Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

При уремии не изменяется фармакокинетика и мибефрадила, представляющего собой новый класс блокаторов кальциевых каналов. Являясь дериватом тетралола, препарат обладает 80 % биодоступностью после приема внутрь и периодом полувыведения в среднем 22 ч, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Мибефрадил метаболизируется преимущественно в печени, а в сыворотке на 99,5 % связан с белками плазмы (преимущественно кислым α1-гликопротеином), поэтому его элиминация во время гемодиализа незначительна [Welkter H. et al., 1998].

Большинство ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, трандолаприл) элиминируется из организма почками, что необходимо учитывать при их назначении больным с ХПН. Фозиноприл, рамиприл, темокаприл и др. выводятся в неизмененном виде и в виде метаболитов не только с мочой, но и с желчью, и при ХПН их печеночный путь элиминации компенсаторно усиливается. Для таких препаратов не требуется уменьшения дозы при назначении больным даже с резко нарушенной функцией почек, хотя частота побочных реакций может несколько увеличиваться. Наиболее серьезными из них являются гиперкалиемия (гиперренинемический гипоальдостеронизм) и ухудшение функции почек, которое в первую очередь грозит больным реноваскулярной гипертонией (чаще с двусторонним стенозом почечных артерий) и реципиентам почечного трансплантата при развитии стеноза артерии пересаженной почки.

Z.Wu и Х.Вао (1998) установили, что ингибитор АПФ беназеприл в дозе 10-20 мг/сут наряду со снижением артериального давления уменьшает также резистентность к инсулину и нетолерантность к глюкозе у больных с предтерминальной уремией.

Большинство ингибиторов АПФ, снижая концентрацию АН II в циркуляции, не способно блокировать образование АН II на тканевом уровне, поскольку в сердце без участия АПФ под действием сериновых протеиназ (химазы) образуется до 80 % АН II, а в стенке артерий 70 % АН II генерируется под влиянием химазоподобного фермента CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).

Ослабить нежелательную активацию ренин-ангиотензиновой системы, в том числе на тканевом уровне, можно путем блокирования специфических рецепторов (AT1), опосредующих действие АН II.

Первым синтезированным пептидным блокатором AT1 был саралазин, вызывавший стойкое снижение артериального давления у крыс с одной пережатой почечной артерией и у человека при внутривенном введении в дозе от 0,1 до 10 мг/кг.

В 1982 г. была выявлена способность дериватов имидазола блокировать некоторые эффекты АН II, что послужило основой для последующей разработки и клинического применения непептидных блокаторов AT1. Одним из первых препаратов этой группы, оказывающих антигипертензивный эффект при пероральном приеме, был лозартан. В последующем он и аналогичные препараты, как и ингибиторы АПФ, стали широко использовать не только при артериальной гипертонии, но и при сердечной недостаточности, для предупреждения прогрессирования ХПН и уменьшения протеинурии. В эксперименте блокаторы AT1 улучшали функцию миокарда при его гипертрофии, вирусном поражении и т.д.

У больных с ХПН практически не требуется уменьшения дозы блокаторов AT1 и редко возникают побочные явления (кашель, ангиоотек и т.д.), свойственные ингибиторам АПФ.

В настоящее время лекарственная терапия артериальной гипертонии настолько эффективна, что позволяет в сочетании с нелекарственными методами (ультрафильтрация, гемодиафильтрация) отказаться от еще недавно практиковавшейся у больных, взятых на гемодиализ, бинефрэктомии или эмболизации почечных артерий.

Для купирования гипертонических кризов при выраженной ХПН, кроме традиционных ганглиоблокаторов, симпатолитиков и др., могут применяться парентерально антагонист кальция верапамил (изоптин) и периферические вазодилататоры: диазоксид и нитропруссид натрия. Гипотензивное действие этих препаратов наступает в ближайшие минуты после введения, но продолжается недолго. Изоптин вводят внутривенно струйно в дозе 5-10 мг, продлить его эффект можно капельным введением до общей дозы 30-40 мг. Наиболее сильный вазодилататор нитропруссид натрия назначают только внутривенно капельно (50 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы) в течение 6-9 ч с постоянным контролем уровня АД и регуляцией скорости введения. Диазоксид (гиперстат, ойдемин) по 300 мг вводят внутривенно струйно в течение 15 с, гипотензивное действие продолжается до 6-12 ч. Многократное применение вазодилататоров ограничено из-за опасности побочных явлений (нитропруссид натрия можно вводить не более 3 раз в связи с накоплением токсичного метаболита тиоцианата, а диазоксид может снизить, хотя и обратимо, почечный кровоток и КФ).

