Ваш регион

Москва

&nbps;

Воспалительные заболевания предстательной железы

      О.Б. Лоран, А.С. Сегал

www.uro.ru

 Хронический простатит, известный в медицине с 1850 года, остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, то есть наиболее сексуально активных, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит все чаще выявляется у пожилых мужчин, включая его сочетание с доброкачественной гиперплазией простаты.

Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.

       В настоящее время хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.

       Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограниченны и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (Д.В. Кан, А.С. Сегал, 1980; О.Л. Тиктинский, 1984; В.Н. Ткачук, 1989; Н.А. Лопаткин, 1998). Ведущий мировой эксперт по данной проблеме J.C. Nickel (1999) полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита, из них две трети обращаются за медицинской помощью. Весьма достоверными представляются следующие данные: около 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, имеют симптомы простатита (NIH, USA, 1994). В США число ежегодных посещений врачей по поводу хронического простатита составляет 1 850 593 и превышает алогичный показатель для ДГПЖ (1 709 053) и рака предстательной железы (887 341) (National Kidney and Urologic Diseases Advisory Board, 1990). Особый характер и ценность имеют сведения, полученные В. Bennet et al. (1990), которые при патологоанатомическом исследовании 150 мужчин, умерших в возрасте от 16 до 42 лет и не предъявлявших при жизни характерных жалоб, выявили воспалительные изменения в предстательной железе у 110 из них, что равно 73%. Результат другого подобного исследования составлял от 6% до 44% (R.O. Roberts et al., 1997).

Этиология, патогенез

       Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального. J. Nickel (2000) полагает, что в большинстве случаев хронического простатита его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными.

       Основополагающим для понимания микробиологической ситуации является положение о том, что "здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов" (A. Schaefer, 1999). В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Однако остается неясным вопрос: может ли процесс быть исходно абактериальным или же заболевание, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем протекает без их участия, то есть проходит инфекционную и постинфекционную фазы. Очевидно, что нельзя отождествлять высеваемые из секрета простаты микроорганизмы с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или следствием контаминации содержимым уретры.

Имеется точка зрения, что первичного инфекционного простатита не существует, а может быть только вторичный инфекционный простатит вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции предстательной железы (В.Н. Ткачук и соавт., 1989; В.Н. Крупин, 2000).

Частота отдельных категорий простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит - 5-10%, хронический бактериальный простатит - 6-10%; хронический абактериальный простатит - 80-90%, включая простатодинию- 20-30% (Н. Brurmer et al., 1983; J.J. Rosette et al., 1993; M. Roberts et al., 1997). За последние 10 лет (1992 - 2001) в урологической клинике МГМСУ мы наблюдали в условиях стационара и амбулаторно 2680 больных простатитом. Острый бактериальный простатит имел место у 160 (5,9%) пациентов, хронический бактериальный простатит - у 183 (6,8%) и хронический абактериальный простатит - у 2337 (87,3%). Эти данные, по-видимому, не отражают истинную статистику этиологических факторов хронического простатита, поскольку в клинику поступают больные с упорными формами заболевания, получавшие ранее антибактериальные препараты.

Наиболее авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что в качестве причинного фактора хронического бактериального простатита наиболее часто выступают грамотрицательные микробы: в первую очередь - Е. coli; далее следуют Proteus, Enterobacter, Kebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов. Лишь к возможным причинным инфекционным агентам абактериального простатита большинство специалистов, изучавших этот вопрос (Е.М. Meares, T.A. Stamey, 1968; Е.М. Johansen et al., 1998; J.C. Nickel, 1999), относят коагулазонегативные стафилококки, хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибки, трихомонады.

Некоторые отечественные урологи (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, 1988; О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, 2001; И.И. Горпинченко, 2002 и др.) придают важное самостоятельное значение в возникновении хронического простатита "атипичным" микроорганизмам или урогенительной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные по свойствам микроорганизмы.

Мы, разделяя точку зрения многих отечественных и большинства зарубежных специалистов, занимаем в этом вопросе иную позицию; она состоит в следующем. Полагаем, что в нашей стране имеет место резко выраженная гипердиагностика урогенительного хламидиоза, микоплазмоза, вызванного, в том числе, его разновидностью - уреаплазмой, а также бактериального вагиноза (гарднереллеза). Подтверждением этому служат следующие доводы.

