Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.)

b-адреноблокаторов у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, независимо от величины фракции выброса ЛЖ (уровень доказательности А).
   4. Применение
b-адреноблокаторов у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В).
   5. Протезирование клапана или его пластика у больных с гемодинамически значимым клапанным стенозом или регургитацией (уровень доказательности В).
   6. Регулярная оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С).
   7. Мероприятия класса I, рекомендованные для больных на стадии А (уровни доказательности А, В и C).
   Класс IIa
   Длительная терапия системными вазодилататорами у больных с выраженной аортальной регургитацией (уровень доказательности В).
   Класс III
   1. Лечение дигоксином у больных с дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом (уровень доказательности С).
   2. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или
задержки жидкости (уровень доказательности С).
   3. Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень доказательности С).
   4. Рутинное использование пищевых добавок для лечения структурного поражения сердца или профилактики развития симптомов
СН (уровень доказательности С).
   5. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С).
   6. Рутинное определение дисфункции ЛЖ у больных без признаков и симптомов СН или признаков структурного поражения сердца (уровень доказательности С).
   7. Рутинное использование пищевых добавок для профилактики развития структурного поражения сердца (уровень доказательности С).

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ (стадия С)
   
В лечении симптомных больных с систолической дисфункцией ЛЖ (стадия С) важное место занимают общие мероприятия, которые усиливают эффективность и безопасность медикаментозной терапии. Так, умеренное ограничение потребления натрия с пищей вместе с ежедневными измерениями массы тела помогает обходится наименьшими эффективными дозами диуретиков. Иммунизация вакциной против гриппа и пневмококка позволяет снизить риск респираторных инфекций
. Три класса лекарственных препаратов могут обострять синдром СН и потому не должны применяться у большинства больных: 1) антиаритмические препараты (за исключением амиодарона); 2) антагонисты кальция (за исключением амлодипина); и 3) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
   У больных с ХСН следует тщательно следить за изменениями сывороточных уровней калия и предпринимать необходимо меры, чтобы предотвратить развитие как гипокалиемии, так и гиперкалиемии, поскольку и та, и другая могут оказывать неблагоприятное влияние на возбудимость и проводимость сердца и приводить к внезапной смерти. Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы может вызывать гипокалиемию, а большинство препаратов, применяемых для лечения СН, могут вызывать изменения сывороточных уровней калия. Между тем даже умеренное снижение сывороточного калия увеличивает риск развития осложнений при лечении сердечными гликозидами и антиаритмическими препаратами. С другой стороны, даже умеренное повышение сывороточного калия может ограничивать использование лекарственных препаратов, о которых известно, что они способны увеличивать продолжительность жизни больных с ХСН (например, ингибиторы АПФ, спиронолактон). Поэтому, по мнению специалистов, у больных с ХСН сывороточные уровни калия не должны ни снижаться ниже 3,5–3,8 ммоль/л, ни повышаться выше 5,2–5,5 ммоль/л, хотя такие уровни калия могут оставаться в пределах нормальных значений для многих лабораторий.
   Из общих мероприятий у больных с ХСН, возможно, наиболее эффективными и в то же время требующими наименьших затрат являются тщательное соблюдений рекомендаций по питанию и приему лекарственных препаратов. Ибо несоблюдение диеты и регулярности приема препаратов может привести к быстрому и значительному изменению клинического состояния больного, а увеличение массы тела и небольшие изменения симптомов часто наблюдаются за несколько дней до развития острой декомпенсации ХСН, требующей интенсивной терапии или госпитализации. Обучение больного и членов семьи, которые за ним ухаживают, может уменьшить вероятность несоблюдения предписаний лечащего врача и привести к раннему обнаружению таких изменений массы тела или клинического состояния, которые требуют коррекции терапии. При своевременной коррекции терапии часто можно предупредить развитие острой декомпенсации СН и госпитализации больного.
   Значительное место в рекомендациях экспертов АКК/ААК уделяется медикаментозной терапии симптомных больных с систолической дисфункцией ЛЖ (стадия С ХСН). По их мнению, большая
часть больных с ХСН, как правило, должны получать комбинацию из препаратов четырех различных классов – диуретик, ингибитор АПФ,
b-адреноблокатор и сердечный гликозид, обычно дигоксин (табл. 2).   

