Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

Имеются единичные сообщения о появлении при внутривенном введении рчЭРП зудящих папулезных высыпаний на конечностях, оставляющих после отмены препарата коричневую гиперпигментацию, тромбоцитопении, комы и дыхательной недостаточности [Borghi В. et al., 1997].

Предполагают взаимосвязь рчЭРП-терапии с развитием адинамического заболевания скелета fSmans К. et al., 1996], однако это предположение нуждается в тщательной проверке. В целом, за исключением гипертонии, осложнения от применения рчЭРП редки и, как правило, не требуют прекращения или модификации лечения.

Причины рефрактерности к рчЭРП

Воспалительные процессы, инфекционные и неинфекционные, резко снижают эффективность рчЭРП. Так, M.Duranay и соавт. (1998) наблюдали, несмотря на продолжавшуюся в высоких дозах (175 ед/кг) терапию рчЭРП, снижение гемоглобина до 4,5 г/дл у больного с парвовирусной инфекцией, находившегося на диализе, a D.Tarng и T.Huang (1997) — падение гематокрита с 27 до 23 % на фоне возрастающих доз рчЭРП у больных с выпотным перикардитом. В обоих случаях после разрешения процесса показатели красной крови у больных улучшились.

Воспаление сопровождается усиленной продукцией цитокинов, некоторые из которых (фактор некроза опухоли, интерлейкин-1ß, интерферон-γ, трансформирующий фактор роста) способны, как упоминалось, ингибировать выработку эндогенного ЭРП и ответ на рчЭРП.

Подавление активности воспалительного процесса восстанавливает чувствительность к рчЭРП. Так, I.Tzanakis и соавт. (1996) добились этого назначением преднизолона 2 больным на гемодиализе с обострением ревматоидного артрита и узелкового периартериита.

Дефицит таких водорастворимых витаминов, связанных с кроветворением, как фолиевая кислота и витамин В12, у диализных больных развивается редко, хотя описаны случаи преодоления резистентности к рчЭРП на фоне их введения.

При терминальной уремии вследствие первичного оксалоза или миеломы полная или частичная резистентность к рчЭРП обусловлена уменьшением плацдарма кроветворения из-за отложения кристаллов оксалатов в костном мозге или замещения эритроидного ростка плазматическими клетками [Lorenzo V. et al., 1992].

Уменьшение плацдарма кроветворения наблюдают и при вторичном гиперпаратиреозе. После субтотальной паратиреоидэктомии степень анемии и потребность в гемотрансфузиях уменьшается, однако интенсивность эритропоэза по результатам определения в сыворотке концентрации трансферринных рецепторов не меняется [Теruel J. et al., 1997], позволяя предполагать, что ПТГ не оказывает прямого ингибирующего влияния на эритропоэз, а паратиреоидэктомия способствует кроветворению, уменьшая фиброз костного мозга.

Антитела против эндогенного ЭРП в редких случаях выявляют у больных с апластической анемией. Недавно анти-рчЭРП-антитела обнаружены у 63-летнего больного, находящегося на гемодиализе в связи с гипертензивным нефросклерозом, у которого степень анемии уменьшилась только после отмены рчЭРП [Prabhakar S. et al., 1997].

Резистентность к ЭРП может иметь и лекарственный генез. Ингибирующим влиянием на эритропоэз обладают витамин А, аллопуринол и блокаторы Н2-рецепторов [Ikeda Y., 1997], новейший антибиотик широкого спектра из класса стрептограминов синецид [Launay О. et al., 1997].

Чаще всего резистентность к рчЭРП развивается на фоне широко назначаемых ингибиторов АПФ.

H.Hirakata и соавт. (1984), очевидно, впервые отметили усугубление анемии у 9 из 12 больных на гемодиализе, лечившихся каптоприлом. В 1986 г. в более углубленном исследовании эти же авторы выявили зависимость между снижением на фоне приема каптоприла концентрации в крови ангиотензина II и усугублением анемии, еще раз подтвердив связь кроветворения с функцией ренин-ангиотензиновой системы.

