Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Поджелудочная железа

    Диагностика наружных свищей П. ж. основывается на наличии в отделяемом панкреатических ферментов. Фистулография позволяет установить топографические взаимоотношения свища и протоков П. ж., определить их характер, что важно при выработке лечебной тактики. Внутренние свищи обнаруживаются, как правило, случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта.

    Лечение наружных свищей сначала консервативное, направленное на нормализацию электролитного баланса, устранение обезвоживания и истощения (введение жидкостей, электролитов, витаминов, кровезаменителей и др.), а также на подавление панкреатической секреции (введение препаратов атропина, назначение щелочных минеральных вод, викалина, пентоксила и др.). Необходим тщательный уход за мацерированной кожей в окружности свища — ее смазывают цинковыми мазями, пастой Лассара. В свищ вводят склерозирующие (спиртовой раствор йода, нитрат серебра и др.) и антиферментные препараты (трасилол, контрикал). При неэффективности в течение 4 недель консервативных мероприятий показано оперативное лечение.

    Опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. По локализации их разделяют на опухоли головки, тела и хвоста П. ж. По гистогенезу выделяют опухоли экзокринной ткани и панкреатических островков.

    Доброкачественные опухоли экзокринной ткани встречаются редко и представлены главным образом аденомами. Эпителий этих опухолей напоминает эпителий протоков (кистаденомы) или ацинозную ткань. Вариантом строения является сосочковая кистаденома. Клиническая картина определяется в основном размерами опухоли. Опухоль протокового типа, достигающая нередко больших размеров, может определяться при пальпации в виде округлого образования и при физикальном обследовании обычно диагностируется как киста. При расположении протоковой опухоли в области головки нередко наблюдаются симптомы сужения двенадцатиперстной кишки. Общее состояние больных не страдает. Опухоли ацинозной ткани часто не проявляются и бывают случайной находкой при ультразвуковом исследовании брюшной полости или лапаротомии, выполняемых по поводу других заболеваний. Иногда ткань опухоли сохраняет секреторную функцию (синтезирует липазу), что клинически проявляется панникулитом (образование на конечностях, реже на туловище различных по величине и плотности багрового цвета узлов, спаянных с кожей и представляющих собой очаги асептического некроза подкожной клетчатки) часто в сочетании с эозинофилией. Эту патологию раньше называли метастазирующей струмой П. ж., однако исследования показали, что причиной развития асептических некрозов подкожной клетчатки является гиперлипаземия, а не метастазы опухоли. В связи с этим исследование уровня активности липазы в сыворотке крови является важным критерием при постановке диагноза. При небольших размерах доброкачественных опухолей и отсутствии клинических проявлений лечебные мероприятия не проводятся. При нарушении функции П. ж. или других органов показано оперативное лечение.

