-то гипотензивного эффекта.

Имеются высказывания известных офтальмологов [101], что энергичное лечение ОУГ необходимо лишь при появлении глаукомной экскавации. Они даже ставят вопрос: не приносит ли больше вреда слишком интенсивное медикаментозное лечение, чем его полное отсутствие.

Конечно, это, в настоящее время, несколько категоричное заключение. Тем не менее всегда следует помнить о побочных воздействиях всех гипотензивных средств.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

При назначении медикаментозного гипотензивного лечения следует хорошо знать и всегда помнить о побочных действиях всех гипотензивных средств. Все они нарушают окислительно-восстановительные и метаболические процессы в глазу. В частности, все они обладают катарактогенным действием. Приводятся следующие наблюдения: у б-х, страдающих Г. и принимающих миотики, катаракта обнаруживается в 80% случаев. У лиц такого же возраста не употребляющих миотики - катаракта обнаруживается только в 9% случаев (Г.С.Зарубин, 1969), [67,74,104,106].

Кроме того, часто принимаемые парасимпатомиметические препараты вызывают гемералопию, медикаментозную миопию, фолликулез конъюнктивы и другие осложнения.

Интенсивное применение миотиков создает постоянную искусственную парасимпатикотонию, иммобилизацию и натяжение радужки, стойкий спазм сфинктера зрачка и цилиарной мышцы.

В мировой литературе имеется масса сообщений о развитии отслойки сетчатки в глазах с глаукомой и близорукостью после инсталляции миотических препаратов. Причем, это происходит тем чаще, чем сильнее был применен миотик. Миотики вызывают сильную тракцию цилиарного тела и это приводит к отрыву сетчатки от ora serrata [64,65,94].

Длительное применение миотиков, особенно группы антихолинэстеразных, могут вызвать "миотический иридоциклит", выражающийся в отложении глыбок пигмента на заднем эпителии роговицы и передней капсуле хрусталика, образовании флокул и кист каймы зрачка, образовании задних пигментных синехий.

В Одесском НИИГБ и ТТ было доказано, что пилокарпин, адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин резко нарушают кровоснабжение глаза. Наилучшим среди них оказался пилокарпин, а адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин столь резко нарушают гемоциркуляцию в глазу, что приводят к ишемии переднего отдела глаза. Они выступают против их применения, поскольку эти препараты резко нарушают и без того нарушенную при ОУГ гемомикроциркуляцию в глазу. Считают, что если 3-х разовая инстилляция пилокарпина не нормализует ВГД - то это является прямым показанием к хирургическому или лазерному лечению ОУГ [25].

Кроме того установлено, что клофелин у лиц страдающих бронхиальной астмой вызывает тяжелое осложнение: значительное уменьшение бронхиальной проходимости. Это сопровождается резким уменьшением жизненной емкости легких, а в 50% случаев приводит к настоящему приступу удушья. Но поскольку все это развивается через 1-2 часа после закапывания клофелина, то редко связывается больными с глазными каплями [28,44].

Поэтому, прежде чем назначать клофелин, обязательно следует выяснить не страдает ли б-ой бронхиальной астмой или бронхитом с астматическим компонентом.

Даже наиболее мягко действующий и самый распространенный миотик - пилокарпин, также дает серьезные побочные действия. Пилокарпин вызывает как местные так и общие системные осложнения. Из местных осложнений наиболее часто встречаются: миоз, спазм аккомодации, боли в области надбровий, подергивание век, кон-ая инъекция, выраженное катарактогенное действие, кисты радужки, отслойка сетчатки, повышение проницаемости барьера кровь - ВВ, уменьшение глубины ПК, различные местные аллергические реакции. В роговице, к-ве возникают дегенеративные изменения, приводящие к развитию "сухого" керато-конъюнктивита типа Сьегрена.

Грубые деструктивные изменения возникают в радужке, ЦТ, хрусталике; понижаются пороги психофизиологических тестов (фото-тест, механо-фосфен). Пилокарпин снижает запасы энергии в сетчатке и зрительном нерве, ухудшает состояние зрительного анализатора, изменяет цветовосприятие.

