Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

В известной степени по этой причине ранее запланированного срока было прекращено Amgen-исследование в США, изначально включавшее 1265 больных. В группе из 634 больных с высоким на фоне рчЭРП-терапии гематокритом смертность составила 35 %, а в контрольной группе со стандартным гематокритом — 29 %. Особенностью исследования был большой процент больных с высоким сердечно-сосудистым риском [Goodkin D., 1996].

В настоящее время аналогичное исследование, охватывающее 300 больных, проводят в Скандинавских странах и Канаде, однако из них исключены больные с сердечно-сосудистыми нарушениями [Macdougall Т., 1998].

Таким образом, вопрос о целевом гематокрите не может считаться окончательно решенным.

E.Ritz и K.Amann (1998) считают, что скорее всего целевой гематокрит должен быть индивидуальным и различаться у пожилых и молодых, у ведущих активный и неактивный образ жизни, у больных с ИБС и без патологии коронарных сосудов. В любом случае повышение гематокрита должно быть постепепенным с ежемесячным увеличением дозы рчЭРП не более чем на 25 % [Minetti L., 1997], а у больных с сердечной патологией необходимо в этот момент предусмотреть использование вазодилататоров и строго контролировать артериальное давление с мониторированием его циркадных ритмов.

На фоне коррекции анемии под влиянием рчЭРП у больных уремией кровообращение теряет гипердинамический профиль за счет снижения минутного объема, уменьшаются размеры и масса левого желудочка, улучшаются метаболизм мозга, нормализуются сон, память и другие когнитивные функции, улучшается состояние вегетативной и периферической нервной системы, активируется иммунитет, восстанавливается гормональный баланс с улучшением сексуальной способности у мужчин. У больных нормализуется метаболизм ряда аминокислот, состояние питания и в целом качество жизни.

В то же время далеко не у всех больных, получающих рчЭРП, удается достичь целевого гематокрита.
У 20-25% больных целевой гематокрит достигается применением ЭРП в дозе < 105 ед/кг в неделю (ЭРП-чувствительные), 60-70 % отвечают на дозу 105-450 ед/кг в неделю (responders), a 10-15 % требуют дозы > 450 ед/кг в неделю. О сниженной чувствительности к ЭРП говорят, когда уровень гемоглобина повышается менее чем на 2 г/дл в течение 12 нед при дозе препарата > 150 ед/кг в неделю [Muirhead N. et al., 1995] или менее чем на 1 г/дл в течение 4 нед при дозе > 100 ед/кг в неделю [Macdougall I., 1995].

Наиболее частой причиной неэффективности терапии рчЭРП является абсолютный или относительный дефицит железа. Его возникновение у больных на гемодиализе традиционно связывают как с повышенными потерями железа вследствие желудочно-кишечных микрокровотечений, задержки некоторого количества крови в гемодиализаторе после очередной процедуры, взятия крови для анализов и т.д., так и с недостаточным потреблением и всасыванием железа в кишечнике.

Маркерами дефицита железа, указывающими на необходимость назначения препаратов железа, являются:

  • содержание ферритина сыворотки < 200 мкг/л у больных на гемодиализе и < 100 мкг/л у больных на перитонеальном диализе и с предтерминальной ХПН;

  • насыщение трансферрина < 20%;

  • уровень ЦПП > 90 мкмоль/моль гема;

  • число гипохромных эритроцитов в циркуляции (ГЭР) > 10 %. Три последних показателя служат маркерами функционального дефицита железа и только содержание ферритина в сыворотке отражает запасы железа в организме.

В организме железо сохраняется в РЭС, печени, селезенке, костном мозге, эритроцитах. Функциональный пул включает эритроциты и их предшественники. Запасы Fe у мужчин составляют 50 мг/кг, у женщин — 35 мг/кг.

Абсолютный дефицит железа развивается при уменьшении его запасов в депо, например вследствие кровопотерь, включая ятрогенные, или при сниженной абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте.

