Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2
 

Плеврит

    Рентгенологическое исследование позволяет установить не только наличие, но нередко и происхождение П. Основным рентгенологическим методом при подозрении на П. является полипозиционное исследование (ем. Рентгеноскопия). Дополнительно производят рентгенографию (жесткие или суперэкспонированные снимки), а также томографию, плеврографию (рентгенологическое исследование после введения рентгеноконтрастного вещества и плевральную полость), бронхографию, ангиографию легкого.

    Основной задачей рентгенологического исследования является выявление свободною выпота и плевральной полости. При правильной методике исследования можно выявить выпот даже в количестве 100 мл. Установлено, что жидкость в плевральной полости вначале скапливается тонким слоем между висцеральной плеврой основания легкого и диафрагмальной плеврой, где давление наиболее низкое. Здесь может располагаться до 500 мл жидкости, при этом реберно-диафрагмальные синусы длительное время рентгенологически представляются свободными. Рентгенологическая картина в этих случаях приближается к нормальной. Однако в ортопозиции расположение тени купола диафрагмы на стороне скопившегося выпота может казаться более высоким, поскольку контуры верхней границы жидкости точно повторяют конфигурацию диафрагмы. Может изменяться и конфигурация тени диафрагмы на границе между средней и наружной третями купола диафрагмы возникает угловая деформация, по форме напоминающая горб. Экскурсия диафрагмы на стороне скопления жидкости несколько уменьшена. Если плевральный выпот образуется слева, увеличивается расстояние между газовым пузырем желудка и основанием легочного поля.

    При большом количестве жидкости в плевральной полости (обычно более 400—500 мл) в горизонтальном положении больного она растекается, и прозрачность соответствующего легочного поля понижается. При скоплении до 400 мл жидкости перевод больного в горизонтальное положение на трохоскопе не всегда позволяет получить этот феномен, т.к. толщина слоя жидкости недостаточна для появления разницы в прозрачности легочных полей. Лучшим рентгенологическим способом выявления выпота в плевральной полости является исследование в латеропозиции на стороне поражения. При этом жидкость растекается вдоль реберною края, образуя пристеночную лентовидную тень (рис. 2), по ширине которой судят об объеме выпота. Если жидкости мало, целесообразно производить снимок в фазе выхода: при этом полоска затенения становится шире вследствие подъема купола диафрагмы. Большое количество жидкости в плевральной полости приводит к массивному затенению всего легочного поля и резкому смещению срединной тени в противоположную сторону (рис. 3).

    Характер плеврального выпота (серозный, геморрагический, гнойный и др.) не влияет на закономерности накопления и распределения выпота в плевральной полости. Густой гной медленнее перемещается при изменении положения больного. После рассасывания выпота часто остаются плевральные наложения, облитерированные синусы, иногда (чаще после эмпиемы плевры или гемоторакса) выявляются участки обызвествления плевры (рис. 4).

    Характерную рентгенологическую картину имеют осумкованные П. Пристеночные П. характеризуются наличием на рентгенограмме полуверетенообразной тени, широко примыкающей к реберному краю: углы,

образованные контуром тени с грудной стенкой, тупые (рис. 5). Тень при пристеночном П. хорошо видна в одной из проекций, в перпендикулярной к ней проекции она нечеткая. При дыхании тень пристеночною выпота смещается вместе с грудной стенкой. Тень при верхушечном П. имеет четкую дугообразную нижнюю границу, хорошо видимую во всех проекциях, остальные контуры тени сливаются с окружающими тканями. Тень диафрагмального П. сливается с тенью диафрагмы, от которой ее не всегда можно отдифференцировать. Для медиастинального П. характерна тень, сливающаяся со срединной тенью и вызывающая ее расширение. В зависимости от локализации выпота медиастинальный П. может быть верхним или нижним, передним или задним. В прямой проекции хорошо виден наружный контур медиастинального выпота: он обычно прямолинеен, что позволяет отличить его от увеличенных лимфатических узлов средостения, имеющих полициклический контур. Междолевой П. проявляется тенью в форме двояковыпуклой линзы. В прямой проекции хорошо виден выпот, осумкованный в горизонтальной щели правого легкою: нижний контур тени выпота обычно более выпуклый, чем верхний. Выпоты, осумкованные в косых щелях легких, в прямой проекции лучше распознают при исследовании в положении гиперлордоза (положение по Флейшнеру): направление косых щелей становится близким к горизонтальному, что приводит к улучшению видимости выпота. Междолевые выпоты значительно лучше видны в боковой проекции (рис. 6). Нижний полюс линзообразной тени междолевого выпота обычно более широк, чем верхний. В прямой проекции междолевой выпот, особенно расположенный в горизонтальной щели, может иметь округлую форму и имитировать внутрилегочные образования, в частности периферический рак. Но в отличие от рака при междолевом выпоте определяются такие симптомы, как линейная полоска утолщенной плевры, отходящая от краев тени выпота, утолщение плевры в соседних отделах, линзообразная форма выпота.