К общим осложнениям относятся: тошнота, рвота, спазм гладкой мускулатуры кишечника, слюно и слезотечение, повышенная потливость, отек легких, бронхоспазм [6,22,33-36,64,69,72,74,104,109].

Миотики в 1,5-2% случаев дают парадоксальные реакции - когда их закапывание приводит к повышению офтальмотонуса [20,38].

Как видите, даже самый безобидный миотик таит в себе большие опасности.

Все это полностью относится и к другим современным и модным препаратам и в частности к b - блокаторным препаратам. Все современные b - блокаторные препараты как арутимол, оптимол, окупрес, тимолол и другие оказывают сильное негативное влияние на гемодинамику сетчатки, особенно на парамакулярный кровоток [68,89,93].

Многие исследователи подчеркивают, что хотя b - блокаторы, и, в первую очередь тимолол-малеат, и являются хорошими гипотензивными средствами, они могут вызвать тяжелейшие осложнения, вплоть до смерти. Так, за 7 лет (с 1978 по 1985 гг.) в США описано 32 смертельных исхода, связанных с применением тимолола в виде глазных капель. А сколько смертей было не описано - неизвестно. У 50% больных, пользовавшихся закапыванием b - блокаторов, возникают побочные реакции в виде нарушения ритма сердца и бронхоспазм различной степени выраженности [68,78,82,89,92,93,98,103].

Проф. С.Н.Федоров со своими сотрудниками доказывают, что все гипотензивные препараты - это сильные сосудистые яды, что длительно их употребляя, мы сначала губим, убиваем всю сосудистую систему глаза и только затем переходим к хирургическому лечению и удивляемся, почему оно не помогает. Поэтому они, совершенно справедливо, настаивают на более решительном отказе от консервативного лечения и призывают как можно раньше переходить на хирургическое.

Очень узкий зрачок (1-2 мм в диаметре), который образуется при употреблении миотиков, создает неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно у пожилых людей с выраженным склерозом хрусталика. Освещенность сетчатки в глазах, получающих миотики, снижена в дневное время в 2-3 раза, а в вечернее - в 10-15 раз. (А.П.Нестеров, 1983).

Поэтому, в целом ряде случаев, назначение миотиков приводит к невозможности исполнения служебных обязанностей и даже самообслуживания и это,

по мнению Хармса [77], является прямым показанием к назначению хирургического лечения.

Кроме того, установлено, что закапывание пилокарпина, не говоря уже о более сильных миотиках, приводит к значительному сужению поля зрения из-за узкого зрачка. Сильное уменьшение поля зрения наблюдается при ширине зрачка в 2 мм и меньше. А поскольку уменьшение поля зрения при глаукоме является одним из главных, наиболее значимых критериев течения заболевания, то применение даже пилокарпина, перед врачебным осмотром или исследованием функций глаза, может привести к искажению результатов, неправильным выводам об эффективности лечения[73,90].

Правда, с использованием лазера, появилась возможность уменьшить миоз у б-ых пользующихся миотиками - методом фотомидриаза. Двукратное облучение радужки с интервалом в одну неделю иногда позволяет расширить зрачок на один миллиметр.

Не являются безобидными медикаментами и ингибиторы карбоангидразы, такие как диамокс, фонурит, диакарб и др. Они могут вызвать тяжелейшие осложнения, особенно при длительном применении. В легких случаях появляются покалывание и онемение в пальцах рук и ног, чувство усталости, ощущение тяжести в животе, депрессия. В более тяжелых случаях интоксикации - тошнота, похудание, снижение либидо. На 1985 г. зарегистрировано 76 случаев развития апластической анемии, вызванной длительным применением диамокса, возникает облысение [16,66,96].

Не следует забывать и о тахифилаксии, т.е. о быстром снижении лечебного эффекта применяемого препарата. Как пилокарпин и, особенно, b - блокаторы могут вызвать тахифилаксию и проводимое лечение перестает давать какой-либо гипотензивный эффект [53,76].

