Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

У больных даже с рефрактерной к гемодиализу гипертонией в течение 1-7 мес лечения гемофильтрацией (ГФ) снижается активность ренина в плазме и нормализуется АД, хотя внеклеточный объем существенно не меняется. Таким образом, дегидратация во время ГФ достигается удалением не внеклеточной, а внутриклеточной жидкости.

Во время ГФ, несмотря на такую же, как при гемодиализе, нагрузку ацетатом, оказывающим сосудорасширяющее действие, общее периферическое сопротивление не уменьшается, а при выведении жидкости скорость восполнения объема внутрисосудистой жидкости более высокая. Учитывая изложенное, проводить ГФ целесообразно не только при гипертонии, рефрактерной к лекарственному лечению, но и при нестабильной гемодинамике, диабете с симпатической нейропатией, склонностью к снижению АД, при выраженном ацидозе (поскольку при ГФ лучше, чем во время гемодиализа, поддерживается кислотно-основной баланс), а также при гиперпаратиреозе.

В то же время у больных ХПН, длительно лечившихся ГФ, повышается содержание в крови мочевины, креатинина и мочевой кислоты по сравнению с этими показателями у больных, находящихся на гемодиализе. Тем не менее 5-летняя выживаемость пациентов молодого возраста, получающих гемодиализ и ГФ, примерно одинаковая, однако степень реабилитации у больных после ГФ выше, чем у больных, которым проводили гемодиализ, за счет уменьшения сроков госпитализации.

Основными причинами смерти больных после ГФ и гемодиализа являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения.

ГФ достаточно дорогая процедура, поскольку требует большего количества замещающих стерильных растворов. В последнее время предложены методы регенерации ультрафильтрата с его последующим введением больному. Это существенно уменьшает стоимость 1 процедуры.

Гемодиафильтрация (ГДФ), в основе которой лежит одновременный процесс диффузии и конвекции, сочетает 2 метода гемодиализ и ГФ. ГДФ, проводимая с использованием гемофильтров с высокопроницаемыми мембранами, позволяет удалять из крови вещества как с низкой, так и со среднемолекулярной массой. Ультрафильтрат плазмы замещается 8-18 л стерильного раствора, содержащего электролиты.

Гипертоническая ГДФ, во время которой замещающий раствор содержит натрий в концентрации от 180 до 220 ммоль/л, практически предупреждает уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, а также останавливает прогрессирование периферической полинейропатии [Basile N. et al., 1987, 1988].

Показания к ГДФ по существу такие же, как к ГФ, она позволяет сократить время процедуры и количество замещающего раствора по сравнению с ГФ, однако стоимость ГДФ лимитирует ее широкое применение.

Хроническая почечная недостаточность у детей*

* Раздел написан Д.В. Зверевым

Частоту развития ХПН в детском возрасте трудно определить, и тем не менее, несмотря на неоднородность данных в разных странах и в различные годы, можно предположить, что ежегодно по крайней мере от 4 до 6 детей на 1 млн детского населения до 15 лет нуждаются в почечно-заместительной терапии (ПЗТ) [EDTA, Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Савенкова И.О., 1997]. С возрастом частота развития ХПН у детей увеличивается. В возрастной группе от 0 до 5 лет она составляет 1,6, у детей от 5 до 10 лет 4,0, от 10 до 16 лет 8,1 на 1 млн детского населения. По данным US Renal Data Systems, частота развития терминальной стадии ХПН у детей до 19 лет составляет 11 на 1 млн населения США в год, причем чаще встречается в возрасте от 15 до 19 лет.

У детей с ХПН наиболее часто выявляют наследственные и врожденные нефропатии, но с возрастом характер почечных заболеваний меняется, и на смену врожденной патологии приходят приобретенные заболевания почек. Для периода новорожденности характерны такие пороки развития мочевой системы, как агенезия или гипоплазия почек, поликистоз, мегауретер, внутри- и инфрапузырная обструкция, пороки развитая чашечно-лоханочной системы и структуры почек, кистозные дисплазии. В грудном возрасте сохраняют значение те же заболевания и присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз, тромбоз почечных вен и пр.). В дошкольном и старшем возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания.

