Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

При современном в известном смысле механистическом подходе к диализному лечению в условиях жесткого мониторирования Kt/V уремическую полинейропатию редко наблюдают у больных в центрах замещающей терапии, а поражение периферической нервной системы является чаще осложнением основного заболевания диабета, алкоголизма и т.д. Вместе с тем патогенез уремической полинейропатии, впервые описанный в XIX в. Charcot, далек от окончательного выяснения.

Клинически уремическая полинейропатия не отличима от полинейропатии неуремического происхождения и характеризуется симметричным поражением в первую очередь дистальных отделов нижних конечностей.

Наряду с чувствительными расстройствами (онемение, болезненные парестезии и т.д.) для ранних стадий уремической полинейропатии характерен синдром беспокойных ног (restless legs), известный еще в XVII в., но наблюдаемый и при других формах поражения периферической нервной системы. Первым объективным признаком полинейропатии является нарушение вибрационной чувствительности. Позднее присоединяются двигательные расстройства, утрачиваются сухожильные, в первую очередь ахилловы рефлексы, в далеко зашедших случаях развивается атрофия мышц. При электрофизиологическом исследовании находят замедление нервной проводимости на верхних и нижних конечностях по моторным и чувствительным фибриллам, увеличение латентного периода и снижение амплитуды вызываемого потенциала.

Снижение скорости проведения возбуждения по нервам обратно коррелирует с клиренсом креатинина и часто предшествует клиническим проявлениям нейропатии.

Морфологическим субстратом полинейропатии служат локальная дегенерация, сегментарная демиелинизация, уменьшение диаметра аксонов. Согласно P.Dyck и соавт. (1971), последнее является следствием нарушенного при уремии метаболизма, а изменения миелиновой оболочкт развиваются вторично. В то же время O.Appenzeller и соавт. (1971), обнаружившие в периферических нервах больных уремией уменьшение содержания стеариновой кислоты и повышение холестерина, считают, что первично развивается процесс демиелинизации.

Как упоминалось, патогенез уремической полинейропатии окончательно не выяснен. Первоначально на основании сходства морфологической картины уремической полинейропатии и поражения периферической нервной системы при недостаточности витаминов группы В предполагали, что лечение гемодиализом, во время которого закономерно происходит потеря водорастворимых витаминов, способствует возникновению или прогрессированию уремической полинейропатии. Однако в последующем это предположение не подтвердилось, так как были продемонстрированы идентичность клинических и гистологических проявлений полинейропатии у больных уремией, находящихся на хроническом гемодиализе, и пациентов, получавших консервативную терапию, а также обратное развитие симптомов поражения периферической нервной системы под влиянием адекватного и интенсивного гемодиализа. Вместе с тем настойчивое применение водорастворимых витаминов у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, практически не влияло на течение полинейропатии.

S.Giovannetti и соавт. (1970) зафиксировали в эксперименте поражение нервной системы наряду с другими симптомами уремии, вводя собакам метилгуанидин азотистый метаболит, концентрация которого в крови больных уремией повышена. R.Sterzel и соавт. (1971) показали, что в сыворотке крови больных уремией содержится фактор, ингибирующий активность транскетолаз нервной ткани, влияющих на метаболизм миелина, причем скорость выведения этого ингибитора из сыворотки во время гемодиализа ниже, чем скорость элиминации продуктов азотистого обмена.

Доказанным нейротоксическим действием обладает миоинозитол соединение, входящее в состав фосфолипидов. В эксперименте введение крысам миоинозитола вызывало у животных снижение скорости проведения возбуждения по нерву. Согласно данным Sh.Melmed и соавт. (1977), у здоровых концентрация миоинозитола в сыворотке крови равняется в среднем 5,6 мкг/мл, а у больных с ХПН с клиренсом эндогенного креатинина от 38 до 3,8 мл/мин - 28,6 мкг/мл. Во время гемодиализа концентрация миоинозитола снижается в среднем на 48 %, однако в междиализный период его содержание в крови повышается быстрее, чем мочевины и креатинина, и только после успешной трансплантации почки становится нормальной. При уремии концентрация миоинозитола повышена также в цереброспинальной жидкости.