Очевидны трудности выявления указанных возбудителей и отсутствие полностью достоверных тестов. Некультуральные методы, которые с учетом доступности преимущественно используются в практике, имеют явно недостаточную надежность. Врачам нередко приходится испытывать неуверенность и неловкость при определении лечебной тактики в ситуациях, когда у пациента одними тестами идентифицированы возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП), другими - нет; в одной лаборатории они обнаружены, в другой - нет, у одного из половых партнеров они выявлены, у другого - нет.

ИППП поражают у мужчин, в первую очередь и преимущественно, мочеиспускательный канал. Все вышесказанное относится, главным образом, к уретриту. Еще более сложным является вопрос об этиологии хронических воспалительных поражений придаточных половых желез у мужчин. На сегодняшний день большинство зарубежных специалистов полагает, что хламидии, микоплазмы и трихомонады являются лишь вероятными этиологическими факторами хронического простатита. Причинная роль гарднерелл и вирусов абсолютно не доказана.

Два основных фактора определяют преувеличение роли указанных микроорганизмов в генезе хронических воспалительных поражений придаточных половых желез и бесплодия у мужчин. Первое заблуждение состоит в том, что, обнаружив, допустим, хламидии в материале, полученном из уретры, делается заключение о хламидийной природе простатита. Второе - не учитывается вероятность контаминации эякулята и секрета простаты микрофлорой уретры. В отечественной специальной литературе сформировалось устойчивое мнение о резистентности ряда возбудителей ИППП, в первую очередь, хламидии к антибактериальным препаратам. Это коренным образом отличается от точки зрения ведущих зарубежных специалистов. В журнале "Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия" (№ 2, том 2, 2000) лондонский профессор микробиологии ГЛ. Риджуэй пишет: "Я не располагаю данными о появлении штаммов хламидии, резистентных к тетрациклинам или макролидам... В общем, антибиотикорезистентность хламидии не является большой медицинской проблемой, если только российские штаммы не отличаются от хламидии во всем остальном мире". Одна из причин ложноположительной трактовки результатов исследований состоит в том, что после адекватного курса АБТ не происходит быстрой элиминации хламидии, их антигены и ДНК продолжают персистировать в мочеполовой системе до 3 недель. В этот период результаты иммунофлюоресцентных и иммуноферментных методов, а также полимеразная цепная реакция могут быть положительными. Иного рода заблуждение состоит в том, что естественное для любого хронического воспаления отсутствие быстрого или какого-либо клинического эффекта после АБТ трактуется как сохранение микробного агента. Мы полагаем, что тревогу специалистов должны вызывать не только частота ИППП, но в не меньшей степени гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза, а также их роли в генезе воспалительных поражений придаточных половых желез и мужского бесплодия. Обусловленные этими ошибками длительные, повторные и абсолютно необоснованные курсы антибактериальной терапии, которые назначаются людям молодого возраста, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам, - стали у нас повседневной практикой.

        Наш ответ на вопрос "что делать?", с учетом сегодняшнего уровня знаний, состоит в следующем:

       - во-первых, ожидать создания и внедрения более надежных лабораторных методов выявления возбудителей ИППП, способствуя этому по мере возможностей;

       - во-вторых, считать правомочным диагноз урогенитального хламидиоза микоплазмоза, уреаплазмоза при положительных результатах нескольких взаимодополняющих лабораторных тестов;

       - в-третьих, учитывать, что при наличии активного воспалительного процесса и отсутствии четких лабораторных данных о природе инфекционного агента наиболее вероятным возбудителем уретрита и простатита являются хламидии.

В подобных ситуациях проводить антибактериальную терапию, включающую 1-2 курса приема препаратов соответствующего спектра действия и затем общие и местные противовоспалительные воздействия. Наиболее вероятным путем инфицирования простаты является восходящий или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), гематогенный и связанный с эндоуретральными манипуляциями пути проникновения возбудителя. Длительное время оставался дискутабельным вопрос о возможности инфицирования простаты микрофлорой мочи. R.S. Kirby et al. (1982), используя взвесь углерода, доказали существование мочевого рефлюкса в протоки простаты. При этом возможно не только инфицирование простаты, но и влияние мочи в качестве химического агента, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный процесс. Рефлюкс мочи в выводные протоки простаты был подтвержден W.L. Hellstrom et al. (1987), Е.М. Meares (1992). Существует предположение, что данный рефлюкс может возникать на фоне турбулентного движения мочи в простатическом отделе уретры из-за недостаточного раскрытия шейки мочевого пузыря различного генеза.