Диуретики
   
Больные с признаками застоя жидкости должны получать петлевой (или тиазидный) диуретик до достижения эуволемического состояния, после чего терапию диуретиками нужно продолжать, чтобы предупредить рецидив задержки жидкости. Диуретики вызывают симптоматическое улучшение быстрее, чем другие препараты, используемые при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков застойные явления в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тогда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и

b-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. Диуретики – единственный класс препаратов из используемых при лечении ХСН, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Хотя сердечные гликозиды и низкие дозы ингибиторов АПФ могут увеличивать экскрецию натрия с мочой, лишь немногие больные с ХСН могут сохранять натриевый баланс без применения диуретиков. Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к появлению застоя в легких и периферических отеков. С другой стороны, диуретики сами по себе не способны поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Но риск декомпенсации ХСН значительно снижается, если диуретики назначаются в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и
b-адреноблокатором. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного) диуретика является ключевым элементом успешного применения других лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН. Так, использование неоправданно низких доз диуретиков может привести к задержке жидкости, которая может ослабить эффективность ингибиторов АПФ и увеличить риск декомпенсации при лечении
b-адреноблокаторами. С другой стороны, применение неоправданно высоких доз диуретиков может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и тем самым к увеличению риска развития гипотонии при лечении ингибиторами АПФ и вазодилататорами и риска почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами АТ
1-ангиотензиновых рецепторов.
   Эксперты АКК/ААК рекомендуют назначать диуретики всем больным с признаками задержки жидкости и большинству больных с указаниями на задержку жидкости в анамнезе. Как правило, диуретики следует комбинировать с ингибитором АПФ и
b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). В амбулаторных условиях терапию диуретиками начинают с назначения низких доз препаратов, которые в дальнейшем повышают в зависимости от количества выделяемой мочи. Как правило, масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5–1,0 кг в день. Одновременно ограничивать потребление натрия с пищей до 3 г/сут. Резистентность к высоким дозам диуретиков у больных с ХСН может развиваться по трем основным причинам: 1) потребление больным больших количеств натрия с пищей; 2) совместное назначение НПВС, включая ингибиторы циклооксигеназы-2 и 3)
значительное нарушение функции почек или снижение их перфузии. Для преодоления резистентности к диуретикам обычно используется внутривенное введение диуретиков (в том числе в виде непрерывной инфузии), комбинирование двух или трех препаратов с разным механизмом действия (например, фуросемида и метолазона) или комбинирование диуретиков с негликозидными инотропными средствами (например, с допамином).   

Ингибиторы АПФ
   
Более чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях, в которых принимали участие более 7000 больных, продемонстрирована способность ингибиторов АПФ улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от пола и возраста, этиологии СН, функционального класса и степени дисфункции ЛЖ. Кроме того, ингибиторы АПФ ослабляют симптомы СН, улучшают клиническое состояние и самочувствие больных с ХСН.
   Ингибиторы АПФ следует как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость ингибиторов АПФ в анамнезе. Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с

