Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF

Как мы лечим ХСН в реальной практике?
   Теоретические представления терапевтов о лечении ХСН

   Безусловно, все результаты исследования IMPROVEMENT HF, касающиеся терапии больных с декомпенсацией сердечной деятельности невозможно проанализировать в рамках одной статьи (имеются в виду интересные различия по лечению больных легкой, умеренной и тяжелой ХСН, старше и моложе 70 лет, городскими и сельскими участковыми терапевтами), поэтому мы сконцентрируемся на том, как теоретические представления врачей воплотились в реальной практике лечения больных с выраженной ХСН (> I
ФК).
   Как мы уже отмечали, исследование IMPROVEMENT HF вначале выясняло теоретические представления врачей о правильности лечения ХСН, а потом проверяло, как эти представления реализовались на практике.
   В табл. 1 демонстрируются представления участковых терапевтов в России о том, какими препаратами нужно лечить ХСН. Всем им был задан вопрос, касающийся предполагаемой частоты назначения шести наиболее популярных классов кардиологических препаратов. Ответ мог быть: применяю всегда, или большинству больных, или часто, или редко, или выборочно, или никогда. В этой таблице мы привели частоту первых двух ответов (всегда или большинству), так как сумма этих цифр отражает реальное стремление участковых терапевтов лечить ХСН тем или иным лекарством.
   Как видно уже из табл. 1, представления участковых терапевтов о принципах лечения ХСН весьма далеки от современных рекомендаций ЕОК. В списке наиболее показанных препаратов ИАПФ занимают вторую строчку, хотя являются несомненными лидерами в лечении декомпенсации в первой декаде XXI века и рекомендованы всем больным с ХСН. Если подавляющее большинство городских терапевтов (81,7%) уже убеждено в эффективности этих препаратов, то среди сельских участковых врачей лишь немногим более половины (55,1) считают ИАПФ первым средством лечения ХСН и они уступают по популярности диуретикам. В среднем 74,5% терапевтов России предполагают применять диуретики и 68,4% ИАПФ в качестве основных средств лечения ХСН.
   Третью строчку занимают сердечные гликозиды, причем отголоски сомнений в их эффективности сделали свое дело и популярность этого класса лекарств снизилась и в гораздо большей степени среди сельских участковых терапевтов. Отчасти это может быть связано с боязнью осложнений (гликозидной интоксикации), хотя при выполнении современных рекомендаций по применению только малых (до 0,25 мг/сут) доз дигоксина больным с ХСН риск осложнений существенно снижается. В среднем сердечные гликозиды относят к обязательным средствам лечения ХСН 51% участковых терапевтов.
   Ситуация с БАБ выглядит намного хуже. Лишь 16,3 сельских и 18,4% городских терапевтов относят эти препараты к числу основных средств лечения ХСН. Это никак не соответствует прямым рекомендациям ЕОК и мирового медицинского сообщества.
   Парадоксальной на этом фоне выглядит
ситуация с двумя другими классами лекарств, которые никак не относятся к числу препаратов, показанных для лечения ХСН - нитратами и БМКК.
   Нитраты не относятся к средствам лечения ХСН и должны применяться только симптоматически при сопутствующей стенокардии,

когда очевидно, что именно эти препараты купируют болевой синдром. Нитраты не улучшают прогноза больных с ХСН, а по данным отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, иногда и снижают длительность жизни декомпенсированных больных, прежде всего при клапанных пороках сердца. Тем не менее у многих терапевтов сохранился признак назначения нитратов (часто в малых дозах, без учета развития толерантности к этим лекарствам) только по наличию диагноза ИБС, который к тому же очень часто выглядит сомнительным и не имеет четкого инструментального подтверждения. В итоге, как видно из табл. 1, более 40% терапевтов относят нитраты к препаратам для лечения ХСН.
