Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.)

b-адреноблокаторами и сердечными гликозидами у некоторых больных с ХСН рекомендуется использование других классов лекарственных препаратов, таких как блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, прямые вазодилататоры (гидралазин, изосорбида динитрат).   

Блокаторы альдостероновых рецепторов
   
Кратковременная терапия ингибиторами АПФ и блокаторами АТ

1-ангиотензиновых рецепторов может снижать циркулирующие уровни альдостерона. Тем не менее не известно, остаются ли уровни альдостерона пониженными при длительной терапии. Отсутствие такого эффекта может быть важным потому, что экспериментальные данные дают основание предполагать, что альдостерон может оказывать неблагоприятные эффекты на структуру и функцию сердца, независимо и в дополнение к неблагоприятным эффектам, вызываемым ангиотензином II.
   Спиронолактон – единственный блокатор альдостероновых рецепторов, доступный в США для клинического использования. В крупном
длительном исследовании RALES (1999) показано, что добавление низких доз спиронолактона (до 50 мг/сут) к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или недавнем прошлом). Наиболее выраженные эффекты наблюдались у больных, которые одновременно получали дигоксин и особенно
b-адреноблокатор. Самыми значительными побочными эффектами спиронолактона в клинических исследованиях были гиперкалиемия и гинекомастия (у мужчин).
   Спиронолактон в низких дозах рекомендуется применять для лечения больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или в недавнем прошлом), у которых комбинация дигоксина, диуретиков, ингибитора АПФ и обычно
b-адреноблокатора недостаточно эффективна. До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия у таких больных не должны быть выше 5 ммоль/л, а сывороточные уровни креатинина – выше 2,5 мг/дл. За обоими биохимическими показателями необходимо также тщательно наблюдать во время лечения спиронолактоном. В любое время терапия спиронолактоном может осложниться гиперкалиемией, которая может привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить калиевые добавки или снизить их дозы. Если сывороточные уровни калия повысятся выше 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить. Препарат отменяют в случае развития значительной гиперкалиемии или гинекомастии. Место спиронолактона в лечении больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести не определено, поэтому применение препарата у такого рода больных не рекомендуется.   

Блокаторы АТ

1-ангиотензиновых рецепторов
   
Альтернативой ингибиторам АПФ в подавлении неблагоприятных эффектов ангиотензина II могут служить блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов. Эти препараты разрабатывались в 80–90-е годы прошлого века, когда считалось, что если подавить активность ренин-ангиотензиновой системы, не влияя при этом на активность кининазы,
то тем самым можно сохранить все благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и в
то же время свести к минимуму их побочные эффекты. Это мнение основывалось на предположении о том, что благоприятные эффекты ингибиторов АПФ связаны с уменьшением образования ангиотензина II, тогда как их побочные эффекты связаны с накоплением кининов. Однако теперь стало ясно, что это не совсем так. Многие побочные эффекты ингибиторов АПФ в действительности связаны с уменьшением образования ангиотензина II, а некоторые считают, что их благоприятные эффекты связаны с накоплением кининов.
   В настоящее время доступны несколько блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов. В ряде плацебо-контролируемых исследований показано, что длительная терапия блокаторами АТ-ангиотензиновых рецепторов вызывает гемодинамические, нейрогормональные и клинические эффекты, которые сходны с таковыми при лечении ингибиторами АПФ. В пробном исследовании ELITE (1997) обнаружено, что блокатор АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, оказывает более благоприятное влияние на смертность больных с ХСН, чем ингибиторы АПФ. К сожалению, эти данные не были подтверждены во втором рандомизированном исследовании ELITE II (2000). По сводным данным этих двух исследований, отмечена тенденция к лучшей выживаемости больных с ХСН при лечении ингибитором АПФ по сравнению с лечением блокатором АТ-ангиотензиновых рецепторов.
   Эффективность использования блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов в дополнение к стандартной терапии ХСН (включая ингибиторы АПФ) оценивали в рамках крупного исследования Val-HeFT (2000). По предварительным данным, вальзартан в целевой дозе 160 мг/сут уменьшает общее число смерти и других неблагоприятных исходов (включая внезапную смерть, госпитализацию и внутривенное введение инотропных или вазодилатирующих препаратов для лечения СН). Общая смертность не снизилась при лечении вальзартаном. Анализ результатов исследования Val-HeFT по подгруппам, которые следует интерпретировать с большой осторожностью, показал, что у больных с ХСН, уже получавших как
b-адреноблокатор, так и ингибитор АПФ, добавление вальзартана не приводит к снижению риска неблагоприятных исходов.
   По мнению экспертов АКК/ААК, в настоящее время нет оснований считать, что блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН. Поэтому эти препараты не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ. Вместо ингибиторов АПФ блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется назначать главным образом у больных, у которых ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек или мучительный кашель. Подобно ингибиторам АПФ, блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемии.
   Роль блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ХСН как дополнительных препаратов к терапии ингибиторами АПФ неясна. Во всяком случае, есть данные, которые свидетельствуют о том, что бесполезно назначение блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые уже получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора. Пока же эксперты АКК/ААК рекомендуют добавлять b-адреноблокатор, а не блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые получают ингибитор АПФ. Не рекомендуется назначать блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов больным, которые получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора.   

