Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Показания к оперативному лечению и выбор способа операции при глаукомном синдроме

В Казанском ИУВ была проведена работа по сравнительным результатам медикаментозного и хирургического лечения ОУГ во всех стадиях глаукоматозного процесса при сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям контингентам. Получены следующие сравнительные результаты консервативного и оперативного лечения ОУГ прослеженные в течение 3-5 лет.

Таблица 2.

Вид лечения

Острота зрения

Поле зрения

Без перемен

Ухудшение

Без перемен

Ухудшение

ПРИ НАЧАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

Медикаментозное

40%

60%

25,6%

74,4%

Хирургическое

73%

27%

100%

-

ПРИ РАЗВИТОЙ ГЛАУКОМЕ

Медикаментозное

25%

75%

15%

85%

Хирургическое

67%

33%

88%

12%

ПРИ ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ

Медикаментозное

4,3%

95,7%

4,8%

95,2%

Хирургическое

59%

41%

85%

15%

Как видно из таблицы, эффективность консервативного лечения при длительном наблюдении крайне низкая при всех стадиях заболевания. Результаты хирургического лечения значительно более обнадёживающие. Наилучший результат получен у б-ых с начальной стадией заболевания [57].

К большому сожалению, как уже говорилось, оперативные вмешательства в начальной стадии ОУГ делаются очень редко. В 80% случаев операции производятся в развитой, далеко зашедшей или терминальных стадиях. Причём, по данным ин-та Гельмгольца, происходит увеличение удельного веса операций как раз за счет далеко зашедшей стадии Г. среди всех АГО. А из общего числа оперированных по поводу ДЗГ больше половины б-ых в течение неоправданно длительного времени (10 лет и более) находились на консервативном лечении, т.е. слепли из-за и под руководством офтальмологов [51,55].

Представляет интерес исследование, проведенное в Одесском НИИГБ и ТТ [19]. Они проследили отдалённые результаты чисто консервативного лечения начальной ОУГ на 344 глазах. Срок наблюдения был большой: от 5 до 20 лет. Уже непосредственно во время диагностики начальной ОУГ первое назначение миотиков нормализовало ВГД только в 72,4%, в 26,1% - назначение пилокарпина оказалось неэффективным, а в 1,5% случаев получена парадоксальная реакция. А в отдалённые сроки наблюдения нормализация ВГД сохранилась лишь в 31%. В связи с непостоянством гипотензивного эффекта приходилось менять либо комбинировать миотики в следующие сроки: в течение первого месяца - в 21% случаев, между 2 и 6 месяцами - в 16%, от 1 до 3 лет - в 40% и т.д. Как видите, уже в первое полугодие после первого назначения миотиков в 37% случаев приходилось менять миотический режим из-за плохой нормализации ВГД.

Следовательно, даже при начальной глаукоме, стойкая нормализация ВГД в отдалённые сроки наблюдения сохраняется лишь у 1/3 больных. Это говорит о необходимости постоянного и тщательного контроля за эффективностью консервативного лечения даже при начальной глаукоме. Бесконтрольность, либо редкая проверка ВГД и особенно поля зрения, также неблагоприятно сказываются на судьбе б-го, как и несвоевременный диагноз.

Проф. А.В.Супрун с соавт. [50], выступая на последнем Всесоюзном съезде офтальмологов, совершенно справедливо указывали, что профилактика слепоты от Г. определяется не только и не столько ранней диагностикой, а в основном своевременным проведением лечебных мероприятий, среди которых ОСНОВНОЕ МЕСТО ЗАНИМАЕТ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.

Они считают, что переходить на хирургические методы лечения следует при следующих состояниях б-го, находящегося на 3-х кратном гипотензивном режиме:

1. Если уровень ВГД выше 30 мм рт.ст. и КЛО = 0,14 куб. мм, при нормальном поле зрения и нормальном ДЗН.

2. Если уровень ВГД выше 26 мм рт.ст., КЛО = 0,14 куб. мм и ниже, при наличии изменений в центральной зоне поля зрения (центральные скотомы) или сужения его границ внутри более чем на 10 градусов.

3. Независимо от ВГД и КЛО, ухудшение состояния зрительного нерва (деколорация, расширение физиологической экскавации или увеличение имевшейся патологической) указывающие на прогрессирование процесса.

Вот эти три состояния они считают абсолютными показаниями к хирургическому лечению.

Относительными показаниями к оперативному лечению они считают:

1. Если медикаментозная терапия вызывает нарушение зрения, ограничивающее профессиональную деятельность.

2. Непереносимость медикаментозной терапии (местные аллергические или общие сосудистые реакции).

3. Отсутствие условий для соблюдения медикаментозного режима.

4. Сниженный интеллект.