   БМКК, включая и длительнодействующие дигидроперидиновые препараты, противопоказаны для лечения ХСН, не улучшают прогноза больных и ухудшают течение болезни за счет активации нейрогормонов, усиления задержки жидкости в организме. Более того, даже при назначении пациентам с артериальной гипертонией эти препараты могут повышать риск развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Тем не менее почти четверть сельских участковых терапевтов (24,4%) и почти 40% городских продолжают использовать БМКК в лечении декомпенсации (в среднем 31,55% терапевтов). Более того, 18,5% сельских и 10,2% городских терапевтов все еще отдают предпочтение препаратам первого поколения, читай "всенародно любимому" коринфару, или нифедипину, короткого действия, который вообще не рекомендуется ни в каких случаях, кроме
необходимости острого снижения АД при гипертонических кризах и отсутствии других возможностей снизить давление.
   Приведенные цифры свидетельствуют об очень важном выводе: несмотря на проведение большого количества безупречных с точки зрения медицины доказательств исследований, позволяющих точно определить показания и противопоказания к лечению того или иного сердечно-сосудистого заболевания (в нашем случае ХСН), эти данные слабо востребованы, поздно и не полностью воспринимаются врачами первой линии – участковыми терапевтами, а значит не применяются на практике.
   Для иллюстрации этого печального заключения, характерного для всех стран Европы, участвующих в исследовании IMPROVEMENT HF, приведем результаты ответов всех 1363 участковых терапевтов (в том числе и российских) на вопросы: какие парепараты улучшают симптомы ХСН и какие улучшают прогноз. На рис.3 представлены итоги ответа на первый из этих вопросов. Черными столбиками отмечены группы препаратов, достоверно улучшающие симптоматику, а серыми – те, которые подобными свойствами не обладают.
   Первые четыре позиции не вызывают сомнений – на них расположились ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды и альдактон. Далее идут нитраты – 70,8% терапевтов считают, что эти лекарства улучшают симптомы ХСН (!). Возникает вопрос – какие? Если вернуться к первой части нашей статьи, то можно вспомнить, что главными симптомами ХСН сами же терапевты считают одышку (не путать с удушьем при нагрузке как с эквивалентом стенокардии), утомляемость, сердцебиение и задержку жидкости в организме. На первые три симптома нитраты не действуют, снижая давление, затрудняют успешное назначение мочегонных и ИАПФ, а отечный синдром могут даже увеличивать.
   А вот БАБ заняли в этом списке седьмое место, хотя их способность уменьшать тахикардию и увеличивать переносимость физических нагрузок, казалось бы не должно вызывать сомнений.
   Сразу за БАБ идут БМКК, которые, по мнению 46,6% терапевтов, улучшают клинику ХСН. И это касается препаратов, которые доказали в контролируемых исследованиях свою способность в 1,5 раза повышать задержку жидкости в организме и риск развития отека легких (!). Кроме того, даже лучшие из представителей этого класса (например, амлодипин) снижают АД и увеличивают ЧСС, что невыгодно для больных с ХСН.
   Последние
три позиции занимают препараты, которые непосредственно на симптомы ХСН не влияют, но относятся к эффективным средствам вторичной профилактики коронарной болезни сердца и тромбоэмболий. Следует лишь отметить, что сочетание аспирина с ИАПФ при лечении декомпенсации не относится к выгодной комбинации, так как за счет блокады активности циклооксегиназы и синтеза вазодилатирующих простаноидов даже малые дозы аспирина значительно ослабляют эффекты ИАПФ. У больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих симптомы ХСН, выгоднее сочетать ИАПФ с другими антиагрегантами (клопидогрель, тиклопидин) или непрямыми антикоагулянтами.
   На рис 4, показаны ответы на вопрос о том, какие препараты могут улучшать прогноз пациентов именно с ХСН. Вновь черным выделены те препараты
, для которых доказана способность улучшать прогноз именно при ХСН, серым - те, для которых это не доказано. Кроме того, заштрихованными столбиками отмечены те препараты, которые улучшают прогноз, но не при ХСН, что только сбивало участковых терапевтов с толку.