b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), поскольку диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких. Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).
   Ингибиторы АПФ не следует назначать больным, у которых они когда-либо вызывали опасные для жизни побочные эффекты (ангионевротический отек или анурическую почечную недостаточность) или во время беременности. С большой осторожностью ингибиторы АПФ применяют у больных с выраженной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.), со значительным повышением содержания креатинина в сыворотке (больше 3 мг/дл), с двусторонними стенозами почечных артерий или гиперкалиемией (больше 5,5 ммоль/л). Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ у больных с артериальной гипотонией, у которых высок немедленный риск кардиогенного шока.
   Эксперты АКК/ААК рекомендуют в первую очередь назначать те ингибиторы АПФ,
способность которых улучшать прогноз у больных с ХСН продемонстрирована в контролируемых клинических исследованиях (т.е. каптоприл, эналаприл, лизиноприл и рамиприл). Доза ингибитора АПФ определяется не в зависимости от терапевтического эффекта, но постепенно повышается до "целевой", которая была установлена в контролируемых клинических исследованиях. Как только достигнута "целевая" или максимально переносимая доза ингибитора АПФ, терапию продолжают неопределенно долгое время. Клиническое улучшение может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после начала терапии. Терапию ингибиторами АПФ продолжают даже в тех случаях, когда клинического улучшения не наступает, поскольку ингибиторы
АПФ все равно снижают риск смерти или госпитализации. В одном крупном многоцентровом исследовании сравнивали эффективность низких и высоких доз ингибитора АПФ у больных с ХСН. Высокие дозы ингибитора АПФ в большей степени снижали риск госпитализации, чем низкие дозы, однако разные дозы оказывали одинаковое влияние на клинические проявления СН и смертность больных с ХСН. Поэтому врачи должны знать, что даже если из-за плохой переносимости "целевые" дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, ибо различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
   НПВС могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому у больных с ХСН по возможности следует избегать использования НПВС.
   Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно. Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ; после стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.
   При ретроспективном анализе результатов контролируемых клинических исследований обнаружено, что аспирин может ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ. Клиническое значение отрицательного взаимодействия между аспирином и ингибиторами АПФ не известно. Многие врачи его отрицают и продолжают использовать аспирин у больных, получающих ингибиторы АПФ. Другие врачи больным, получающим ингибиторы АПФ, вместо аспирина предпочитают назначать неаспириновый антитромбоцитарный препарат клопидогрель, который не ослабляет гемодинамических эффектов ингибиторов АПФ. Наконец, третьи отменяют аспирин у больных с ХСН, получающих ингибиторы АПФ, ссылаясь на то, что нет доказательств, что аспирин снижает риск ишемических событий у больных с ХСН.
   Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных с ХСН – это гипотония и головокружение. После приема ингибиторов АПФ бессимптомное снижение АД наблюдается почти у всех больных, однако о гипотонии обычно говорят лишь в тех случаях, когда снижение АД сопровождается ортостатическими симптомами, нарушениями функции почек, расстройствами зрения или обмороком. Наиболее часто гипотония встречается в первые дни после начала терапии, особенно у больных гиповолемией, недавним выраженным диурезом или значительной гипонатриемией (меньше 130 ммоль/л).
   Симптомная гипотония после приема первых доз ингибитора АПФ совсем не обязательно рецидивируется при повторном приеме препарата в той же дозе. Однако можно свести к минимуму риск рецидивирования гипотензивных реакций, если уменьшить дозу диуретиков и (или) снять ограничения с потребления натрия с пищей, чтобы ослабить активацию ренин-ангиотензиновой системы.
   Ингибиторы АПФ могут вызывать функциональную почечную недостаточность, поскольку они устраняют констрикцию эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек
(т.е. у больных с ХСН IV функционального класса или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15–30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5–15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает НПВС. Функция почек обычно улучшается после снижения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. Однако если уменьшение дозы диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ рекомендуется продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии.
   Гиперкалиемия может встречаться при лечении ингибиторами АПФ и вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.
   Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ. Кашель встречается у 5–10% больных белой расы, но почти у 50% китайцев. Он исчезает в течение 1–2 нед после отмены ингибитора АПФ и появляется вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии. Лечащий врач должен предупредить больного с ХСН о важности продолжения терапии ингибитором АПФ, несмотря на кашель. Лишь в тех случаях, когда кашель персистирующий и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов).
   Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных, у негров чаще, чем у белых. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе.   

Блокаторы

b-адренорецепторов
   
Основной механизм действия b-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки. Например, вызывая периферическую вазоконстрикцию и нарушая экскрецию натрия почками, она может приводить к увеличению объемов желудочков и давления в их полостях. Норадреналин может также вызывать гипертрофию миокарда и в то же время ограничивает способность коронарных артерий доставлять кровь к утолщенной стенке желудочков, что приводит к развитию ишемии миокарда. Активация симпатической нервной системы может также провоцировать развитие аритмий, поскольку она повышает автоматизм кардиомиоцитов, усиливая триггерную активность сердца и способствуя развитию гипокалиемии. Норадреналин может также увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потенцировать активность или эффекты других нейрогормональных систем. Наконец, стимулируя рост и оксилительный стресс в высокодифференцированных клетках, норадреналин может вызывать запрограммированную гибель клеток, или апоптоз. Эти нежелательные эффекты активации симпатической нервной системы опосредуются
 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]