Уровень ферритина в сыворотке в известной степени соответствует запасам железа, функциональный дефицит которого нередко развивается у больных с уремией на фоне лечения ЭРП, когда возрастающая потребность в железе не соответствует его биодоступности.

В циркулирующих эритроцитах при нормальном гематокрите содержится 2-3 г железа, а эритропоэз, в процессе которого оно расходуется на синтез гема, является одной из основных причин высвобождения железа из мест его хранения в организме. Перенос железа к клеткам крови осуществляется трансферрином, а в клетки оно поступает посредством эндоцитоза через трансферриновый рецептор.

Трансферриновые рецепторы экспрессированы на поверхности всех клеток, нуждающихся в железе. Поскольку железо в основном расходуется на синтез гемоглобина, 80 % рецепторов локализовано на поверхности эритроидных предшественников, содержащихся в костном мозге. Определенная часть этих рецепторов высвобождается в циркуляцию, образуя растворимые трансферриновые рецепторы, — димерные протеины с молекулярной массой 190 000 Да, каждая из субъединиц которых способна связывать молекулу трансферрина.

Из 1 г железа, хранящегося в РЭС, только 4 мг захватываются трансферрином, процент насыщения которого отражает биодоступность железа.

Лечение больных с ХПН препаратами железа рекомендуется начинать при снижении ферритина сыворотки менее 150 мкг/л и поддерживать его на уровне 200 мкг/л. Показанием для терапии железом является также снижение насыщения трансферрина < 20 %.

В последнее время предложены более чувствительные, но и технически более сложные методы определения запасов железа в организме.

Одним из таких методов является исследование в эритроцитах протопорфирина и/или цинк-протопорфирина (ЦПП). На завершающей стадии синтеза гема в протопорфирин включаются Fe2+, причем этот процесс катализируется гемсинтетазой (феррохелатазой). При дефиците железа, интоксикации свинцом и некоторых других состояниях протопорфирин не расходуется на синтез гема и накапливается в эритроцитах или вместо железа в кольцо протопорфирина включается цинк. По мнению J.Hastka и соавт. (1991), у больных, находящихся на диализе, повышение ЦПП считается более чувствительным маркером дефицита железа, чем снижение ферритина сыворотки. Обнаружение у больных на диализе повышенной концентрации ЦПП в эритроцитах (> 90 мкмоль/моль гема, норма < 40 мкмоль) выявляет дефицит железа с 90 % чувствительностью и 87 % специфичностью.

Приобретающее все большее распространение автоматизированное исследование крови позволяет получить ряд расчетных показателей — эритроцитарных индексов (MCV, МСН и др.), с учетом которых можно судить о запасах железа в организме.

Если сниженный средний объем эритроцитов (MCV) выявляет дефицит железа в 36 %, то сочетание MCV с определением диаметра эритроцитов увеличивает выявляемость вдвое.

Эритроцитарные индексы, MCV и МСН, отражают усредненные показатели всей популяции циркулирующих эритроцитов.

В последние годы благодаря использованию проточной цитометрии стало возможным выявлять эритроциты с недостаточной гемоглобинизацией (< 28 г/дл). В 1992 г. I.Macdougall и соавт. опубликовали первые результаты определения ГЭР у больных на гемодиализе, получавших рчЭРП. До начала ЭРП-терапии доля ГЭР составляла 3,7 % (в норме < 2,5 %), через 4 нед лечения — 11,7 % и через 8 нед — 17,2 %. При внутривенном введении препаратов железа процент ГЭР снижался.

По данным R.Schaefer и L.Schaefer (1995), E.Golan и соавт. (1994) и др., у больных с перегрузкой железа число ГЭР не превышает 1 %, а при его дефиците повышается до 22 %.

I.Macdougall (1998) считает процент ГЭР самым чувствительным показателем функционального дефицита железа. Для выявления функционального дефицита железа перспективно определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах.