Классические исследования по анатомии предстательной железы показали целесообразность ее деления с учетом особенностей протоков, стромы и эпителия на центральную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную каудально. Канальцы ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти параллельно току мочи, а периферической - под прямым или острым углом. Это обстоятельство, по-видимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты. Имеется ряд факторов, которые расцениваются как предрасполагающие к развитию хронического простатита. К ним следует отнести: тесные сосудистые и лимфатические связи с другими органами; особенности строения простатических железок, затрудняющие их полноценный дренаж; влияния патологических изменений в тазовых органах и нервных структурах, приводящие к венозному стазу, нарушению микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты (А.С. Сегал и соавт, 1983; М.И. Каплун, 1984; И.Ф. Юнда, 1987; В.Н. Ткачукисоавт., 1989,1994; ОЛ. Тиктинский, 1990; НАЛопаткин, 1998; ВА Молочков, И.И. Ильин, 1998; Н.И. Тарасов и соавт., 1999; ОЛ. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999; J.C. Nickel, 1999).

При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима), страдают все звенья иммунитета: фагоцитарное, клеточное (снижение абсолютного и относительного показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляции - Т-хелперов), гуморальное (нарастание содержания в секрете простаты антигеноспецифических иммуноглобулинов - Ig A и Ig 0).Было также выявлено достоверное снижение активности ферментов антиоксидантной системы в секрете простаты и повышение активности процессов перекисного окисления липидов крови (Н.И. Тарасов, С.П. Серегин, Ю.И. Рыбаков, 1999). Обнаружено также повышение уровня интерлейкина - 1В в секрете простаты, что расценивается как дополнительный критерий диагностики хронического простатита (R.B. Alexander et al., 1997, 1998).

Начавшись в качестве инфекционно-воспалительного процесса,

дальнейшее упорное течение хронического простатита может поддерживаться за счет аутоиммунных механизмов. Реальность существования аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител к ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани (И.И. Ильин, 1970, 1994; М.И. Ухаль, 1984; В.П. Чернышев, 1984; Г.Н.Дранники соавт., 1986; Ю.Н. Ковалев, 1987, 1995; Н.И. Тарасов и соавт., 1999). В случае развития воспалительного процесса в предстательной железе она утрачивает свою защитную функцию, превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции. Этим можно объяснить от факт, что при хроническом простатите весьма часто наблюдаются осложнения в виде везикулита, эпидидимита, парапроктита и др. (Н.А. Лопаткин, 1998). Весьма перспективным является изучение патогенеза хронического простатита путем создания экспериментальных моделей заболевания (В.Х. Хейфиц и соавт., 1999).

Классификация, клинические проявления, диагностика

Разными авторами, в том числе отечественными, предложено несколько классификаций хронического простатита. По нашему мнению, ни одна из них не отвечает полностью требованиям практики и научных исследований. Наиболее распространенной за рубежом и, на наш взгляд, адекватной классификацией простатита в настоящее время является предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH, 1995). Она представляет модификацию классификации Meares и Stamey (1968) и включает:

Категория I. Острый бактериальный простатит.
Категория П. Хронический бактериальный простатит.
Категория Ш. Хронический абактериальный простатит.
Категория ША. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
Категория Ш В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Категорию III В (синдром невоспалительной хронической тазовой боли) мы ранее предлагали называть нейровегетативной простатопатией (1983), подразумевая поражение предстательной железы вследствие нарушения ее иннервации и гемодинамики, имеющее сходную с хроническим простатитом симптоматику при отсутствии признаков воспаления. Учитывая распространенность в мировой литературе термина "простатодиния", считаем его в настоящее время вполне приемлемым. За последние годы появились сообщения, подтверждающие нашу точку зрения об определенной роли детрузорно-сфинктерной диссинергии, активизации симпатического звена вегетативной тазовой иннервации, а также невро-зоподобных состояний в генезе простатодинии.

Полагаем, что данная классификация должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.

В настоящее время наглядно проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного. Причем это касается не только инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер. Одной из особенностей хронического простатита является скудность выявляемых патологических изменений. Основные критерии установления диагноза (данные пальпации простаты, лабораторных тестов и УЗИ) не имеют четкой очерченности и общепризнанной трактовки. Очевидно, что особое значение приобретает выявление и объективизация жалоб больного хроническим простатитом, которые отличаются разнообразием, неопределенностью и психо-эмоциональной зависимостью.