В последующем оказалось, что аналогичным ингибирующим эффектом обладают и другие препараты этой группы, которые с успехом стали применяться для коррекции не частых эритроцитозов у больных на гемодиализе [Yoshida A. et al., 1991], но особенно у реципиентов трансплантата почки [Torregrosa J. et al., 1994]. Позднее для лечения посттрансплантационного эритроцитоза стали использовать блокатор AT1-рецепторов ангиотензина II лозартан [Navarro J. et al., 1997].

Алюминий, вмешиваясь в синтез гема и влияя на метаболизм железа, усугубляет свойственную больным с уремией анемию, делая ее резистентной к рчЭРП.

Несмотря на обязательную в настоящее время подготовку и очистку воды, используемой для приготовления диализирующего раствора, у длительно находящихся на гемодиализе больных выявляют перегрузку алюминием. По данным N.DiPaolo и соавт. (1997), концентрация алюминия в сыворотке крови (42,9 против 19,0 мкг/л), моче (39,3 против 4,1 мкг/л) и желчи (185 против 5 мкг/л) у диализных больных была во много раз выше, чем у лиц контрольной группы. У умерших пациентов содержание алюминия в тканях легких было в 4,5 раза больше, чем в контроле, в печени, костях и аорте — в 8 раз, в хрящах — в 9 раз и в селезенке — в 2 раза.

Отрицательное влияние алюминия на эритропоэз проявляется не только на фоне высоких значений алюминия в сыворотке, но и при умеренно выраженной интоксикации.

Основные причины резистентности к рчЭРП суммированы ниже.

ПРИЧИНЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К рчЭРП

Уменьшение продукции эритроцитов:

Дефицит железа;
состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО: инфекция, воспаление, злокачественный рост;

Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, карнитина;
Al-интоксикация;
неадекватный диализ;
ацетатный диализ (?); reuse (?);
неадекватные дозы рчЭРП;
анти-ЭРП-антитела

Лекарственные препараты: ингибиторы АПФ, блока-торы АТ1-рецепторов АН II, аллопуринол, кетансерин, вальпроевая кислота, Н2-блокаторы;
malnutrition;
гипотиреоз;
беременность;
вторичный гиперпаратиреоз, оксалоз, миелома и другие состояния, характеризующиеся уменьшением плацдарма кроветворения

Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов

Кровопотери, включая ятрогенные.
Супрафизиологический гемолиз.
Гемоглобинопатии.

 

Возможности усиления эритропоэтического эффекта рчЭРП

Наряду с обеспеченностью железом адекватность гемодиализа или перитонеального диализа является эссенциальной для успешного лечения рчЭРП. Так, T.Depner и соавт. (1990) считают, что использование высокопроницаемых гемодиализных мембран и поддержание KT/V > 1,2 позволяют добиваться целевого гематокрита минимальными дозами рчЭРП. У больных на ПАПД KT/V и недельный клиренс креатинина прямо коррелирует с гематокритом [Opatrny К. et al., 1993], а неадекватность заместительной терапии служит одной из причин рефрактерности к рчЭРП.

Еще в 1975 г. Y.Yawata и H.Jacob установили, что в эритроцитах больных с уремией, несмотря на адекватный гемодиализ, нарушен метаболизм глюкозы, что является одной из причин усиленной продукции СРК, a O.Giardini и соавт. (1984) обнаружили в эритроцитах этих больных повышение концентрации малонового диальдегида и уменьшение содержания токоферола, представляющего естественный антиоксидант.

Выявленные изменения метаболизма эритроцитов, обусловленные снижением активности пентозофосфатного шунта, сопровождаются накоплением в эритроцитах NAD и снижением NADPH. Эти отклонения регистрируют не только у больных на гемодиализе, но и при сравнительно умеренной азотемии; они компенсаторно увеличивают содержание в клетках и плазме крови редуцированного глутатиона, стабилизирующего эритроциты. Дополнительное введение диализным больным редуцированного глутатиона транзиторно увеличивает T1/2 эритроцитов и позволяет уменьшить дозы рчЭРП.

Аналогичный эффект, по-видимому, дают L-карнитин в высоких дозах [Labonia W., 1995] и фолиевая кислота в дозе 10 мг/сут [Pronai W. et al., 1993].

L-карнитин особенно показан пожилым больным, поскольку его продукция почками снижена не только вследствие уремии, но и возраста [Caruso U. et al., 1998].