Но многие зарубежные авторы, например проф. Хармс [77], считают эти относительные показания Супруна с соавт. - абсолютными показаниями к назначению оперативного лечения.

Итак, повторяю - для того, чтобы лечить глаукому, в первую очередь следует нормализовать ВГД. Ибо без этого не смогут помочь самые лучшие и самые современные препараты улучшающие обмен, трофику, кровоснабжение глаза и зрительного нерва А в отношении достижения

нормализации ВГД, оперативное лечение значительно превосходит консервативную терапию, особенно если операция делается в начальной стадии процесса. После АГО, выполняемой в начальной стадии заболевания, значительно улучшается отдалённый прогноз у подавляющего большинства больных.

Глаукоматозный процесс можно считать компенсированным только в случае нормализации ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ, улучшения гемодинамических показателей и, как следствие этого, стабилизации зрительных функций.

На сегодняшний день офтальмология не располагает такими фармакологическими препаратами, которые отвечали бы этим требованиям и не имели бы тех или иных побочных действий. Наиболее полно этим требованиям отвечает хирургическое лечение. Но, как уже говорилось, опасения операционных и послеоперационных осложнений не позволяли многим специалистам оперировать Г. в начальной стадии, когда ещё сохранены нормальные зрительные функции и, как будто бы, эффективно помогает консервативное лечение. М/х операции, выполняемые на современном техническом уровне, позволяют значительно сократить осложнения, особенно если операции производятся в начальной стадии процесса [41,42].

Ежегодно, в возрасте 40-45 лет глаукомой заболевает 1 человек из 1000. Общая пораженность населения в этой возрастной группе составляет 1% - 1,5% [38].

В МНТК МХГ считают, что хирургическому лечению подвергается лишь 6% б-ых Г., состоящих на диспансерном учете, а нуждающихся и будут нуждаться в хирургической помощи все или подавляющее большинство б-ых Г. Что нуждающихся в оперативном лечении б-х Г. стало так много, что офтальмологические стационары не в состоянии их прооперировать (в 1984 г. по их "самым скромным подсчётам" в хирургическом лечении Г. нуждалось 90 тысяч человек). Поэтому они перешли на конвейерный метод операций, который позволяет им делать ежегодно более 1000 АГО в каждом модуле [41,42].

Если раньше основным был вопрос: оперировать или не оперировать б-го с Г., то в последнее время необходимость хирургического лечения Г. становится всё более ясной большинству офтальмологов. Вопрос: оперировать или не оперировать Г., в последнее время становится всё менее дискутабельным. И всё большее количество офтальмологов считает, что не только ЗУГ, но и ОУГ является болезнью чисто хирургической. Сейчас многих волнует уже другой вопрос -

вопрос своевременности хирургического вмешательства [18,27,31,40,42].

Д-р Н.В.Панормова [40], изучив морфологические особенности разных стадий ОУГ установила, что АГО должны делаться в начальной стадии заболевания. Ибо только начальная стадия ОУГ характеризуется наиболее благоприятными данными со стороны гемомикроциркуляторного русла глаза и состояния окружающих тканей. Начиная с развитой стадии заболевания - гипотензивного вмешательства, одной АГО уже недостаточно. И необходимо максимум внимания уделять ещё и улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва. Поскольку уже в развитой стадии имеются глубокие патологические изменения в сосудистой и нейро-трофической системах глаза. И если АГО делается в развитой и последующих стадиях - она обязательно должна дополняться реваскуляризирующими вмешательствами для улучшения кровоснабжения внутренних структур глаза, иначе прогрессирование процесса будет продолжаться и при нормализации ВГД.

Проф. П.И.Лебехов [31] считает, что и при хирургическом лечении подстерегает та же опасность, что и при консервативном, а именно - промедление с повторной операцией при неэффективности первой.

Многие авторы расценивают как положительный эффект операции случаи, когда ранее не нормализовавшееся под медикаментозной терапией ВГД, хотя и осталось повышенным после операции, но применение тех же, или других гипотензивных препаратов снижают его до нормы. Проф. П.И.Лебехов считает, что если мы говорим об успехе операции в подобных случаях, то это глубокое заблуждение, это самообман. Операция сама по себе, либо даёт снижение ВГД до нормы - тогда она эффективна, либо она не даёт такого снижения - и тогда она не эффективна, даже в тех случаях, когда гипотензивные препараты снижают его. Ибо и здесь, также как и в случаях только консервативного лечения, незаметно для больного, убаюканного надеждой (ведь ему и операцию сделали и каплями лечат), подкрадывается слепота.

При выработке тактики и метода лечения они предлагают руководствоваться следующим:

• Показанием к хирургическому лечению первичной как ЗУГ так и ОУГ является факт установления диагноза - первичная глаукома.

• Состояние некомпенсации ВГД без миотиков в послеоперационном периоде - является показанием к реоперации.