Нами предложена (2001) система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП). В качестве основы созданной системы использовали индекс симптомов хронического простатита NIH-CPSI (1999) и международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS); при этом в опросник NIH-CPSI было внесено тринадцать существенных изменений и дополнений. Система включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов. Вопросы обозначены римскими цифрами от I до XII и подразделены на 4 группы: боли и парестезии, дизурия, патологические выделения из уретры (простаторея) и качество жизни. В данной системе не предусмотрены вопросы, касающиеся копулятивных нарушений, поскольку они не имеют четко выраженной взаимосвязи с хроническим простатитом и подлежат самостоятельному анализу по шкале МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998). Заполненная пациентом анкета анализируется врачом.

В первую очередь подсчитывается сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боли и парестезии, дизурия и качество жизни. Затем определяется ИНДЕКС СИМПТОМАТИКИ (ИС-ХП) - сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею. Последним устанавливается КЛИНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС хронического простатита (КИ-ХП) - сумма индекса симптоматики и индекса качества жизни. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений КИ-ХП может быть подразделен на незначительный (0 - 10), умеренный (11 - 25) и выраженный (26 - 50). Таким образом, все клинические проявления хронического простатита могут быть представлены следующим цифровым рядом:
Боль =___.
Дизурия =___.
Качество жизни ==___.
Индекс симптоматики (ИС-ХП) =___.
Клинический индекс (КИ-ХП) =___.
Данная система использована у 267 больных хроническим простатитом и оказалась весьма эффективной. Мы убедились, что разработанная система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым рядом. Она весьма эффективна для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии.

На основании системного обзора литературы по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966-1999 гг., выполненного с учетом требований и принципов доказательной медицины (М.М. Collins, R. McDonald, T.J. Wilt, 2000), авторы пришли к заключению, что в настоящее время отсутствуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологии низкое, а наиболее распространенные способы лечения -антибиотики и 0,,-адреноблокаторы требуют дальнейшего изучения и анализа.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита. Из лабораторных методов диагностики "золотым стандартом" остается классический тест Е.М. Meares и Т.А. Stamey (1968):сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем - третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели устанавливают наличие воспалительного процесса и его локализацию. Данное исследование в упрощенном виде описано J.C. Nickel в качестве Pre- and Post- Massagge Test(1997). Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита,

учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры. Достоверный признак хронического бактериального простатита - микробное число (КОЕ), превышающее ЮУмл (для эпидермального стафилококка - ЮУмл) (Arakawa S. et al., 1999). Убедительным является также содержание бактерий в секрете простаты и третьей порции мочи, в 10 или более раз превышающее его во второй порции. Следовательно, диагноз хронического бактериального простатита устанавливается на основании результатов бактериологического исследования, только с его учетом возможно дифференцировать бактериальный и абактериальный простатит.

Когда имеются трудности получения секрета простаты, можно воспользоваться микроскопическим и бактериологическим исследованием эякулята, в котором секрет простаты составляет от 30 до 40%. Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита; к ним следует отнести: сдвиг рН секрета в щелочную сторону, повышение концентрации иммуноглобулинов А и G, понижение содержания кислой фосфатазы при обострении воспалительного процесса, а также повышение активности лизоцима и, в ряде случаев, ПСА. С целью выявления и характеристики воспалительного процесса в простате весьма информативным является цитологическое исследование мазков секрета железы, в том числе люминесцентно -цитологическое. Возможности ультразвуковой сонографии в подтверждении диагноза хронического простатита ограничены. Описано около 8 УЗИ признаков данного заболевания, но они не обладают высокой специфичностью (А.В. Амосов, М. Холифа, 1995; A. Doble, S.S. Carter, 1989; J.J. Rosette etal., 1992, 1995). Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, осуществлять динамическое наблюдение (Н.А. Лопаткин, 1998). Считаем целесообразным выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. Эндоскопическое исследование подтверждает или отвергает сопутствующий уретрит и выявляет характерные для воспалительного поражения предстательной железы изменения слизистой простатического отдела уретры и семенного бугорка, которые имеют место, по нашим данным, примерно у 70% больных. При подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография. Имеется сообщение о высокой эффективности цветной ультразвуковой ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения хронического простатита (А. И. Неймарк, А.А. Лошаков, 2000). Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии.