   Так, между ИАПФ, БАБ и альдактоном, что полностью соответствует концепции ЕОК, вклинился аспирин, целесообразность назначения которого больным с ХСН вызывает сомнения, о чем мы уже говорили. Около половины участковых терапевтов считают, что диуретики и сердечные гликозиды улучшают прогноз больных с ХСН, хотя эти препараты, прочно входящие в число пяти основных классов лечения ХСН, только уменьшают симптомы декомпенсации, что, кстати сказать, весьма немало.
   Приятно, что в этом списке нитраты и БМКК заняли последние места, однако более 30% терапевтов уверены в способности этих препаратов продлевать жизнь пациентам с ХСН. Абсолютная химера. Как уже говорилось выше, нитраты и БМКК не улучшают прогноза и не устраняют симптомов ХСН, поэтому против их применения у декомпенсированных больных должна вестись непримиримая борьба.
   Посмотрим, что же получилось на практике, во что вылились теоретические представления участковых терапевтов, когда они начали лечить реальных больных с ХСН?
   Лечение ХСН в реальной практике участковых терапевтов
   В этом разделе мы коснемся реальной практики и сконцентрируем внимание на назначение пяти основных классов лекарственных средств и их комбинаций, рекомендуемых к применению ЕОК. Результаты лечения больных с ХСН Российскими терапевтами представлены на рис. 5.
   Как видно, самой назначаемой группой препаратов, как и предполагали сами участковые терапевты, когда заполняли анкеты на понимание проблемы ХСН, оказались диуретики, назначенные 84,6% декомпенсированных пациентов. Эта цифра оказалась на 10,1% выше той, что исходно предполагалась. Если вспомнить приведенные выше данные о том, что 90,1% больных, вошедших в исследование, имели клинически выраженную ХСН (> I ФК), то становится понятным столь высокий процент применения мочегонных препаратов. Единственным кардинальным отличием России от остальной Европы стала характеристика применяемых диуретиков. В России фуросемид назначали в 1,6 раза чаще, чем тиазидные препараты, в то время как в других странах несколько чаще использовали именно тиазидные мочегонные. Это свидетельствует о том, что терапевты в нашей стране забыли, что диуретики для пациента с ХСН - это не благо, а суровая необходимость. Не соблюдается принцип применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного диуретика. Отсюда и рост числа упорных, рефрактерных к лечению отеков, так как терапевты, начиная лечение с мощнейшего мочегонного, не оставляют "препаратов резерва".
   На втором месте, как и предполагалось, оказалось назначение ИАПФ, произведенное 71,2% больных, что на 2,8% выше, чем обещалось. Эта цифра (71,2%) вызывает уважение и показывает, что Российские терапевты разделили (с коллегами из Великобритании) третье место по частоте назначения ИАПФ, уступив лишь терапевтам из Венгрии и Италии. Это еще раз подтверждает, что если чего-то и недостает нашей медицине, то это не отсутствие знаний и клинического мышления. Однако при всем хорошем уровне российских терапевтов в сравнении с их европейскими коллегами следует отметить, что до идеала еще далеко. В практике необходимо придерживаться принципа: ИАПФ показаны всем больным с ХСН и их неназначение сознательно сокращает шансы пациента на жизнь.
   
При анализе препаратов группы ИАПФ, которые применяли участковые терапевты, выяснилось, что лидирующие позиции продолжают занимать "классические" препараты: эналаприл (47,5%) и каптоприл (41,8%). На все остальные препараты, из которых наиболее известны периндоприл и фозиноприл, приходится лишь 10,7% реальных назначений. Эти результаты трудно комментировать,
так как хотя теоретически ИАПФ новых поколений имеют преимущества перед "классическими" препаратами, на практике этой разницы пока почти никто не подтвердил. Поэтому можно радоваться самому факту назначения участковыми терапевтами ИАПФ для лечения ХСН.