В сыворотке больных уремией присутствует ингибитор транскетолаз ферментов, участвующих в поддержании и сохранении миелиновых цилиндров. Во время гемодиализа концентрация ингибиторов снижается и с этим обстоятельством связывают благоприятное влияние адекватного диализа на течение полинейропатии. Равным образом в биологических жидкостях у больных с уремией обнаружен ингибитор Na-K-АТФазы, препятствующий элиминации натрия из клеток и снижающий трансмембранный потенциал покоя, в результате чего замедляются деполяризация и проведение импульса. Впрочем, в последнее время патогенетическое значение ингибиторов, как и "средних молекул", в патогенезе поражения периферических нервов при уремии подвергается сомнению [Pietrzak I. et al., 1996], но бесспорно, что только совокупная элиминация различных задерживающих при уремии в крови больных субстанций способна предупреждать и облегчать ее течение [Teschan P. et al., 1983]. Так, M.Sobh и соавт. (1998) добились улучшения нейромышечной функции у 22 больных на гемодиализе, увеличив KT/V до 1,3-1,6 и повысив потребление белка и калорий. Некоторый эффект при уремической полинейропатии оказывают биотин, гаптомиозид и проведение гемосорбции. Синдром беспокойных ног как при уремической, так и неуремической полинейропатии уступает клонидину, L-дофа, психотропным препаратам. Кардинальным решением проблемы является своевременная трансплантация почки, причем улучшение нервной проводимости наступает еще до восстановления выделительной функции трансплантата вследствие способности последнего метаболизировать токсические субстанции.

Заметно реже периферическая полинейропатия развивается у больных на перитонеальном диализе.

Поражение симпатической нервной системы, обычно развивающееся одновременно с периферической полинейропатией, проявляется снижением активности барорецепторов, отсутствием брадикардии во время пробы Вальсальвы, гипотензией во время гемодиализа вне избыточной ультрафильтрации и т.д. В большей степени к симпатической полинейропатии склонны больные сахарным диабетом, у которых она развивается еще в рамках основного заболевания. G.Vita и соавт. (1996) нашли, что симптомы поражения симпатической нервной системы становятся менее выраженными при переводе больных на бикарбонатный гемодиализ.

Более ранние сроки направления больных на замещающую терапию заметно снизили частоту и тяжесть синдрома "нарушенного равновесия", который раньше нередко встречался при форсированном гемодиализе.

Основными проявлениями синдрома, обычно развивающегося или во время процедуры гемодиализа, или вскоре после ее окончания, являются преходящие тошнота, рвота, мышечные подергивания, в более тяжелых случаях наблюдают дезориентацию судороги, делирий, повышение внутриглазного давления. Причиной синдрома считают отек мозга, развивающийся вследствие замедленного удаления осмотически активных веществ из крови по сравнению со СМЖ, в результате чего возникающий осмотический градиент вызывает переток жидкости из кровяного русла в мозг. К числу осмотически активных веществ относили натрий, "идиогенные осмоли", органические кислоты и т.д., однако многочисленные исследования, в том числе проведенные и в последнее время [Silver S., 1998], позволяют считать мочевину основным осмотически активным веществом.

Внутривенное введение маннитола или альбумина уменьшает проявления синдрома, тогда как инфузия изотонического раствора натрия хлорида малоэффективна.

Профилактикой этого осложнения является постепенный ввод больных в программу гемодиализа.

Сочетание артериальной гипертонии, перемежающейся гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров, гипоксии ЦНС, обусловленной анемией и нередкой сердечной недостаточностью, утратой на фоне ацидоза способности мозговых сосудов к ауторегуляции кровотока, электролитные расстройства и, наконец, накопление в головном мозге мочевины и аммония, в избытке образующегося в желудочно-кишечном тракте из мочевины и т.д., приводят к развитию у больных с ХПН метаболической энцефалопатии, биохимической основой которой является сдвиг рН мозговой ткани в кислую сторону, нарушение утилизации клетками питательных веществ и глюкозы, угнетение митохондриальных ферментных систем, обеднение мозга норадреналином и избыточное накопление серотонина и эндогенных опиатов. Психоневрологическими проявлениями метаболической энцефалопатии, обратимой на фоне замещающей функцию почек терапии, являются повышенная нейромышечная возбудимость, депрессия, нарушение сна, загруженность, в ряде случаев делирий и т.д. Депрессия и тревожность, поддерживаемые зависимостью от машинного лечения, снижением качества жизни и т.д., нередко сохраняются у больных получающих программный гемодиализ, и провоцируют суицидальные попытки, частота которых у этой категории больных в 15 раз выше, чем в популяции.