    Злокачественной опухолью экзокринной ткани является рак П. ж., который занимает второе — третье место среди раковых опухолей и седьмое — среди всех онкологических заболеваний. Приблизительно в 80% случаев рак исходит из эпителия протоков и почти в 20% — из эпителия экзокринной ткани. В 60—80% случаев опухоль поражает головку П. ж. (рис. 12), реже тело и хвост или всю железу. Отмечается определенная связь рака П. ж. с алкоголизмом, хроническим панкреатитом, сахарный диабетом. На ранних стадиях процесс протекает скрыто. Начальные проявления настолько не специфичны, что могут напоминать гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, диафрагмальную грыжу и др. В развернутой стадии в клинической картине выделяют общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, снижение массы тела, мигрирующий тромбофлебит. Местные симптомы включают боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, а также признаки сдавления того или иного органа (при закупорке панкреатического протока — запоры и поносы, стеаторея, при сдавлении общего желчного протока — желтуха, при сдавлении или прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку — рвота, кишечное кровотечение). Локализация опухоли определяет особенности клинической картины и преобладание тех или иных симптомов. Так, при раке головки П. ж. одним из основных проявлений является подпеченочная желтуха, о механической природе которой может свидетельствовать повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы (при нормальных показателях трансаминаз). Для рака головки П. ж. специфичным признаком является увеличенный безболезненный при пальпации желчный пузырь — положительный симптом Курвуазье, отсутствующий при механической желтухе другого генеза. Для рака тела и хвоста П. ж. характерны боли, возникающие и усиливающиеся после еды или ночью, нередко с самого начала заболевания настолько интенсивные, что требуется применение наркотических анальгетиков. Опухоль этой локализации чаще поддается пальпации, которую можно проводить несколькими способами. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложив под поясницу кулак, врач становится справа и глубоко вводит пальцы обеих рук между пупком и левым подреберьем и скользящими движениями прощупывает железу. Больной стоит, немного наклонясь вперед и влево, врач встает справа и спереди, левой рукой поддерживает больного за спину в области XII ребра, а правой прощупывает область, расположенную между пупком и левым подреберьем. Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и запрокинутой за голову правой рукой, врач встает спереди и прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем, придерживая левой рукой спину обследуемого. Для пальпации хвоста П. ж. применяют также метод Мейо — Робсона (больной лежит на правом боку, наклонившись вперед на 45°, левая нога, согнутая в коленном суставе, находится на правом бедре, врач левой рукой придерживает больного в области нижних ребер, правой волнообразными движениями проникает в левое подреберье, оттесняя желудок вправо).

    Диагностика рака П. ж., особенно на ранних стадиях, представляет значительные трудности. Учитывают данные клинической картины и физикального обследования, результаты лабораторных исследований (последние помогают отдифференцировать подпеченочную и печеночную желтуху), а также рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 13). Важнейшее место при постановке диагноза принадлежит ультразвуковому исследованию, ретроградной панкреатохолангиографии и рентгеновской компьютерной томографии (рис. 14) с прицельной пункцией патологического очага, а также результатам цитологических и гистологических исследований. Находят применение иммунологические методы диагностики на основе использования ряда моноклональных антител. Лечение оперативное. В неоперабельных случаях (прорастание опухоли за пределы органа, наличие метастазов, тяжелое общее состояние больного и др.) производят паллиативные вмешательства — криодеструкцию опухоли или лучевую терапию. Для купирования выраженного болевого синдрома применяют перидуральную химическую денервацию — введение в перидуральное пространство фенола, этилового спирта — веществ, вызывающих повреждение нервных корешков и нарушение проведения болевых импульсов. Прогноз неблагоприятный.

    Доброкачественные и злокачественные опухоли эндокринной ткани П. ж. относятся к группе опухолей АПУД-системы и носят название апудом. Большинство этих опухолей гормонально-активные и протекают с симптоматикой, обусловленной видом продуцируемого опухолью гормона. Опухоли эндокринной ткани П. ж. принято делить на две группы. Первая включает образования, секретирующие гормоны, выделяемые нормально функционирующими панкреатическими островками. Во вторую группу входят образования, выделяющие гормоны, не свойственные панкреатическим островкам. К первой группе относятся опухоли из a-, b- и d-клеток (глюкагонома, инсулинома, соматостатинома), секретирующие соответственно глюкагон, инсулин и соматостатин. Клеточное происхождение новообразований второй группы окончательно не установлено. К ним относятся гастринома, секретирующая гастрин, випома, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), опухоль, секретирующая АКТГ-подобное вещество, опухоли с клинической картиной карциноидного синдрома (см. Карциноид) и другие. Более 70% островковых опухолей представлены Р-клеточными новообразованиями (см. АПУД-система).

Операции

    Оперативные вмешательства на П. ж. производят по поводу повреждений органа, пороков развития, воспалительных и паразитарных заболеваний, кист и опухолей, обычно под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Разрезы и подход к железе после лапаротомии могут быть различными в зависимости от характера и локализации поражения.