У больных на гемодиализе выявлена линейная зависимость между содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и эритроцитах, а при концентрации гемоглобина в первых менее 26 пг можно предположить дефицит железа со 100 % чувствительностью и 80 % специфичностью [Fishbane S. et al., 1997]. По мнению S.Bhandari и соавт. (1998), определение среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах (СНг) и средней концентрации гемоглобина в ретикулоцитах (СНСМг) позволяет с высокой вероятностью обнаруживать дефицит железа у больных на диализе с нормальными значениями ферритина сыворотки и насыщения трансферрина.

Однако ни один из показателей не дает однозначного ответа на вопрос о состоянии запасов и биодоступности железа, и только одновременное определение нескольких показателей позволяет получить представление о различных сторонах метаболизма железа.

В соответствии с Согласительным докладом, опубликованным в 1996 г. W.Hörl и дополненным в последующем и другими авторами [Drüeke Т. et al., 1997], о запасах железа в организме судят по уровню ферритина в сыворотке или окрашиваемому железу в костном мозге, а о биодоступности железа, находящегося в циркуляции, — по показателям сывороточного железа и проценту насыщения трансферрина. Об адекватном поступлении железа в эритроидный костный мозг свидетельствует концентрация трансферриновых рецепторов в сыворотке, ферритин и протопорфирин эритроцитов. Маркерами утилизации железа эритроидным костным мозгом являются эритроцитарные индексы (MCV и МСН), процент гипохромных эритроцитов и ретикулоцитов, а также концентрация в них гемоглобина.

Восполнение существующего дефицита железа

Приемом железа внутрь можно восполнить его недостаток у больных на диализе, однако эта терапия хотя и безопасна, но эффективна лишь при точном расчете дефицита и кооперативности больных. На практике последнее случается достаточно редко, поскольку препараты железа плохо переносятся, а больные вынуждены, помимо них, принимать большое количество других лекарственных препаратов — антигипертензивных, фосфатсвязывающих гелей, витаминов, Н2-блокаторов, снижающих внутрижелудочный рН, и т.д. Некоторые из этих препаратов, в частности фосфатсвязывающие гели, способны уменьшать всасывание железа.

В свою очередь препараты Fe при пероральном назначении нарушают всасывание в желудочно-кишечном тракте тетрациклина и его дериватов, полусинтетических пенициллинов, допегита, ципрофлоксацина и т.д., образуя с ними комплексы.

Лучше переносятся протеинизированные препараты железа, однако высвобождение из них элементарного железа происходит выше места максимального всасывания и в целом эффект от перорально назначаемого железа недостаточный, особенно при исходном уровне ферритина сыворотки < 100 мкг/л [Вагапу Р. et al., 1995].

E.Anastassiades (1993) считает, что для восполнения дефицита больные на гемодиализе, получающие рчЭРП, должны перорально принимать не менее 300 мг элементарного железа в сутки в течение длительного времени, однако до 30 % пациентов не переносят вдвое меньшее количество. О неспособности перорально назначаемого железа поддерживать его необходимые запасы у больных на гемодиализе свидетельствуют данные G.Markowitz и соавт. (1997). По мнению G.Dunea и соавт. (1994), пероральное назначение железа малоэффективно у больных на гемодиализе. Скорее его можно рекомендовать больным с предтерминальной ХПН или больным на ПАПД, достаточно редко посещающих стационар, однако последние публикации [Ahsan N., 1998] подтверждают, что и у больных на перитонеальном диализе однократное в месяц в течение полугода внутривенное введение 1000 мг железа декстрана (ЖД) эффективнее в плане достижения целевого гематокрита ежедневного перорального приема железа сульфата (195 мг элементарного железа) в течение такого же срока. Для быстрого пополнения запасов железа в организме и поддержания их на достаточном уровне, особенно в условиях его повышенного потребления на фоне ЭРП-терапии, рекомендуется внутривенное введение препаратов железа.

В настоящее время практикуются различные схемы внутривенного введения соединений железа от 10-20 до 100 мг и более после каждой процедуры гемодиализа до 40 мг в неделю или 100 мг каждые 2 нед [Macdougall I., Tucker В., 1993].