    Если при наличии выпота в плевральную полость проникает воздух (например, при разрыве поверхностно расположенных воздушных полостей, прорыве в плевральную полость абсцесса, сообщающегося с бронхом), возникает картина пневмоплеврита — гидропневмоторакса или пиопневмоторакса: горизонтальная граница, отделяющая тень выпота от газа, спадение легкого.

    В зависимости от исхода П. наблюдается различная рентгенологическая картина. В одних случаях выпот полностью рассасывается, и остается только утолщение плевры. При длительном течении, особенно после гнойных П., нередко отмечаются частичная и полная облитерация плевральной полости, сдавление легкого, резкое смещение органов средостения в сторону поражения, высокое стояние и фиксация купола диафрагмы.

    Для диагностики выпота может применяться также ультразвуковое исследование плевральной полости.

    Лечение. Больные П. подлежат госпитализации, за исключением больных фибринозным П., которых можно лечить на дому. При гнойном П. необходима немедленная госпитализация в отделение торакальной хирургии. Независимо от природы и формы П. основное внимание должно уделяться этиотропной и патогенетической терапии.

    При фибринозном П. назначают постельный или полупостельный режим, применяют анальгетики, противовоспалительные и гипосенсибилизирующие средства; антибиотики показаны при П. бактериальной природы. Сохранили свое значение и традиционные методы: согревающие компрессы на грудь, тугое бинтование нижних отделов грудной клетки, смазывание кожи на стороне поражения 5% спиртовым раствором йода.

    При выпотных П., в зависимости от степени дыхательной недостаточности и выраженности интоксикации, назначают постельный или полупостельный режим. Рекомендуется диета с ограничением жидкости, солей и углеводом. При гнойном П. пища должна содержать большее количество белка и витаминов. При П. бактериальной природы назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, вызывающих заболевание. При гнойных П. антибактериальные препараты вводят парентерально и внутриплеврально. Широко применяют ацетилсалициловую кислоту, производные пиразолона, антигистаминные средства, препараты кальция. При подостром течении (если исключена эмпиема плевры) назначают глюкокортикостероидные гормоны. При гнойном П. широко используют средства, оптимизирующие неспецифическую и специфическую резистентность организма в отношении инфекции (иммуноглобулины, гипериммунную плазму, иммуномодуляторы). При значительных нарушениях белкового и водно-электролитного обмена внутривенно вводят белковые препараты, растворы электролитов, глюкозы, витаминов.

    При быстром накоплении значительного количества экссудата, нарушениях дыхания и кровообращения проводят разгрузочные плевральные пункции. Если больной плохо переносит эвакуацию большого объема экссудата, то при первой пункции удаляют не более 1—1,5 л жидкости и на следующий день — остальной объем. При травматических, послеоперационных, парапневмонических, геморрагических (кроме карциноматозных) П. во время плевральной пункции жидкость должна быть удалена полностью из-за высокой степени вероятности развития гнойного П. Небольшое количество серозного лимфоцитарного экссудата удалять необязательно При длительно не рассасывающихся выпотах после удаления экссудата для ускорения выздоровления внутриплеврально вводят гидрокортизон. При карциноматозных П. эвакуацию жидкости целесообразно сочетать с внутриплевральным введением цитостатиков. При упорных серозных П. в случае отсутствия эффекта от 3—4 плевральных пункций осуществляют дренирование плевральной полости.