Особое место среди поражений ЦНС у больных, находящихся на гемодиализе, занимает церебральная атрофия и диализная деменция.

Первая гистологически характеризуется уменьшением числа нейронов, дендритов и нервных фибрилл, расширением мозговых желудочков и в известной степени напоминает уремические изменения периферических нервов.

При компьютерной томографии у больных, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе более 5 лет, обнаруживают расширение мозговых бороздок и увеличение объема желудочков мозга [Baner L. et al., 1989], а при исследовании когнитивных функций находят их снижение, опережающее таковое у людей одинаковой возрастной группы в общей популяции [Musolino R. et al., 1992].

Патогенез этого осложнения изучен недостаточно. Определенное значение имеют уремические токсины, вызывающие поражение как периферических нервов, так и ЦНС, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера для ароматических аминокислот с образованием ложных нейромедиаторов (гомованилиновой кислоты, октопамина, фенилэтаноламина и т.д.), нарушающих функции адренергической и допаминергической систем, снижение кислородного обеспечения мозга вследствие атеросклеротического изменения сосудов, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, анемия, быстрая регидратация мозговой ткани в междиализный период, дефицит водорастворимых витаминов в ткани мозга, в частности биотина, пиридоксина и ниацина, принимающих участие в качестве коферментов в различных ферментных реакциях. В происхождении этого нарушения C.Hershey и соавт. (1985) не исключают роль кремния, содержание которого в мозговой ткани больных повышено.

Более грубая форма поражения ЦНС, проявляющаяся расстройствами речи, прогрессирующей деменцией, судорожным синдромом, характерными изменениями ЭЭГ, связана у больных уремией с накоплением алюминия в сером веществе головного мозга. Как показали исследования G.Wen и H.Wisnewski (1985), в нейронах алюминий связывается с РНК, вследствие чего нарушается синтез белка филамент, а также с ДНК, что изменяет процессы транскрипции генов и снижает продукцию и полимеризацию нейротубулина и уменьшает образование в клетках микротрубочек, являющихся основными внутриклеточными органеллами. Последние обеспечивают доставку в дистальные дендриты нейромедиаторов и ферментов, необходимых для их синтеза, и макромолекул, обеспечивающих жизнеспособность клеток.

Следствием этих процессов является дегенерация дендритов, которая в сочетании с нейротубулярной дегенерацией и образованием пучков из филамент считается характерным морфологическим проявлением хронической интоксикации ЦНС алюминием.

В эксперименте алюминий в концентрации, наблюдаемой в сыворотке крови больных с ХПН, ингибирует активность цитозольной и митохондриальной гексокиназы ключевого фермента, обеспечивающего гликолиз и утилизацию глюкозы нервными клетками, что сказывается на активности ряда ферментов и приводит в конечном итоге к нарушению синтеза нейромедиаторов, в частности ацетилхолина, и у-аминобутиловой кислоты.

Аналогичные изменения активности ферментов обнаружены и в головном мозге больных, находящихся на лечении гемодиализом, на фоне хронической интоксикации алюминием [Perry F. et al., 1985]. P.Altmann и соавт. (1987) обнаружили у 38 больных с гипералюминемией, получающих лечение гемодиализом, снижение активности дегидроптеринредуктазы в эритроцитах, в то время как концентрация дериватов биоптерина в сыворотке была повышена. Дегидроптеринредуктаза основной фермент, участвующий в образовании нейромедиаторов в головном мозге, а его активность в эритроцитах отражает, как считают, активность фермента в ЦНС.

Диализную энцефалопатию, связанную с интоксикацией алюминием, диагностируют на основании клинических данных и обнаружения гипералюминемии, в то время как давление и состав СМЖ, проведение пневмо-энцефалографии, компьютерной томографии, ангио- и цистернографии и сканирования мозга не выявляют заметных отклонений от нормы.