Гидралазин и изосорбида динитрат
   
Основанием для комбинирования изосорбида динитрат и гидралазина при ХСН послужили синергизм их сосудорасширяющих эффектов на периферические артерии. Недавно показано, что гидралазин и изосорбида динитрат могут оказывать благоприятные эффекты, действуя также на биохимическом и генетическом уровнях. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда

и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков. Теоретически гидралазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также предотвратить развитие толерантности к нитратам.
   В одном
крупномасштабном плацебо-контролируемом исследовании V-HeFT I (1986) показано, что у больных с ХСН, получающих дигоксин и диуретики, использование комбинации гидралазина (до 300 мг/сут) и изосорбида динитрата (до 160 мг/сут) снижает смертность, но не потребность в госпитализации. Однако в другом исследовании ингибитор АПФ несколько более эффективно увеличивал продолжительность жизни больных с ХСН, чем комбинация гидралазина и изосорбида динитрата (исследования V-HeFT II (1991). В обоих исследованиях использование гидралазина и изосорбида динитрата часто сопровождалось развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами) и у многих больных не удавалось достигнуть целевых доз препаратов.
   Эффективность добавления
гидралазина и изосорбида динитрата к терапии ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами при ХСН не установлена. Равным образом, нет данных об эффективности комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у больных с ХСН, которые не могут переносить терапию ингибиторами АПФ или
b-адреноблокаторами. Не было контролируемых исследований по оценке эффективности комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у больных с ХСН, получающих ингибиторы АПФ. Поэтому такого рода больным рекомендуется в первую очередь назначать
b-адреноблокатор, а не комбинацию вазодилататоров. Не было также крупных исследований, в которых была бы установлена польза от изосорбида динитрата или гидралазина, назначаемых по отдельности при лечении ХСН.
   Эксперты АКК/ААК не рекомендуют применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ.
   Несмотря на
отсутствие данных об эффективности комбинации вазодилататоров у больных с ХСН с непереносимостью ингибиторов АПФ, эксперты АКК/ААК допускают возможность использования комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у таких больных, особенно в тех случаях, когда они не могут принимать ингибиторы АПФ из-за развития гипотонии или почечной недостаточности. Однако больные неохотно придерживаются предписанной терапии из-за необходимости принимать большое число таблеток и частого развития побочных эффектов.    

Лечебно-профилактические мероприятия, которые считаются перспективными
   
В настоящее время в длительных крупных исследованиях изучается эффективность и безопасность ряда лекарств и вмешательств, которые, по данным небольших пробных исследований, могут оказаться полезными при лечении больных с ХСН. До завершения запланированных исследований ни одно из новых вмешательств не рекомендуется использовать у больных с ХСН.
   Среди перспективных вмешательств необходимо упомянуть ингибиторы вазопептидаз (в частности

, омапатрилат), антагонисты цитокинов, антагонисты эндотелина (бозентан и др.), синхронизированную бивентрикулярную стимуляцию и внешнюю контрпульсацию.   