По данным EDTA, среди заболеваний почек, приведших к ТХПН у детей в 1987-1991 г. в Европе, наибольшее число составили обструктивные уропатии; на долю почечной гипоплазии, дисплазии и пиелонефрита приходится 36 %. Далее следуют гломерулопатии 26 %, фокально-сегментарный гломерулосклероз с нефротическим синдромом 9,4 %. Наследственные нефропатии (поликистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.) составили 17,3 %, ГУС 4,5 %.

Обмен веществ у новорожденных и грудных детей в 5 раз выше, чем у подростков, и любые хронические заболевания, особенно ХПН, сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями. Клинически это проявляется анорексией, рвотой, метаболическим ацидозом, почечной остеодистрофией, задержкой умственного развития. При тяжелой степени врожденной ХПН указанные симптомы наблюдают уже с первых месяцев жизни. Поэтому новорожденные с гипоплазией почек и обструктивной уропатией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. При олигурии концентрация креатинина в сыворотке новорожденных может увеличиваться до 450-900 ммоль/л, но даже при остром повышении креатинина редко возникает необходимость в диализе, а объем мочи довольно быстро увеличивается. На 3-4-й неделе жизни почки постепенно адаптируются к внеутробным условиям, концентрация креатинина снижается обычно до 90-270 ммоль/л. Как правило, развивается полиурия с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов. Это очень сложная задача, так как на фоне выраженного метаболического ацидоза у таких детей развивается анорексия, а съеденную пищу они плохо удерживают. Для обеспечения адекватного питания часто требуется кормление через желудочный зонд. В течение второго полугодия жизни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются. Но достигнутое равновесие в обмене очень хрупкое, и любое интеркуррентное заболевание приводит к декомпенсации. Артериальное давление у новорожденных с гипоплазией почек обычно не повышается. Для детей с ХПН характерна мышечная слабость, которая является одним из симптомов почечной остеодистро-фии на фоне нарушения метаболизма витамина D. Считается, что периферическая нейропатия очень редко бывает у детей с ХПН, однако при тяжелых врожденных пороках мочевой системы возможны также нарушения в ЦНС. Практически все дети отстают в росте и речевом развитии от умеренной до тяжелой степени, но нет четкой взаимосвязи между возрастом, тяжестью ХПН и степенью этих нарушений [Fennell R.S. et al., 1990]. Очевидно, сама по себе уремия не является единственной причиной отставания, однако пороки ЦНС клинически проявляются в более поздние сроки на фоне длительного выживания с помощью ПЗТ.

Клинические проявления почечной остеодистрофии в растущем детском организме выражены сильнее, чем у взрослых. У маленьких детей изменения скелета сходны с поздними рахитическими (четки, харисонова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений). Деформация конечностей отмечается чаще в метафизарных зонах, в то время как типичного искривления диафизарных отделов длинных костей нет. Довольно редки краниотабес, а также образование лобных бугров. В школьном и препубертатном возрасте у детей с ХПН возникают скелетные деформации типа Х-образного искривления коленных и девиация локтевых суставов, развивается "утиная походка". Все эти симптомы обусловлены миопатией и эпифизиолизом.

Эпифизиолиз наиболее серьезное осложнение тяжелого гиперпаратиреоидизма и выраженной почечной фиброзной остеодистрофии [Krempien В. et al., 1974]. Интерпретация рентгенологических проявлений эпифизарной зоны роста у детей с ХПН из-за отсутствия достаточных гистологических исследований долгое время оставалась затруднительной. Изменения трактовались как проявления рахита, вызванного дефицитом витамина D или его активных метаболитов. Однако при ХПН повреждение метафизов обычно является результатом фиброзного остеита вследствие гиперпаратиреоза. Область субэпифизарного просветления на рентгенограмме это не хрящевые ткани в зоне роста, как при витамин-D-дефицитном рахите, а деминерализация костной ткани или развитие фиброзной ткани в губчатом веществе метафиза кости [Krempien В. et al., 1974]. В участках скелета вне зон роста рентгенографические изменения у детей с уремией принципиально не отличаются от таковых у взрослых, но их интенсивность и скорость появления могут быть значительно выше.