  
 Еще один важнейший вопрос применительно к ИАПФ для лечения ХСН – кто начинает лечение этими препаратами? Иными словами, достаточно ли инициативы проявляют участковые доктора или им необходима помощь, подсказка специалиста? Ответ на этот вопрос приведен на рис.6. Как видно, в 39,3% случаев терапевты брали на себя решение вопроса о назначении ИАПФ. По этому показателю россияне уступили только коллегам из Германии и Польши, оказавшись наравне с Венгрией и Швейцарией и обойдя остальные 9 Европейских стран. К этому необходимо добавить, что в 5,5% случаев инициатором в начале терапии ИАПФ был другой участковый терапевт, что увеличивает "процент самостоятельности" до 44,8%. Это почти соответствует показателям такого начала лечения, производившегося специалистами-кардиологами (46,
9%).
   Признавая высокую (хотя и недостаточную) частоту назначения ИАПФ европейскими и, в частности, российскими терапевтами нельзя обойти вниманием вопрос о дозах назначаемых препаратов. Как известно, способность ИАПФ улучшать прогноз пациентов с ХСН была доказана для высоких и даже "сверхвысоких" доз (до 40 мг эналаприла и до 150 мг каптоприла). Поэтому требование сегодняшнего дня – это попытка (разумная и осторожная, при учете возможных побочных реакций) постепенного повышения дозы ИАПФ до рекомендуемой. Естественно, интересно было проанализировать, какие дозы ИАПФ назначают европейские терапевты в своей повседневной практике? Эти сведения для пяти наиболее популярным ИАПФ представлены на рис.7. В качестве "среднетерапевтических" были выбраны дозы препаратов, доказавшие свою эффективность и составляющие 1/2 от максимально рекомендованных. Для периндоприла – 4 мг 1 раз в день, для рамиприла – 5 мг 2 раза в день, для эналаприла – 10 мг 2 раза в день, для лизиноприла – 20 мг 1 раз в день и для каптоприла – 25 мг 3 раза в день. Как видно из рис. 7, рамиприл на практике применяется в менее чем половинной дозе. Для каптоприла, эналаприла и лизиноприла достигается 2/3 от "среднетерапевтической" дозировки, а периндоприл имеет преимущество перед всеми этими лекарствами, так как используется в реальной практике почти в рекомендованной дозе – 3,6 мг, что составляет 90% от оптимума.
   Преимуществами периндоприла являются:

  • Крайне редкое развитие "гипотензии на первую дозу препарата", что позволяет в большинстве случаев начинать лечение со стартовой дозировки 2 мг. Следует напомнить, что целесообразно уменьшение стартовой дозы препарата до 1 мг у больных, исходно имеющих гипотонию и историю коллапсов на применение сосудорасширяющих средств. Однако биологические законы едины для всех представителей класса ИАПФ. Как ни безопасен периндоприл, а у больных с исходно низким АД и опасностью коллапса его доза (как и любого другого ИАПФ) должна быть снижена. При лечении конкретного пациента безопасность должна быть не менее важной целью, чем эффективность, и врач не должен об этом забывать.
  • Так или иначе, оптимальная доза периндоприла (4 мг) достигается в один, максимум в два шага, в то время как для других ИАПФ - в 3–4.
  • Наконец, периндоприл удобно применять 1 раз в сутки благодаря длительному и плавному эффекту, что особенно важно при проведении длительной поддерживающей терапии.

   На третьем месте по частоте назначения российскими терапевтами оказались БАБ, рекомендованные 38,2% пациентов. По этому показателю Россия разделила 8–9-е места из 14 стран Европы, причем в Швеции, Венгрии и Польше частота назначения БАБ уже превысила 50%. Однако следует отметить, что понимание целесообразности лечения ХСН с помощью БАБ постоянно растет. Теоретически лишь около 17% отечественных терапевтов назвали этот класс лекарств в числе основных средств лечения декомпенсации, а на практике их использовали на 21% чаще. Однако в каждой бочке меда есть ложка дегтя, в данном случае это то, какие БАБ использовали наши терапевты. Чаще всего назначали гидрофильный кардиоселективный препарат атенолол (57,0%) и пропранолол (36,9% больным). На все остальные БАБ пришлось лишь 5,1% случаев, из них 3,6% – на метопролол. Хочется напомнить, что эффективность атенолола и пропранолола в лечении ХСН не доказана. Кроме того, пропранолол необходимо назначать не реже 4 раз в сутки, что, как правило, не делается. Поэтому можно еще раз призвать участковых врачей к переходу на современные БАБ, доказавшие свою способность улучшать прогноз при ХСН. Это касается, прежде всего, бисопролола, метопролола замедленного высвобождения и карведилола. Большую активность должны проявлять терапевты и в самостоятельности назначения БАБ больным с ХСН. Пока лишь в 36,4% случаев они сами начали лечение и у 55,9% пациентов для этого потребовалась консультация кардиолога.