Изменения в переднем отделе глаза, возникающие под влиянием антихолинэстеразных препаратов (эзерин, прозерин, нибуфин, фосфакол, армин, тосмилен) являются неблагоприятным фоном для АГО. В послеоперационном периоде у таких б-ых часто возникают осложнения в виде гифем, иридоциклитов, повышения ВГД. Поэтому лечение антихолинэстеразными препаратами следует прекращать не менее чем за 3-4 дня до оперативного вмешательства.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ПРИ ГЛАУКОМЕ

Отдаленные результаты оперативного лечения Г. зависят не только от степени достигнутой компенсации ВГД, но и от стадии процесса, в которой сделана операция. По данным Ван-Хевена (1950), в случаях ранних оперативных вмешательств, сделанных в начальной стадии Г., процент нормализации ВГД почти соответствует проценту сохранения зрения: соответственно 96% и 95%. При поздних же вмешательствах, при нормализации ВГД в 86% глаз, исходное зрение сохраняется лишь в 10%! И несмотря на это назначаются на операцию б-е, в основном, в поздних стадиях Г. По данным проф. А.Н.Добромыслова [21], оперировано с начальной стадией Г. всего 16,9%, с развитой 39,1%, а с далеко зашедшей и терминальной - 44% случаев! А ведь стабилизация зрительных функций в отдаленный период у оперированных б-ых у них была: в начальной стадии у 81%, в развитой в 50%, а в далеко зашедшей лишь у 37% б-ых.

Значительную роль в течении глаукомного процесса играет общее кровяное давление. По данным В.В.Волкова и Н.А.Юшко (1967, 1970) и многих других, низкое общее кровяное давление ускоряет развитие атрофии и экскавации ДЗН и изменения поля зрения. Поэтому у гипотоников следует без промедления прибегать к хирургическому лечению даже при относительно невысоком уровне ВГД. А умеренное повышение артериального давления в сосудах глаза способствует более длительному сохранению зрения, поскольку, в таких случаях, достигается необходимая разница между диастолическим давлением в глазничной артерии и офтальмотонусом. Эта разница называется балансом питания сетчатки. При положительном балансе питания сетчатки - диастолическое давление в глазничной артерии должно не менее чем на 30 мм рт.ст. превышать ВГД.

Вопрос о необходимости хирургического лечения Г. следует рассматривать с учетом возможного прогноза патологического процесса. Прогноз хронической Г. всегда очень серьезен. Каких-то определенных критериев, говорящих за длительность сохранения функций в каждом отдельном случае до настоящего времени нет. Поэтому прогнозирование течения глаукомы представляет значительные трудности.

Ставить длительный прогноз при Г. вообще нельзя, т.к. любая психическая травма, гормональная неурядица в организме, вазомоторные сдвиги, да простое старение организма может привести к декомпенсации процесса.

При прогнозе Г. можно пользоваться показателем Резе, т.е. отношением систолического артериального давления к ВГД (Рсис./ВГД). Если частное от деления величины систолического брахиального давления на величину ВГД равняется 5 или более - то офтальмотонус следует считать компенсированным. Если менее 5 - то баланс питания сетчатки и зрительного нерва нарушен и следует в лечении переходить на хирургические методы.

Беккер (1958) считает, что высокое отношение истинного ВГД к КЛО (Ро/С) - является доводом в пользу гипотензивной операции.

Для оценки состояния кровообращения в сетчатке и зрительном нерве Lobstein с соавт. [39,86,87,88] предложили пользоваться показателем, названным ими "действительный градиент" (gradient efficace), который в дальнейшем получил название "показатель Лобштейна" (ПЛ).

Показатель Лобштейна равен разности между средним артериальным давлением в a.ophtalmica в мм рт.ст. и ВГД.

ПЛ = Pср - Pt.

Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления. Поэтому они считают, что именно оно должно приниматься во внимание при исследовании. Это среднее динамическое давление характеризует средний уровень артериального давления в сосуде на протяжении всего сердечного цикла. Оно определяется с помощью формулы, предложенной в 1939 г. Вецлером и Боглером (Wezler, Bogler):

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Ю.Бакбардин Ю.Кондратенко  2007.10.30 19:00

Хорошая статья,фундаментальными основами + обзор литературы.

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]