За исключением содержания неорганического фосфора и щелочной фосфатазы, уровень которых в крови в детском возрасте выше, химический состав плазмы у детей при уремии такой же, как и у взрослых с ХПН. Кальцификаты в мягких тканях и сосудах встречаются у 60 % детей с ТХПН [Milliner V. et al., 1990]. Наиболее часто отложение кальция находят в легких, миокарде и коронарных артериях.

Принципы профилактики и лечения почечной остеодистрофии у детей такие же, как и у взрослых [Mehls О., Ritz E., 1987], и заключаются в сочетанном назначении активных метаболитов витамина D 24,25-дигидроокси витамина D3 в дозе 10-25 мкг/сут вместе с кальцитриолом - 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 0,25-1 мкг/сут или в сочетании с оксидевитом α(ОН)D3-дигидроокси витамином D3 0,25-1,5 мкг/сут, а также в назначении фосфатсвязывающих препаратов карбоната или ацетата Са. Подобная терапия позволяет в большинстве случаев корригировать содержание Са и Р в крови и нормализовать уровень паратгормона [Цыбышева А.К., 1998]. При повышенном содержании в плазме паратиреоидного гормона предложено проведение пульс-терапии 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 1-2 мг 3 раза в неделю, причем отмечено, что доза кальцитриола не коррелирует с размером и массой тела [Klaus G. et al., 1994] и ее подбирают эмпирически у каждого конкретного пациента на основе анализа эффекта терапии уровню сывороточного паратиреоидного гормона. У пациентов, у которых развилась гиперкальциемия и нет адекватного ответа на терапию в течение 3 мес, можно предполагать гиперплазию паращитовидных желез, и тогда необходима их частичная резекция. Необходимо стремиться поддерживать нормальную концентрацию сывороточного фосфора и кальция, так как гиперфосфатемия и гипокальциемия стимулируют продукцию паратиреоидного гормона [Brown et al., 1993; Kilav et al., 1995a]. Длительное применение высоких доз кальцитриола может способствовать адинамическому или апластическому заболеванию костей. Клинической альтернативой такой терапевтической тактики являются эпифизиолиз бедренных костей и выраженные костные деформации. Ранние хирургические вмешательства по коррекции эпифизиолиза головки бедренной кости с использованием таких механических приспособлений, как проволоки, гвозди и винты, приводят к катастрофическим результатам. В настоящее время рекомендуется сначала корригировать метаболические нарушения в кости назначением витамина D3, с помощью которого удается стабилизировать положение даже "соскользнувшей" головки бедренной кости за несколько недель. От хирургической коррекции необходимо воздерживаться до тех пор, пока не будет достигнута положительная рентгенологическая динамика течения остеодистрофии. После этого может быть выполнена корригирующая остеотомия для предотвращения артрозов и некрозов головки бедренной кости [Mehls О. et al., 1981].

У детей при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 35 мл/мин/1,73 м2 заметно снижен уровень гемоглобина (менее 120 г/л). При одинаковой степени почечной недостаточности концентрация гемоглобина у взрослых больше, чем у детей [Scharer К., Muller-Wiefel D.E., 1987]. При уровне креатинина сыворотки у детей 350 мкмоль/л содержание гемоглобина у них будет около 90 г/л, при 900 мкмоль/л 65 г/л. У взрослых при том же уровне креатинина гемоглобин выше приблизительно на 20 г/л.

Анемия является основной причиной астении, повышенной утомляемости и снижения аппетита у детей с ХПН. Коррекция анемии в какой-то степени снимает эти проблемы. Анемию можно предупредить назначением рекомбинантного эритропоэтина в дозах 100-400 ед на 1 кг массы тела в неделю. Как и у взрослых, при дефиците железа последнее назначают перорально и даже внутривенно.

У большинства детей по мере нарастания ХПН развивается та или иная степень артериальной гипертонии (АГ). K.Scharer и соавт. (1981) при обследовании 119 детей с умеренной и тяжелой ХПН установили, что у 79 % из них АД было повышено и они нуждались в медикаментозной терапии. Частота и тяжесть АГ варьирует в зависимости от причины заболевания, стадии ХПН и характера терапии. Тенденция к повышению АД при гломерулярной патологии, ГУС и рефлюкс-нефропатии выражена больше, чем при врожденных заболеваниях почек. В терминальной стадии ХПН АД редко остается в норме. Среди детей, находящихся на регулярном гемодиализе, 40 % нуждаются в антигипертензивной терапии, однако с увеличением продолжительности лечения эта потребность уменьшается. АД и после трансплантации повышено у 60-90 % пациентов. У детей с патологией почек часто возникает клиника гипертонического криза, это осложнение может развиться даже при "умеренном" повышении АД (до 150/100 мм рт.ст.).