Лечение

       Следует признать, что в настоящее время отсутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. Очевидно, что лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.

К основным принципам терапии можно отнести следующие:
- воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания;
- анализ и учет активности, категории и степени распространенности процесса;
- применение комплекса терапевтических мероприятий.
Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной терапии. Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:
- хронический бактериальный простатит;
- хронический абактериальный простатит (категория IIIA), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты ("атипичные микроорганизмы").

Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии простатита:

характер высеянной микрофлоры;
чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам;
спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов;
предшествующая АБТ;
сроки начала и длительность АБТ;
дозы и комбинация антибактериальных препаратов;
путь введения антибактериального препарата;
необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения.

Анализируя фармакокинетику антибактериальных препаратов и способность создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, Ко-тримоксазол.

Неудачи АБТ хронического простатита могут быть следствием недостаточной продолжительности курса, низкой концентрации антибактериального препарата и (или) формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой (М. Falagas, 1995). Анализ литературы свидетельствует о том, что микробиологическая эффективность наиболее распространенных при хроническом простатите антибактериальных препаратов составляет: фторхинолоны - от 60 до 90%, Ко-тримоксазол - от 15 до 60%.

Весьма сложен вопрос относительно длительности АБТ при хроническом простатите. По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (В. Johansen et al., 1998) минимальный срок АБТ должен составлять 2-4 недели, если эффекта нет, лечение следует остановить и пересмотреть. При положительной динамике - продолжать еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) для достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Ведущие эксперты по данной проблеме A. Schaefer и J.C. Nickel (2000) полагают, что длительность лечения фторхинолонами должна составлять 4-6 недель, а Ко-тримоксазолом - 10 недель. Наши данные свидетельствуют о том, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы обычно достаточно 2 - 4-недельного курса АБТ, подобранного индивидуально. С целью терапии хронического простатита используются как традиционные пути введения противомикробных препаратов (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапроста-тический, эндолимфатический, лимфотропный). Очевидно, что каждый метод имеет свои показания и противопоказания. Имеется сообщение о дополнительных преимуществах лимфотропного способа введения антибиотиков при лечении хронического простатита (В.М. Александров, В.В. Михайличенко, А.В. Печерский, 1998).

АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, оно может также включать санацию уретры; средства,

улучшающие микроциркуляцию и дренаж ацинусов; препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства (И.И. Деревянко, 1997; Н.А. Лопаткин, А.А. Камалов, В.В. Евдокимов, 1997; С.Б. Петров, П.А. Бабкин, 1999; В.Н. Крупин, 2000). Отечественными специалистами значительно шире, чем зарубежными, при хроническом простатите используются препараты, коррегирующие процессы иммунитета. Вполне оправданным и патогенетически обоснованным является широкое использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом особенно удачным представляется ректальный путь их введения.

В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите, в последнее время внимание было дополнительно обращено на препарат вобензим (А.Р. Гуськов, 1998). Новым подходом к лечению хронического простатита является использование (х,-адреноблокаторов, его предопределили следующие обстоятельства:

- успехи этих препаратов в устранении симптоматики со стороны нижних мочевых путей, вызванной ДГПЖ;
- наличие большого числа а,-адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря;
- концепция патогенеза заболевания, основанная на возникновении турбулентного тока мочи в простатическом отделе уретры из-за недостаточности раскрытия шейки мочевого пузыря;

- описание рядом исследователей нарушения мочеиспускания при хроническом простатите весьма различного характера:

от мочеиспускания при низких показателях внутрипузырного давления, до повышенного внутрипузырного давления (А.В. Сивков, С.С. Толстова и соавт., 2000 и др.).

Применение а,-блокаторов при хроническом простатите, носившее вначале эмпирический характер, а затем все более обоснованный, показало эффективность данного способа лечения и перспективность дальнейшего его использования и изучения (D.E. Osbom et al., 1981; J.J. de la Rosette et al., 1992; D.E. Neal, T.D. Moon, 1994; G.A. Baibalis et al., 1998; A.C. Сегал и соавт., 2000; В.Н. Ткачук, 2000; В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри и соавт., 2000). В настоящее время полагают, что наибольший эффект от 0,,-адреноблокаторов может быть достигнут у больных простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса. Мы считаем наиболее целесо образным назначение а,-адреноблокаторов при хроническом простатите категории IIIB (простатодиния), срок лечения - от 1 до 6 месяцев.