Нередко быстрое купирование гипертонического криза наблюдают при сублингвальном применении 5-10 мг нифедипина или 12,5-25 мг каптоприла.

Длительная гипертония в сочетании с уремической интоксикацией, гипергидратацией, ацидозом, анемией, электролитными и другими сдвигами является причиной поражения мышцы сердца, что приводит к сердечной недостаточности, при которой показаны сердечные гликозиды. Назначая сердечные гликозиды, необходимо учитывать пути и скорость выведения их из организма и содержание калия в плазме. Строфантин выводится преимущественно почками, поэтому при выраженной ХПН время полувыведения его возрастает более чем в 2 раза, а доза должна быть снижена до 50-75 % от обычной. Суточная доза дигоксина при ХПН не должна превышать 50-60 % нормальной, т.е. не более 0,5 мг/сут, чаще 0,125 мг/сут. Дигитоксин в основном метаболизируется в печени, время его полувыведения при ХПН почти не отличается от нормы, однако в связи с изменением чувствительности миокарда к гликозидам рекомендуется назначать 60-80 % от обычной дозы (0,15 мг/сут).

Впрочем, нарушение систолической функции сердца редко наблюдают при умеренно выраженной ХПН. Диастолическую дисфункцию корригируют назначением ингибиторов АПФ, блокаторов AT1-рецепторов, нитратов.

Определенную пользу в плане коррекции кардиопатии могут принести анаболические стероиды метандростенолон (неробол) по 5 мг 1-2 раза в день, ретаболил, метиландростендиол, нестероидные анаболические вещества (оротат калия), витамины группы В и др.

Ацидоз обычно не вызывает выраженных клинических симптомов. Основная причина его коррекции профилактика развития костных изменений при постоянной задержке водородных ионов, а также гиперкалиемии. При умеренном ацидозе помогает ограничение белка. Для коррекции выраженного ацидоза рекомендуется гидрокарбонат натрия по 3-9 г/сут, в острых ситуациях внутривенное введение 4,2 % раствора гидрокарбоната натрия (вводить медленно). Его количество зависит от дефицита буферных оснований (ДБО).

Принимая во внимание, что 1 мл 4,2 % раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,5 ммоль гидрокарбоната, можно вычислить объем раствора, необходимый для восполнения ДБО, однако введение за 1 прием более 150 мл раствора нежелательно из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности. Несколько менее эффективен карбонат кальция (по 2 г 4-6 раз в день). Прием больших доз карбоната кальция может вызвать запор.

Ургентная коррекция ацидоза необходима при нарастающей гиперкалиемии, развивающейся при олигурии или назначении калий-сберегающих диуретиков (верошпирон, триамтерен). Повышение содержания калия в сыворотке до 6 ммоль/л обычно не сопровождается клиническими симптомами. При выраженной гиперкалиемии возможно развитие мышечных параличей и, что особенно опасно, нарушений сердечного ритма, вплоть до полной остановки сердца.

Лечение острой, угрожающей жизни гиперкалиемии начинают с инфузии физиологического антагониста калия кальция, который вводят внутривенно в дозе 2 г в виде 10 % раствора глюконата кальция каждые 2-3 ч. Переход калия из внеклеточной жидкости в клетки достигается внутривенным введением гидрокарбоната (необходимо повысить концентрацию бикарбоната в сыворотке до 15 ммоль/л) и кристаллического цинка-инсулина (15-30 ЕД, каждые 3 ч с 2-5 г глюкозы на единицу инсулина для предупреждения гипогликемии). Инсулин повышает активность натрий-калиевого клеточного насоса и поступление калия в клетки.