   В итоге наиболее оправданная и рекомендованная ЕОК комбинация ИАПФ + БАБ отечественные терапевты использовали у 27,2% пациентов, что соответствует 6–8-му месту среди 14 европейских стран.
   Четвертое место по частоте применения заняли сердечные гликозиды, назначенные только 38,0% больных с ХСН. Налицо ситуация, обратная БАБ. Сердечные гликозиды были использованы участковыми терапевтами на 13% реже, чем следовало бы, исходя из их теоретических представлений. Тем не менее, несмотря на некоторое "охлаждение" к гликозидам, частота их назначения российскими терапевтами соответствовала 4–5-му месту. Гораздо чаще гликозиды применяли лишь в Турции, Италии и Испании. Однако общеевропейская ситуация требует комментариев. В начале 90-х годов после провала ряда исследований с негликозидными интропными средствами в США началась кампания о возможном негативном влиянии сердечных гликозидов на прогноз пациентов с ХСН, особенно при постинфарктном кардиосклерозе и синусовом ритме. Однако по завершении исследования DIG (1996–97 гг.), которое доказало, что даже при синусовом ритме дигоксин не ухудшает прогноз больных с ХСН, приводя при этом к улучшению течения заболевания, американские кардиологи сделали поворот на 180 градусов. Сегодня в Америке гликозиды в малых дозах (до 0,25 мг/сут) применяют почти 90% декомпенсированных больных. В Европе же ситуация противоположная и, вопреки данным "медицины доказательств", назначение гликозидов продолжает уменьшаться. Поэтому задача сегодняшнего дня убедить российских терапевтов в полезности назначения гликозидов (конечно дополнительно к ИАПФ, диуретикам и, в ряде случаев, БАБ и в малых дозах) больным с ХСН. Дигоксин, безусловно, показан во всех случаях ХСН, протекающей с мерцательной аритмией и многим больным с синусовым ритмом, особенно при сниженной ФВ левого желудочка. Алгоритмы лечения ХСН подробно представлены в журнале "Сердечная недостаточность", ‹1, 2001.
   Кроме того, на рис.5 показана частота назначения альдактона – последнего из
основных препаратов для лечения декомпенсации. Отечественные терапевты, как видно, назначали его редко – лишь у 14,7% больных с ХСН и только у 10,6% совместно с ИАПФ. Видимо, в сознании терапевтов укоренилась рекомендация не применять альдактон вместе с ИАПФ из-за боязни гиперкалиемии. Однако и эта ситуация сложна для контроля, так как вполне возможно, в части случаев препарат назначали кратковременно в высоких дозах для преодоления декомпенсации. Сегодня же речь идет о длительном назначении малых доз альдактона (до 50 мг/сут) дополнительно к ИАПФ с целью блокады процессов ремоделирования сердца и улучшения прогноза больных. При редком назначении альдактона по меньшей мере странным выглядит использование более чем у 9% больных других калийсберегающих диуретиков, говоря иными словами – триампура. Если уж врач решается на комбинированное применение ИАПФ и триампура, что мешает перейти к гораздо более оправданной комбинации ИАПФ + гипотиазид + альдактон?
   Такова, в основных чертах, реальная картина лечения ХСН отечественными терапевтами в конце ХХ века.   

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]