    При повреждениях П. ж. по экстренным показаниям операцию производят в связи с перитонитом или признаками внутреннего кровотечения; в остальных случаях оперируют в плановом порядке. После обнажения П. ж. (обычно через желудочно-ободочную связку) полость сальниковой сумки освобождают от крови, смешанной с панкреатическим секретом, или в виде сгустков, размозженных тканей. Поврежденные сосуды лигируют, поверхностные разрывы железы ушивают вместе с капсулой органа. Подкапсулярные гематомы П. ж. вскрывают и перевязывают кровоточащие сосуды. При разрывах с повреждением панкреатического протока или полном перерыве П. ж. на нее накладывают отдельные швы, одновременно сшивают панкреатический проток (конец в конец на Т-образной трубке). В случае более протяженных повреждений тела органа и панкреатического протока производят панкреатикоеюностомию — анастомоз с тощей кишкой, выключенной по Ру или Брауну. При обширных поперечных разрывах П. ж. ее проксимальный конец ушивают полностью, а дистальный соединяют с выключенным сегментом тощей кишки. При значительных разрушениях хвостовой части производят левостороннюю резекцию органа (дистальная панкреатэктомия), обычно вместе с селезенкой. В случае одновременного повреждения головки железы и двенадцатиперстной кишки показана панкреатодуоденальная резекция — удаление части П. ж. и двенадцатиперстной кишки. Операции при повреждениях П. ж. заканчивают дренированием сальниковой сумки.

    При камнях магистральных панкреатических протоков показана панкреатиколитотомия. Одиночный конкремент извлекают после рассечения над ним паренхимы железы (панкреатотомия) и стенки протока (панкреатикотомия). Рассеченные ткани сшивают отдельными швами, производят временное наружное дренирование протока с помощью Т-образного дренажа. При множественных конкрементах и стриктурах протока, которые определяют с помощью интраоперационной панкреатикографии, производят продольное рассечение П. ж. в области хвоста, тела и пораженной части магистрального панкреатического протока, конкременты удаляют. стриктуры и сужения его рассекают, после чего производят панкреатикоеюностомию. Камни, локализующиеся в устье панкреатического протока, удаляют после рассечения последнего в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки оперативным путем или нередко с помощью эндоскопа.

    Кисты П. ж. удаляют с частью железы (цистэктомия). Применяют также резекцию органа вместе с кистой, Чаще используют более щадящую и простую операцию — наружное или внутреннее дренирование полости кисты с желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тощей (цистоэнтеростомия) кишкой. Наружное дренирование осуществляют с помощью различных дренажей (резиновых, хлорвиниловых и др.), вводимых в просвет кисты, или путем операции марсупиализации — циркулярного подшивания стенок вскрытой и опорожненной кисты в рану передней брюшной стенки (последняя применяется редко из-за образования длительно существующих наружных свищей, рецидивов кисты, малигнизации и других осложнений).

    Оперативное лечение наружных свищей П. ж. состоит в их иссечении на всем протяжении или резекции железы вместе со свищевым ходом. Возможно соединение ее свища с одним из органов желудочно-кишечного тракта, например с желудком, когда дистальный конец свища вшивается в просвет желудка вместе с окружающей его кожей.

    Наибольшие трудности представляют оперативные вмешательства при опухолях П. ж. При раке головки П. ж. радикальной операцией является гастропанкреатодуоденальная резекция, при которой в едином блоке удаляют выходной отдел желудка, двенадцатиперстную кишку и головку П. ж., с формированием гастро-, энтеро- и панкреатоеюнального анастомозов. При желтухе, продолжающейся более 2 месяцев, предварительно выполняют дренирующую желчные протоки операцию холецистоеюностомии с межкишечным анастомозом по Брауну. При раке тела и хвоста П. ж. показана резекция П. ж. со спленэктомией. При тотальном опухолевом поражении органа или при наличии рака головки и хвоста П. ж. удаляют селезенку, всю П. ж. и двенадцатиперстную кишку (спленопанкреатодуоденэктомия).