На ЭЭГ у больных деменцией находят нормальную или умеренно замедленную базальную активность, прерываемую во фронтальных зонах синхронными дельта-волнами и эпилептиформной активностью. Подобные изменения, отражающие расстройства функции кортикальных и ретикулокортикальных неврозов, обычно выявляют при различных токсических и метаболических нарушениях, в том числе у больных уремией без деменции.

Лечение далеко зашедшей диализной деменции малоперспективно, хотя в ряде случаев удается добиться обратного развития симптомов поражения ЦНС использованием безалюминиевого диализирующего раствора, прекракращением перорального приема препаратов, содержащих алюминий, в том числе гидроокиси алюминия, применяемой для контроля гиперфосфатемии, введением в течение длительного времени десферриоксамина (десфераля) хелатирующего соединения, вытесняющего алюминий из его комплекса с белками плазмы. Нередко лечение гемодиализом с безалюминиевым диализирующим раствором и десферриоксамином комбинируют с плазмаферезом [Kubota D. et al., 1987] или вместо гемодиализа проводят гемофильтрацию [Kubota D. et al., 1982], во время которой элиминируется больше алюминия, чем при гемодиализе.

Вместо вводимого внутривенно десферриоксамина, вызывающего ряд побочных явлений (нарушение цветового зрения и слуха, подверженность глубоким микозам и т.д.) с успехом используют пероральный хелатор деферипрон. По данным G.Kontoghiorghes и соавт. (1994), после приема деферипрона концентрация алюминия в сыворотке гемодиализных больных повышалась на 90 %, что обеспечивало его более энергичную элиминацию, а у больного на перитонеальном диализе в диализате, эвакуируемом из брюшной полости, содержание алюминия увеличилось в 30 раз. Полное исчезновение симптомов Аl-деменции отмечено у больных после трансплантации почки, однако успех этого метода лечения зависит, очевидно, от стадии процесса.

Факторами, ускоряющими развитие энцефалопатии, являются иммобилизация, оперативные вмешательства, лечение кортикостероидами и гипофосфатемия.

Поскольку лечение деменции, связанной с интоксикацией алюминием, малоперспективно, основное внимание уделяют профилактике этого осложнения, которая сводится к предупреждению перорального (антациды, препараты, используемые для контроля гиперфосфатемии) и парентерального (из диализирующего раствора) поступления алюминия. В настоящее время в связи с обязательной очисткой водопроводной воды от алюминия обратным осмосом случаи выраженной Аl-деменции практически не встречаются.

Следует также иметь в виду, что энцефалопатия у диализных больных может быть следствием обстоятельств, непосредственно не связанных с диализом. Так, O.Oyman и соавт. (1994) наблюдали у диализного больного гипераммониевую энцефалопатию, обусловленную избыточным поступлением аммония из желудочно-кишечного тракта на фоне многодневных запоров, a E.Descombes и соавт. (1991) описали острую энцефалопатию, развившуюся на фоне тиаминовой недостаточности.

Осложнения хронического гемодиализа

Диализный амилоидоз

Диализный амилоидоз. Карпальный синдром (КС) ущемление срединного нерва в запястном канале между ладонной и поперечной связками, проявляющийся парестезиями с болями в I-II пальцах, усиливающимися ночью или при поднятии руки с нарастающей частотой стали выявлять у больных, находящихся на диализе, с 1975 г. [Warren D., Otieno L., 1975] и первоначально его ассоциировали с техническими погрешностями во время установления артериовенозного шунта или фистулы. Лишь спустя 10 лет при иммунохимическом анализе тканей, полученных во время хирургического высвобождения ущемленного нерва, было установлено, что иссеченные ткани содержат гиалиновый материал, обладающий многими тинкториальными свойствами амилоида, однако не реагирующий с большинством антиамилоидных сывороток, за исключением антисыворотки к Р-компоненту [Morita Т. et al., 1985]. Через 1 год стало ясно, что речь идет о новом типе амилоида, фибриллы которого сформированы ß2-микроглобулином (ß2-МГ) [Gejyo F. et al., 1986].

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]