А.Ю.Николаев и соавт. (1995), S.Carozzi и соавт. (1993), S.Albitar и соавт. (1997) показали, что у больных на гемодиализе с умеренными проявлениями гиперпаратиреоза назначение метаболитов витамина D3 усиливает эритропоэтический ответ на рчЭРП, однако не уточнено, является ли это следствием прямого влияния метаболитов или оно опосредуется через подавление вторичного гиперпаратиреоза. Последние данные свидетельствуют, что кальцитриол способен увеличивать на эритроцитарных предшественниках число ЭРП-рецепторов [Magocsi M. et al., 1997].

P.Raiola и соавт. (1995) преодолевали резистентность к рчЭРП синтетическим иммуномодулятором тимопентином, который в дозе 50 ед/кг вводили внутривенно после каждой процедуры гемодиализа. Через 2 мес лечения гемоглобин крови повысился у больных с 7,5 до 10,5 г/дл и гематокрит — с 23,8 до 32,6 %.

В единственном исследовании повышало чувствительность к рчЭРП больных с перегрузкой железа внутривенное введение больших доз витамина С [Gastaldello К. et al., 1995].

Сообщения о синергичном влиянии рчЭРП и андрогенов также единичны [Ballal S. et al., 1991]. В эксперименте усиливали эффекты рчЭРП инсулиноподобный фактор роста-1 и интерлейкин-3 [Brox A. et al., 1996].

Учет факторов, ослабляющих или усиливающих эритропоэтические эффекты рчЭРП, необходим для осмысленного применения этого препарата.

Методы внепочечного очищения крови

Хронический гемодиализ

Хронический (программный) гемодиализ и трансплантация почки остаются основными методами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью, хотя в последние годы все большее распространение получают перитонеальный диализ и его различные разновидности, а применение гемофильтрации и гемодиафильтрации сокращается.

Гемодиализ основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии.

Впервые с помощью диализа J.Abel и соавт. в 1913 г. удалили из крови животных вещества, способные диффундировать через полупроницаемую мембрану, a J.Nechles (1923) пытался поддерживать гемодиализом жизнь бинефрэктомированных собак. Первый гемодиализ человеку был проведен в октябре 1924 г. G.Haas, работавшим в Германии в клинике г. Гессен. Первая процедура длилась 15 мин и за это время 150 мл крови было очищено от индикана. Сосудистый доступ обеспечивался канюлированием под местной анестезией лучевой артерии и антекубитальной вены, а в качестве антикоагулянта использовался гирудин. В 1925 г. кратковременному и поэтому терапевтически неэффективному гемодиализу подверглись еще 4 больных с хронической уремией.

Гемодиализы больным с ОПН в Европе стали проводить W.Kolff и H.Berk с 1943 г. Первые 15 больных умерли, но в 1946 г. 67-летней больной с обострением хронического холецистита, желтухой и ОПН, развившейся на фоне приема сульфатиазида, был проведен 11-часовой гемодиализ, во время которого азот мочевины снизился со 105 до 56 мг/дл и калий сыворотки с 13,7 до 4,7 мэкв/л. Через день у больной началась полиурия и жизнь ее оказалась вне опасности. В этом же году успешный гемодиализ был проведен в США, хотя его подробное описание появилось в печати только через 3 года [Murray G. et al., 1949]. Интересно, что аппарат "искусственная почка" был изготовлен автором публикации в подвале собственного дома и обошелся в 8000 долл. Первые попытки применения "искусственной почки" у больных с хронической уремией были предприняты J.Merrill и соавт. (1950).

В настоящее время в мире жизнь более 1 млн больных продолжается благодаря замещающей терапии и 2/3 из них проводят хронический гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом гемодиализе, составляет 600-1100 на 1 млн населения, хотя сравнительно недавно считалось, что больных, нуждающихся в этом виде лечения, значительно меньше.

Неуклонное увеличение популяции больных, получающих лечение гемодиализом, связано как с увеличением продолжительности их жизни (нередко превышает 30-40 лет), так и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных. Практически упразднены почти все противопоказания к началу гемодиализа (исключение составляют слабоумие, распространенный опухолевый процесс, продолжающееся кровотечение), а обеспеченность "диализными местами" зависит от экономического положения страны.