Последние рекомендации [Drüeke Т. et al., 1997] предусматривают применение в начальной фазе коррекционного периода рчЭРП-терапии у больных с исходным ферритином сыворотки < 100 мкг/мл ударных доз железа (6 доз по 100 мг в течение 2 нед) с последующим их уменьшением до 10-20 мг 3 раза в неделю, но не более 100 мг/нед при достижении целевого гематокрита. Согласно M.Kotaki и соавт. (1997), дозы железа < 100 мг/нед способны поддерживать необходимый запас железа в организме и не приводят к заметному повышению ферритина сыворотки.

С особой осторожностью следует назначать железо больным с исходным уровнем ферритина > 1000 мкг/мл или насыщением трансферрина > 50 % [Drüeke T. et al, 1997]. В любом случае препараты железа следует вводить медленно, а еще лучше в течение всей процедуры гемодиализа. При этом потери железа в диализирующий раствор остаются незначительными.

C.Granolleras и соавт. (1997) рекомендуют вводить железо совместно с гепарином в одном шприце при проведении постоянной гепаринизации. Авторы использовали этот способ введения железа во время 30000 процедур гемодиализа и ни в одном случае не наблюдали побочных реакций.

Внутривенное введение железа устраняет проблему некооперативности больных, возникающую при пероральном приеме, и способно в короткие сроки пополнить запасы железа в организме. Нередко оно оказывается эффективным, когда пероральное назначение железа безуспешно [Macdougall I. et al., 1989].

Длительное систематическое внутривенное введение железа больным, получающим рчЭРП, позволяет на 25-70 % снизить без ущерба для конечного эффекта дозу рчЭРП, уменьшая, таким образом, стоимость лечения.

R.Fudin и соавт. (1998) сумели длительным (в течение 26 мес), настойчивым внутривенным введением железа глюконата 20 больным на гемодиализе повысить уровень гемоглобина в среднем с 78 до 126 г/дл даже без назначения рчЭРП.

Осложнения рчЭРП-терапии

Важнейшим является усугубление или развитие de novo артериальной гипертонии. Последняя развивается у 20-30 % больных ТПН, получающих рчЭРП, и в 2 % сопровождается возникновением гипертонической энцефалопатии с судорожным синдромом [Beccari M., 1995], в основе которого лежат вазоспазм или нарушение ауторегуляции мозгового кровотока с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, экссудацией плазмы и отеком мозга.

В развитии гипертонии основное значение имеют устранение гипоксической вазодилатации, увеличение вязкости крови, повышение в крови концентрации эндотелина, ингибиция гемоглобином синтеза NO эндотелием сосудистой стенки, повышение реактивности сосудов к норадреналину и ангиотензину II, тогда как активность общей ренин-ангиотензиновой системы практически не изменяется.

На клеточном уровне гипертония, индуцируемая рчЭРП, реализуется через повышение внутриклеточного Са2+ [Tepel M. et al., 1995] и для ее коррекции в первую очередь используют препараты, непосредственно влияющие на сосудистый тонус, в частности блокаторы кальциевых каналов.

Увеличение на фоне рчЭРП-терапии вязкости крови в основном за счет повышения числа эритроцитов и концентрации фибриногена в плазме, снижение уровня некоторых естественных антикоагулянтов [Jaar В. et al., 1997] и тенденция к тромбоцитозу с усилением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов создают условия, способствующие тромботическим осложнениям и в первую очередь тромбозу сосудистого доступа, что регулярно фиксировали на начальных этапах применения рчЭРП.

У больных с высоким гематокритом несколько увеличивается расход гепарина на процедуру гемодиализа, а повышенная вязкость крови в определенной степени влияет на эффективность гемодиализа.

Приблизительно у 4 % больных введение больших доз рчЭРП сопровождается возникновением гриппоподобного (flu-like) синдрома, характеризующегося болями в мышцах, артралгиями и повышением температуры до фебрильных цифр. В настоящее время он наблюдается заметно реже и предупреждается приемом ацетилсалициловой кислоты или других НПВП.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]