Наша клиника ратует хотя бы за то, чтобы Вы не увлекались консервативной терапией глаукомы. Не доводили б-ых до развитой или далеко зашедшей стадии Г., а направляли на операцию или оперировали их сами в начальной стадии процесса.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЛАУКОМНОМ СИНДРОМЕ

Выбор способа хирургического лечения Г. очень важная, но и очень сложная задача. От её правильного решения зависит стабильность гипотензивного эффекта, а следовательно, в большинстве случаев, и длительность сохранения зрительных функций.

В истории хирургии Г. был ряд периодов, когда та или иная операция становилась модной, И эта "модная" операция, применявшаяся с определённым успехом независимо от формы заболевания, вытесняла на какой то период другие вмешательства. Но шло время, накапливались наблюдения и "мода" проходила, заставляя искать новые, патогенетически более обоснованные способы операций.

За последние годы наши знания о Г. значительно пополнились и изменились. Более или менее правильно мы стали разбираться в местном, внутриглазном механизме возникновения гипертензии, в местном патогенезе проявлении Г. А отсюда - возникло естественное желание воздействовать на те причины, на те патогенетические факторы, которые вызывают гипертензию глаза. Возникло новое направление - патогенетическая хирургия глаукомы.

Благодаря микрохирургии появилась возможность воздействовать именно на те структуры глаза, которые повинны в ретенции ВГЖ или её гиперпродукции. И одна из главных задач офтальмохирурга - найти для каждой формы глаукомы свою операцию, которая имела бы патогенетическое

обоснование, а следовательно, и наибольший эффект.

М.М.Краснов многократно останавливался на критике многих офтальмохирургов, которые бездумно относятся к микрохирургическим АГО. Они охотно переходят на новые м/х операции, не разбираясь в показаниях к этим новым операциям. А без этого от патогенетически направленной системы операций ничего не остаётся. М.М.Краснов считает, что лучше уж делать старые классические фистулизирующие операции, чем не по показаниям делать микрохирургические операции.

Бытующее мнение, которое не раз высказывалось и в печати, о том, что при хирургическом лечении Г. наилучшей является та операция, к которой хирург, исходя из опыта, наиболее привык и которую выполняет наиболее технично - безнадёжно устарело. Это положение было правильным в эпоху фистулизирующих операций, когда финалом любой, подчеркиваю - любой операции была большая дыра-фистула, соединяющая ПК с субконъюнктивальным пространством.

При новых м/х вмешательствах, даже при самой виртуозной технике, от патогенетически мало обоснованной операции не приходится ждать оптимального исхода. Происходит только дискредитация м/х операций. Если в начале не определять точно патогенетической формы Г., то нет необходимости и учиться новым м/х АГО, т.к. такой хирург будет приносить вред своей работой, а не пользу.

К сожалению, современная хирургия глаукомного синдрома также ещё далека от совершенства. И новое, патогенетически ориентированное направление, операции которого зарекомендовали себя как менее травматичные, более физиологичные, чем "классические" делают, по существу, ещё только первые шаги. Но несомненно, что ему принадлежит будущее.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

"Патогенез глаукомы" и "патогенез повышения ВГД" - эти два понятия часто смешивают между собой, что приводит к путанице, непониманию процесса, к тупику.

Конечно, между этими двумя понятиями много общего, но понятие "патогенез глаукомного синдрома" намного шире. Это понятие включает и всякие патологические проявления и патологические механизмы, которые предшествуют гипертензии, само повышение ВГД, а также последствия этого повышения в виде изменений в оболочках глаза, в зрительном нерве и пр. То противостояние, которое делается некоторыми между "общими" и "местными" факторами или теориями, обосновывающими роль только местных или только общих факторов, совершенно не оправдано и вредно.

Абсолютно очевидно, что если за повышением ВГД стоят, скажем, изменения в путях оттока ВГЖ, то и сами эти изменения, в свою очередь, связаны с более общими расстройствами, например, сосудистого, нервного или обменного характера [17,54].

Генетические исследования последних лет указывают и на роль наследственного фактора в патогенезе Г. [58,71,99,102]. Поэтому, саркастическое замечание приверженцев "общих" теорий о том, что сейчас "глаукому загнали в УПК", лишено смысла.

В настоящее время абсолютно достоверно установлено, что главная причина повышения ВГД - это ретенция, это задержка, затруднение оттока ВВ из глаза. Эта задержка оттока может возникнуть в различных местах, При заращении области зрачка или при приращении области зрачка к хрусталику, из-за невозможности ВВ перейти из задней камеры в переднюю, возникает резкая гипертензия с картиной бомбажа радужки

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Ю.Бакбардин Ю.Кондратенко  2007.10.30 19:00

Хорошая статья,фундаментальными основами + обзор литературы.

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]