Стоимость лечения 1 больного гемодиализом в течение года колеблется в разных центрах от 15 до 80 тыс. долларов США и определяется различием в наборе калькулируемых услуг. Чтобы минимизировать эти различия, R.Klefter и B.Nielsen (1998) предлагают учитывать расходы по 14 основным статьям, которые включают стоимость не только одноразовых аксессуаров (диализаторы, магистрали), но и их утилизации, лабораторных исследований, лекарственных препаратов, зарплату медперсоналу и т.д.

Подсчитано, что в мире на замещающую терапию ежегодно расходуется около 100 млрд долларов и совершенно оправдано стремление снизить эти расходы, что не всегда выполнимо. Крайне важно, чтобы уменьшение стоимости лечения не ухудшало качества жизни больных. Например, в Дании число больных, находящихся на гемодиализе, с 1990 по 1995 г. удвоилось, а расходы снизились всего на 400 долларов на 1 больного в год. В 1991 г. в США диализ проводили почти 150 тыс. больным, а общую стоимость лечения оценивали в 6,1 млрд долларов. К 1996 г. число больных увеличилось до 283 932 и 73 000 было принято на лечение, а его стоимость возросла до 10,4 млрд долларов. Стоимость годового лечения 1 больного в 1991 г. составила 35 652 долл., а в 1995 г. возросла до 45 тыс.

В Великобритании лечение 1 больного на домашнем гемодиализе в первый год обходится в 28 000 фунтов стерлингов и в последующие годы в 17 000, на госпитальном гемодиализе 22 500 и 22 000, на перитонеальном диализе 23 500 и 21 000 соответственно. Операция пересадки почки стоит 25 000 фунтов стерлингов, однако в последующие годы стоимость лечения снижается до 1500 [AshJey С., 1998].

В большинстве стран число реабилитированных диализных больных превышает 80 %.

Весьма важен вопрос о сроках направления больных на лечение гемодиализом. В государствах, в которых ликвидирован дефицит "диализных мест", а оборудование отличается высоким качеством и безопасностью, предпочитают не ждать развития таких угрожающих жизни симптомов уремии, как перикардит, гипергидратация и т.д., а переводить больных на гемодиализ еще при сохранном диурезе, повышении содержания креатинина в сыворотке не более 700-800 мкмоль/л, КФ не менее 10 мл/мин. Согласно данным V.Bonomini (1985), у этих больных не только меньше осложнений во время лечения гемодиализом, но и лучше результаты трансплантации почки. Особенно важно раннее направление на гемодиализ детей и больных сахарным диабетом, склонных к гипергидратации, инфекционным заболеваниям и т.д. Но и будучи на гемодиализе, больные диабетом входят в группу повышенного риска из-за свойственных им сосудистых осложнений.

Очень важно заранее планировать возможность поступления больного на лечение ге-модиализом. Подходит ли больной для гемодиализа или трансплантации почки, следует решать при уровне креатинина в сыворотке до 600 мкмоль/л. В случае положительного решения и при повышении креатинина до 700-800 мкмоль/л больному накладывают артериовенозную фистулу и при дальнейшем ухудшении функции почек начинают гемодиализ. Согласно данным M.Colombi (1974), при использовании такого подхода и отбора больных время начального пребывания больного в стационаре снижается в несколько раз.

В настоящее время гемодиализы больным с ТПН, как правило, проводят с использованием внутренней артериовенозной фистулы, имеющей ряд преимуществ по сравнению с наружным артериовенозным шунтом. Шунт устанавливают при необходимости проведения экстренного гемодиализа, например при быстром нарастании симптомов уремии, развитии гипергидратации и гиперкалиемии, поскольку для формирования фистулы надо не менее 2-3 нед. Нередко больным, требующим экстренного гемодиализа, накладывают одновременно артериовенозный шунт и фистулу и в дальнейшем после стабилизации состояния больных и созревания фистулы шунт снимают. Вместо временной установки артериовенозного шунта возможны и другие методы соединения сосудистой системы больного с аппаратом искусственная почка (чрескожная пункция бедренной артерии или вены с возращением крови в одну из поверхностных вен, катетеризация для забора крови подвздошной или нижней полой вены, подключичной вены).

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]