 

    Библиогр.: Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез, Л., 1960; Блохин Н.Н., Итин А.Б. и Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей, М., 1982, библиогр.; Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы, Новосибирск, 1982, библиогр.; Бэнкс П.А. Панкреатит, пер. с англ., М., 1982, библиогр.; Георгиев Ч. и Дамянов Д. Современные взгляды на эндокринные новообразования поджелудочной железы, Хирургия, № 8, с. 135, 1985, библиогр.; Губергриц А.Я. Хронические болезни поджелудочной железы, Киев, 1984, библиогр.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 268, М., 1988; Клиническая гастроэнтерология, под ред. г.И. Бурчинского, с. 489, Киев, 1978: Кузин М.И. и др. Хронический панкреатит, М., 1985; Маждраков г.М. Болезни поджелудочной железы, пер. с болг., София, 1962, библиогр.; Мазовецкий А.г. и Беликов В.К. Сахарный диабет, М., 1987; Маржатка З. Практическая гастроэнтерология, пер. с чешск., с. 496, Прага, 1967; Николаев О.В. и Вейнберг Э.г. Инсулома, М., 1968, библиогр.; Пермяков Н.К., Подольский А.Е. и Титова г.П. Ультраструктурный анализ секреторного цикла поджелудочной железы, М., 1973, библиогр.; Розин Д.Г. Механизмы коррекции внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, Усп. физиол. наук, № 4, с. 98, 1977; Савельев B.C., Буянов В.М. и Огнев Ю.В. Острый панкреатит, с. 206, М., 1983; Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы, Л., 1982, библиогр.; Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы, М., 1970, библиогр.

 
Иллюстрации по статье:

Рис. 6а. Ориентиры, испол

Рис. 6б. Ориентиры, испол

Рис. 11. Компьютерная том

Рис. 4в. Электронограммы

Рис. 14. Компьютерная том

Рис. 4г. Электронограммы

Рис. 12. Макропрепарат по

Рис. 1. Схема строения по

Рис. 5. Микроаневризмы в

Рис. 3. Схема строения ац

Рис. 9. Рентгенограмма по

Рис. 4б. Электронограммы

Рис. 2. Электронограмма а

Рис. 13. Рентгенограмма ж

Рис. 10. Эхограмма поджел

Рис. 8. Рентгенограмма пр

Рис. 6в. Ориентиры, испол

Рис. 4а. Электронограммы

Рис. 7. Схематическое изо
 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

????  2014.08.28 07:52

Здравствуйте. Меня мучает поджелудочная железа.отеки после приема пищи. Рвота.изменение массы тела. Хотела бы обращаться к вам. Сделать нужные анализы.чтобы рассмотрел и врач хирург.и навсегда избавится от этой проблемы. Мне 18 лет.после такой проблемы мне поставили диагноз нарушение нервной системы.думаю все из-за этого. Частые отеки меня беспокоят.чувствую себя конечно неловко. Была бы рада если бы вы мне ответили. сама живу в Спб.улица паращютная. могу приехать в каждый момент. Спасибо заранее.

????  2014.08.28 07:36

Здравствуйте. Меня мучает поджелудочная железа.отеки после приема пищи. Рвота.изменение массы тела. Хотела бы обращаться к вам. Сделать нужные анализы.чтобы рассмотрел и врач хирург.и навсегда избавится от этой проблемы. Мне 18 лет.после такой проблемы мне поставили диагноз нарушение нервной системы.думаю все из-за этого. Частые отеки меня беспокоят.чувствую себя конечно неловко. Была бы рада если бы вы мне ответили. сама живу в Спб.улица паращютная. могу приехать в каждый момент. Спасибо заранее.

Галина  2012.10.26 04:25

Спасибо, описано подробно, не хватает УЗИ диагностики, сейчас по ней ставят диагноз

гугинот  2007.11.16 18:05

отличная статья, но хотелось бы УЗИ-диагностики заболеваний данного органа

Смотреть все комментарии - 5

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]