    При гнойном П. способ санации плевральной полости зависит от тяжести и других особенностей заболевания. При так называемых закрытых эмпиемах, не сообщающихся с бронхиальным деревом, показаны ежедневные плевральные пункции с аспирацией гноя, тщательным промыванием полости эмпиемы антисептическими растворами (фурацилин, фурагин, хлоргексидин и др.), к которым до очищения полости рекомендуется добавлять фибринолитические средства. После окончания промывания в плевральную полость в небольшом количестве растворителя вводят антибиотики, подобранные в соответствии с чувствительностью выделенной из плеврального содержимого микрофлоры. При неэффективности пункционного метода, а также при отсутствии герметичности плевральной полости ее дренируют. В типичных случаях дренаж устанавливают в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии и через прикроватное устройство, включающее банку для сбора экссудата и индивидуальный манометр, его подключают к вакуумной системе, обеспечивающей постоянную аспирацию экссудата и расправление легкого. При клапанном пиопневмотораксе необходимо немедленное аспирационное дренирование по жизненным показаниям. В случае большого бронхоплеврального сообщения и невозможности обеспечить вакуум для расправления легкого рекомендуется бронхоскопическая временная окклюзия дренирующего бронха поролоновой губкой или иным обтуратором. При тяжелом гнойном П. показано постоянное промывание полости эмпиемы. Промывную жидкость, содержащую антисептические средства, вливают капельно через трубку, введенную в передневерхний отдел полости и аспирируют через другую трубку, соединенную с дренажной системой (рис. 7). Предложены также системы для периодического промывания полости эмпиемы через дренажную трубку (фракционный лаваж). При лечении гнойного П. применяют также ультразвуковую обработку плевральной полости через дренажное или торакоскопическое отверстие. Повторную ультразвуковую обработку плевральной полости проводят с предварительным интраплевральным введением антибактериального раствора. Этот метод позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии, в ряде случаев отказаться от дренирования плевральной полости, сократить сроки лечения.

    Местное лечение острого гнойного П.

может считаться законченным лишь после облитерации полости эмпиемы и полного расправления легкого. В случае, если лечение в течение 3—4 недель не приводит к ликвидации полости эмпиемы, показано хирургическое вмешательство в подостром периоде. Оно включает торакотомию, освобождение поверхности легкого от фибринозных наложений и герметизацию бронхоплевральных сообщений с последующим аспирационным дренированием (ранняя декортикация легкого).

    Лечение хронического гнойного П. только оперативное, причем для ликвидации ригидной полости эмпиемы применяют два принципиально различающихся метода. Первый метод заключается в том, что над полостью эмпиемы резецируют реберный каркас грудной стенки. В результате последняя становится мобильной и приходит в соприкосновение с поверхностью коллабированного легкого, что создает условия для облитерации полости эмпиемы. Этот метод показан главным образом при небольших остаточных полостях, а также при необратимых изменениях в легком, препятствующих его расправлению. Второй метод состоит в широкой торакотомии и освобождении поверхности легкого от рубцовых шварт, что позволяет расправить легкое и добиться ликвидации остаточной полости после создания в ней вакуума. В ряде случаев в ходе вмешательства приходится удалять необратимо измененную долю легкого (плевролобэктомия) или все легкое вместе с плевральными швартами (плевропневмонэктомия).

    Большое значение в лечении П. имеет физиотерапия. В остром периоде фибринозных и выпотных негнойных П. (за исключением раковых) используют ежедневное облучение пораженной стороны соллюкс-лампой Минина. При фибринозных П. назначают слабоэритемные дозы УФ-облучения на область воспаления, при выпотных П. — общее УФ-облучение 1—2 раза в неделю. До стихания острых явлений могут применяться парафино- и озокеритотерапия. После ликвидации острых воспалительных проявлений назначают УВЧ-терапию, микроволновую и ультразвуковую терапию, электрофорез кальция, йода, салицилатов, протеолитических ферментов.