Удаление калия из организма достигается приемом ионообменной смолы по 40-80 мг/сут, что снижает концентрацию калия в сыворотке на 0,5-1 ммоль/л. Этот препарат часто комбинируют с сорбитом, вызывающим диарею. Назначение смолы рекомендуется для профилактики гиперкалиемии и при ОПН. При некупирующейся гиперкалиемии проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.

В связи с потенциальной нефротоксичностью многих лекарственных препаратов важное значение приобретает правильное лечение при уремии различных инфекционных осложнений. При локальных бактериальных инфекциях, например пневмонии, целесообразно назначать пенициллины и цефалоспорины, обладающие небольшой токсичностью даже при значительной аккумуляции в плазме. Аминогликозиды, имеющие "узкий коридор безопасности" небольшой разрыв между терапевтической и токсической дозой, могут вызвать ухудшение функции почек, нервно-мышечный блок, неврит слуховых нервов. Их применение оправдано при тяжелых септических состояниях. Концентрация гентамицина, тобрамицина и других препаратов этой группы в сыворотке можно снизить до субтерапевтической при совместном применении с карбенициллином или гепарином. Элиминация тетрациклинов у больных с ХПН замедлена, что требует соответствующего уменьшения обычной дозы примерно на 1/3. Следует помнить, что препараты этой группы могут усугублять азотемию и усиливать ацидоз.

Аналогичным образом необходимо уменьшать дозу фторхинолонов, хотя они частично метаболизируются в печени.

При инфекции мочевых путей предпочтение отдают также пенициллину и цефалоспоринам, которые секретируются канальцами. Благодаря этому обеспечивается их достаточная концентрация даже при снижении КФ. В равной степени это относится к сульфаниламидам, в том числе пролонгированного действия. Невозможно достичь терапевтической концентрации аминогликозидов в мочевых путях при КФ менее 10 мл/мин.

Анемия при ХПН и ее лечение

Патогенез анемии при ХПН

Срок жизни нормальных эритроцитов составляет 100-120 сут. Развитие нормохромной и нормоцитарной анемии с низким ретикулоцитозом у больных ХПН традиционно связывают с 3 основными причинами: дефицитом эндогенного ЭРП, укорочением сроков жизни эритроцитов и присутствием в циркуляции ингибиторов кроветворения. Существенное значение имеет также усиление кровоточивости, обусловленное дефектом тромбоцитов, частично корригируемым гемодиализом.

Еще в 1953 г. было высказано предположение, что в сыворотке больных уремией присутствуют субстанции, ингибирующие эритропоэз. Ранее к ним относили метилгуанидин и креатинин, полиамины кадаверин, спермин и путресцин, простагландины, рибонуклеазу, средние молекулы, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, и многие другие соединения.

Недавно в список ингибиторов внесена фуранкарбоксиловая кислота (ФКК), накапливающаяся в сыворотке больных с нарушением функции почек и способная ингибировать митохондриальное дыхание. Во время гемодиализа ФКК не элиминируется даже через высокопроницаемую мембрану [Siniukhin V., Stetsyuk Е., 1992], в то время как перитонеальная мембрана проницаема для связанной с альбумином ФКК и с этим обстоятельством связывают обычно меньшую степень анемии у больных на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе. Объединяющей чертой перечисленных ингибиторов является отсутствие специфичности. Например, упомянутый моноцитарный ингибитор, обнаруживаемый в сыворотке больных уремией, оказался идентичным веществу, обнаруживаемому при опухолевой патологии [Cassidy M. et al., 1994].

В настоящее время роль присутствующих в сыворотке больных уремией ингибиторов эритропоэза считается малосущественной. Косвенным свидетельством утраты интереса к ингибиторам эритропоэза служит заметное уменьшение публикаций по этой проблеме в последние 5-7 лет.

C.Emerson в 1948 г. установил уменьшение периода полужизни (Т1/2) эритроцитов при уремии, которое обычно коррелирует со степенью нарушения функции почек и, как полагают, зависит от присутствия в сыворотке различных токсичных веществ, например фенолов, и от ацидоза.

Ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не способны заметно увеличить Т1/2, но в сыворотке здоровых людей продолжительность жизни уремических эритроцитов полностью нормализуется, свидетельствуя, что снижение Т1/2 обусловлено не дефектом самих эритроцитов, а уремическим окружением. Отсюда следует, что чем более адекватна замещающая функцию почек терапия, тем мягче влияние уремического окружения на эритроциты. Следует также иметь в виду, что из-за сниженного содержания глутатиона эритроциты больных легко повреждаются различными окислителями, например хлорамином, используемым для обеззараживания водопроводной воды.

Усиливать гемолиз могут концентрированные растворы глюкозы и NaCl, вводимые больным во время эпизодов диализной гипотензии, а также повышение в сыворотке уровня цинка, никеля и марганца из-за перераспределения между жидкой частью крови и эритроцитами.

У ряда больных, находящихся на гемодиализе, гемолиз и уменьшение Т1/2 эритроцитов связаны с гиперспленизмом на фоне хронической инфекции, чаще всего вирусного гепатита В [Ермоленко В.М., 1982].

Гемолиз зависит и от механического повреждения эритроцитов при прокачивании крови через гемодиализатор с помощью насоса.

В равной степени уменьшение Т1/2 эритроцитов регистрируют и у больных на перитонеальном диализе [Hefti J. et al., 1998].

Усугубляет анемию, придавая ей микроцитарный характер, интоксикация алюминием, который уменьшает утилизацию железа и тормозит синтез тема в митохондриях эритроцитарных предшественников [Lou D., 1992].

Еще недавно в патогенезе анемии у больных с ХПН немаловажное значение придавали нарушению баланса водорастворимых витаминов, в первую очередь фолиевой кислоты (ФК) и витамина В12.

Действительно, при экспериментальной уремии абсорбция ФК в желудочно-кишечном тракте у крыс оказалась сниженной, а у части больных на гемодиализе было выявлено низкое содержание этого витамина в сыворотке, что являлось следствием потерь фолатов в диализирующий раствор (от 30-40 до 75 мкг за процедуру), однако в эритроцитах оно сохранялось в норме [Fisher J. et al., 1997], что более точно отражает состояние запасов ФК в организме.

Минимальная суточная потребность в ФК составляет у здоровых 50-100 мкг, в то время как запасы в организме превышают 5 мг. С мочой у здоровых людей теряется около 10 мкг/сут ФК, что практически соответствует вычисленной суточной потере у гемодиализных больных (16 мкг). У больных, находящихся на перитонеальном диализе, потери фолатов еще меньше (2 мкг/сут). Таким образом, у диализных больных с нормальным питанием нет предпосылок для возникновения дефицита ФК и они не нуждаются в ее дополнительном назначении. Более того, назначение фолатов, хотя и повышает концентрацию ФК в сыворотке, не только не отражается на показателях гемоглобина и гематокрита, но и в ряде случаев способно усугубить неврологическую патологию [Leung A. et al., 1985]. Не нуждаются в дополнительном назначении ФК и больные, получающие рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭРП) [Ono R. et al., 1992].

J.Lash и Е.Smith (1990) рекомендуют назначать ФК лишь при нарушении питания, при синдроме мальабсорбции, при алкоголизме и некоторых особых ситуациях.

Равным образом у больных, находящихся на лечении гемодиализом и другими методами заместительной терапии, не выявлено снижения в сыворотке концентрации витамина В12, несмотря на потери в диализирующий раствор, хотя в отдельных случаях степень анемии уменьшалась при парентеральном его назначении.

Существенное значение в усугублении анемии имеют кровопотери, связанные как с гемодиализом (кровь, остающаяся в гемодиализаторах, магистралях, кровопотери при пункции артериовенозной фистулы), так и с взятием крови на анализы, суммарно достигающие 8-12 мл/сут [Шостка Г.Д., 1997], а также скрытые кровопотери в желудочно-кишечный тракт. Последние обусловлены дефектом тромбоцитов и усугубляются на фоне применения гепарина.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]