По данным EDTA, гипертония встречается у 1/3 детей на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). У детей на гемодиализе чаще отмечается диализзависимая гипертония: если до диализа АД повышено приблизительно у 50 % детей, то после сеанса диализа у 15 %. Перегрузка жидкостью (до 20 % массы тела) обычное осложнение для детей, находящихся на программном гемодиализе, так как потребление жидкости у них выше по сравнению со взрослыми. Удаление жидкости в объеме более 10 % массы тела во время одного сеанса гемодиализа весьма затруднительно. Если удается справиться с гипергидратацией, что очень затруднительно из-за жажды и недисциплинированности детей, то артериальную гипертонию удается контролировать обычными антигипертензивными средствами (сочетание пролонгированных ингибиторов АПФ с ß-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов). При этом с учетом всей необходимой общей терапии ребенку или подростку на диализе иногда требуется принимать 10 таблеток и более в сутки.

Кардиоваскулярные заболевания являются важной причиной смертности у детей с ХПН, 46 % всех осложнений у больных на ГД и у детей на ПАПД [Rizzoni et al., 1990].

Такие типичные для взрослых заболевания, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и бактериальный эндокардит, редко встречаются в детском возрасте, но сердечная недостаточность и перикардит довольно частое явление у детей с уремией. Как правило, застойная сердечная недостаточность осложняет течение ХПН после того, как креатинин сыворотки достигает 450 мкмоль/л, и выявляется у 24 % детей на диализе [Coren A. et al., 1993]. Кардиомегалию находят почти у 2/3 детей на гемодиализе, но она является физиологической адаптацией на повышенный ударный объем, а не отражением истинной дилатации сердца. Возможно также нарушение и диастолической функции желудочков [Bosch A. et al., 1990].

У детей реже, чем у взрослых, выявляют изменения на ЭКГ, однако исследования показали, что они не столь необычны для детей. Признаки гипертрофии левого желудочка имеются у 1/3 детей, особенно при артериальной гипертонии [Morris et al., 1993]. По мнению авторов, по ЭКГ трудно определить степень гипертрофии левого желудочка, и необходимо выполнение Эхо-КГ. Довольно типично наличие шумов в сердце, которые могут имитировать врожденные заболевания сердца. Эти шумы, по-видимому, обусловлены сочетанием артериальной гипертонии, тяжелой анемии и гипергидратации. Частота уремического перикардита у детей при ХПН может достигать 10 % и зависит от качества ПЗТ. Профилактика и лечение сердечных осложнений такие же, как и у взрослых.

ХПН обычно осложняется замедлением или прекращением роста, несмотря на соответствующее лечение и успешную трансплантацию почки. В число основных причин задержки роста при ХПН входят первичные заболевания почек, недостаточное питание, остеодистрофия, эндокринные нарушения и ацидоз. На разных стадиях развития ребенка каждый из этих факторов вносит свой вклад.

Процесс скелетного роста делят на 3 фазы: фазу младенчества, фазу детства и пубертатную фазу. В младенческой фазе, которая охватывает первый год жизни, линейный рост весьма интенсивен, затем он снижается; последующий период роста прерывается пубертатным скачком. У девочек он начинается примерно в 11 лет, у мальчиков на 2 года позже. Следовательно, дети в грудном и пубертатном периодах наиболее подвержены повреждающим воздействиям на рост.

На первом году жизни значительная доля энергетических затрат расходуется на рост, и любое заболевание, сопровождающееся нарушением питания и сокращением энергетических поступлений в этот период, существенно влияет на рост. В связи с этим при лечении ребенка в данном периоде основной задачей является организация рационального питания, основанного на принципе адекватного обеспечения энергией и ограничения в белке. При вскармливании нормального ребенка материнским молоком достигается максимально сбалансированное питание, которое обусловливает низкую экскреторную нагрузку, так как избыток нутриентов расходуется на рост и построение тела.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]