    В реабилитационных программах существенна роль лечебной физкультуры, позволяющей подготовить пациента к физическим нагрузкам, обеспечивающей ликвидацию воспалительных изменений и остаточного выпота, предупреждающей образование спаек. Применяют физические упражнения с возрастающей нагрузкой, массаж, дыхательную гимнастику. При выборе комплекса упражнений предпочтение отдают увеличивающим подвижность грудной клетки и экскурсии легкого. Рекомендуются пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, спортивные игры. Наилучшие результаты дают многоэтапные программы реабилитации, включающие восстановительное лечение в реабилитационных отделениях и санаториях. Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и в районах с теплым и сухим климатом, в лесных зонах.

    Диспансерное наблюдение реконвалесцентов продолжается не менее 12 месяцев. На этом этапе используют общеукрепляющие препараты, адаптогены (элеутерококк, лимонник, дибазол), иммуностимуляторы, лечебную физкультуру, закаливающие процедуры; дважды проводят рентгенологический и лабораторный контроль.

    Прогноз. П., осложняющие неспецифические заболевания легких, не ухудшают прогноз основного заболевания, за исключением гнойного П., который прогностически не всегда благоприятен. Трудно поддаются лечению П., возникающие при повреждениях грудного протока; прогноз их определяется причинами повреждения. Развитие карциноматозного П. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе основного заболевания.

    Профилактика заключается главным образом в ранней диагностике и адекватной терапии заболеваний, осложняющихся воспалительным процессом в плевре (прежде всего, заболеваний легких); в своевременном распознавании и раннем удалении из плевральной полости крови, жидкости и воздуха (например, при травме грудной клетки). Для предупреждения послеоперационного гнойного П. следует обеспечить асептичность и минимальную травматичность операций на органах грудной клетки, при операциях на легких — тщательный гемостаз и герметизацию оставшейся части легкого, правильную обработку культи бронха и быстрое расправление легочной ткани в послеоперационном периоде.

    Особенности плеврита у детей. В детском возрасте чаще развиваются выпотные П., вызванные пневмококками, стафилококками, стрептококками. Наиболее распространенной формой П. у детей является пиопневмоторакс, осложняющий течение бактериальных, чаще стафилококковых пневмоний. Признаки интоксикации и дыхательных расстройств у детей выражены в большей степени, чем у взрослых. Особенно тяжело протекает П. у детей первого года жизни. Заболевание начинается внезапно с резкого беспокойства, одышки, нарастающего цианоза, повышения температуры тела. Ребенок мечется в постели. Возможен приступообразный кашель. У ряда детей развитие П. сопровождается болями в животе, нарушениями стула, парезом кишечника, удушьем. Возбуждение вскоре сменяется вялостью и адинамией. Нарастают явления коллапса, возможно развитие коматозного состояния. В диагностике решающими являются рентгенография легких (в двух проекциях в вертикальном положении больного и в латеропозиции на стороне поражения) и плевральная пункция. При лечении П. у детей в первую очередь применяют антибактериальные и дезинтоксикационные средства. Особое значение имеет борьба с гипертермией. Проводят мероприятия, направленные на устранение метаболических и электролитных нарушений, оксигенотерапию. Повторные плевральные пункции показаны лишь при ограниченном экссудате. Дренирование плевральной полости применяют при гнойном П. и пиопневмотораксе, а также при упорных серозных П. в случае отсутствия эффекта от повторных (3—4) плевральных пункций. Хорошие результаты описаны при обработке плевральной полости ультразвуком у детей с гнойным плевритом.

 

    Библиогр.: Кабанов А.Н. и Ситко Л.А. Эмпиема плевры, Иркутск, 1985; Лайт Р.У. Болезни плевры, пер. с англ., с. 265, М., 1986; Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Маелов В.И. Лечение эмпиемы плевры, Л., 1976; Путов Н.В., Левашов Ю.Н. и Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев, 1988; Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, с. 414, Л., 1984.

 
Иллюстрации по статье:

Рис. 7. Система для посто

Рис. 3. Рентгенограмма ор

Рис. 1. Схема расположени

Рис. 6. Рентгенограмма ор

Рис. 2. Рентгенограмма ор

Рис. 4. Рентгенограмма ор

Рис. 5. Рентгенограмма ор
 
 
Страницы: 1 2
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]