       Из средств растительного происхождения, хорошо зарекомендовавших себя при хроническом простатите, следует отметить импортные препараты из Pygeum africanum и отечественный - простанорм, состоящий из экстрактов четырех достаточно изученных лекарственных растений (A.C. Сегал и соавт., 2000; Л.М. Гориловский, М.А. Доброхотов, 2001).

       Полагаем, что в большинстве случаев хронического простатита необходимо уделить внимание нормализации психического статуса больного, используя как лекарственные средства, так и рациональную психотерапию.

Хотим отметить, что, разделяя идеи Кокрановского сотрудничества, ставящего целью способствовать принятию медицинских решений на основе достоверных фактов, мы весьма сдержанно относимся к широкому использованию ряда появившихся в последние годы лекарственных препаратов, в том числе - иммунокорректоров отечественного производства. Отечественными урологами значительно шире, чем зарубежными, для лечения хронического простатита используются разнообразные физиотерапевтические воздействия. Поскольку патогенетическая целесообразность их применения недостаточно обоснована, а эффективность требует дальнейшего изучения и анализа, считаем возможным ограничиться перечислением используемых методов.

Имеется ряд публикаций, сообщающих о положительных результатах применения при хроническом простатите трансуретральной радиоволновой гипертермии (Л.М. Гориловский, М.А. Доброхотов, 1997; И.И. Деревянко, С.В. Разумов, А.В. Сивков, 1997; Б.Н. Жиборев и соавт., 1997; Я.Д. Кан, A.C. Сегал, Д.Г. Долгопятов, 1997; В.В. Агаджанян, В.М. Крейнес, Е.В. Челышев, 1998; М.Д. Кузьмин, Ю.Б. Иванов, О.В. Бухарин, 1999). Реже используется трансректальная микроволновая гипертермия (Б.А. Лямин, В.И. Редькович, 1997). На эффективность низкоинтенсивного лазерного воздействия указывают работы К..Д. Панкратова и соавт. (1997); В.И. Редьковича, И.И. Деревянко, Б.А. Лямина (1997); А.Ш. Якубовича (1997); А.И. Неймарка и Н.И. Музалевской (2000).

В лечении хронического простатита успешно используется и комбинированное электролазерное воздействие аппаратами "Яри-ло" и "Андро-Гин" (В.П. Караваев и Д.Е. Федоров, 1997; О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, Л.И. Новиков, Е.А. Мишанин, Н.О. Тиктинский, 1997; С.О. Юдовский, Д.Г. Долгопятов, А.П. Ананьев, 1997; В.А. Голубчиков и соавт., 2000).
О целесообразности применения в терапии хронического простатита магнитного поля сообщают В.А. Мохорт и В.И. Вощула (1998), электромагнитного излучения миллиметрового диапазона, т.е. крайне высокой частоты (ЭМИ-КВЧ) - О.Б. Лоран, Я.Л. Дунаевский, А.С. Сегал (1996).
А. Р. Гуськов и соавт. рекомендуют трансуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора "Интратон-4" (1997), а также дренирование предстательной железы при обструктивном хроническом простатите посредством ректального пневмовибро-массажера ПВМ-Р-01 (1999).
Наряду с большинством отечественных и зарубежных урологов мы полагаем, что пальцевой массаж предстательной железы может и должен применяться при хроническом простатите с учетом известных показаний и противопоказаний.
Крупной самостоятельной проблемой является лечение или коррекция возникающих вследствие хронического простатита или на его фоне нарушений генеративной и копулятивной функций. Мы, как и большинство специалистов в настоящее время, не усматриваем органической связи между хроническим простатитом и эректильной дисфункцией.
Таким образом, все аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении. Некоторые из них, такие как микробиологические, иммунологические и морфологические, - являются прерогативой специалистов соответствующего профиля. Необходимо создать новые диагностические тесты на основе единой методологии и максимальной стандартизации; разработать терапевтические подходы, эффективность которых должна быть продемонстрирована с учетом принципов доказательной медицины. Является важным дальнейшее накопление и обобщение клинических материалов при соблюдении единства классификационных категорий, а также оценок симптомов, достоверности диагностических тестов и эффективности лечения хронического простатита.

 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]