Лекарства и вмешательства, использование которых не рекомендуется
   а) Пищевые добавки и гормоны
  

 Различные пищевые добавки (например, коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) или гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны) предлагают для лечения ХСН. Однако, как показали результаты нескольких контролируемых исследований, эффекты от применения этих пищевых добавок на выживаемость или клинический статус не отличаются от эффекта плацебо. Безопасность пищевых добавок в длительных исследованиях не оценивалась. А между тем есть основания предполагать, что некоторые из пищевых добавок и гормоны (в частности, гормон роста и лекарственные травы) могут оказывать вредное действие на сердце или неблагоприятно взаимодействовать с лекарственными препаратами, польза которых в лечении ХСН установлена.
   По этим причинам эксперты АКК/ААК не рекомендуют использовать какие-либо пищевые добавки и гормоны для лечения ХСН и советуют лечащим врачам разъяснять своим больным, что нет оснований для использования этих добавок.
   б) Прерывистое внутривенное введение негликозидных инотропных препаратов
   Нет сомнений в том, что применение негликозидных инотропных препаратов улучшает функцию сердца у больных с ХСН при кратковременном и длительном назначении. Однако эти препараты не ослабляют симптомов СН и не улучшают клинического статуса. Более того, имеются данные, что применение негликозидных инотропных препаратов сочетается со значительным увеличением смертности, особенно среди больных с тяжелой ХСН.
   Учитывая отсутствие доказательств пользы от прерывистого внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов и безопасности такой терапии, эксперты АКК/ААК не рекомендуют использовать прерывистые внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов (на дому, в амбулаторных условиях или при кратковременной госпитализации) для длительной терапии ХСН, даже в тяжелых случаях. Использование непрерывных инфузий негликозидных инотропных препаратов допускается как паллиативная мера у больных с терминальной стадией ХСН.
   Следующие мероприятия рекомендуются у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ (стадия С).   
   Класс I
   1. Диуретики у больных с задержкой жидкости (уровень доказательности А).
   2. Ингибиторы АПФ всем больным, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А).
   3.
b-Адреноблокатор у всех стабильных больных, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А). У больных не должно быть признаков задержки жидкости или они должны быть минимальными, и в последнее время они не должны получать внутривенных инфузий негликозидных инотропных препаратов (уровень доказательности А).
   4. Сердечные гликозиды для лечения симптомов СН, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А).
   5. Отменить лекарственные препараты, о которых известно, что они оказывают неблагоприятное влияние на клинический статус больных (например, НПВС, большая часть антиаритмических препаратов и большая часть антагонистов кальция) (уровень доказательности В).
   6. Мероприятия класса I, рекомендованные для больных на стадии А (уровни доказательности А, В и C).
   Класс IIa
   1. Спиронолактон у больных с симптомами ХСН IV функционального класса (в настоящее время или в недавнем прошлом), сохраненной функцией почек и нормальным содержанием калия в крови (уровень доказательности В).
   2. Физические тренировки как дополнительные меры по улучшению клинического статуса у амбулаторных больных (уровень доказательности А).
   3. Блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов у больных, которые получают сердечный гликозид, диуретики и b-адреноблокатор, но которым из-за кашля или ангионевротического отека невозможно назначить ингибитор АПФ (уровень доказательности А).
   4. Комбинация гидралазина и нитрата у больных, которые получают сердечный гликозид, диуретики и
b-адреноблокатор, но которым из-за гипотонии или почечной недостаточности невозможно назначить ингибитор АПФ (уровень доказательности В).
   Класс IIb
   1. Добавление блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов к ингибитору АПФ (уровень доказательности В).
   2. Добавление нитрата (одного или в комбинации с гидралазином) к ингибитору АПФ больным, которые уже получают сердечный гликозид, диуретики и
b-адреноблокатор (уровень доказательности В).
   Класс III
   1. Длительное прерывистое использование инфузий негликозидных инотропных препаратов (уровень доказательности С).
   2. Использование блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов вместо ингибитора АПФ у больных, которые не получали ингибитора АПФ или могут его переносить (уровень доказательности В).
   3. Использование блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов до назначения b-адреноблокатора у больных с ХСН, которые не получают ингибитора АПФ, адреноблокатор (уровень доказательности А).
   4. Использование антагонистов кальция для лечения ХСН (уровень доказательности В).
   5. Рутинное использование пищевых добавок (коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) или гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны) (уровень доказательности С).

   
   Таким образом, по мнению экспертов АКК/ААК, основу медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, должна составлять комбинация из препаратов четырех различных классов – диуретик, ингибитор АПФ,
b-адреноблокатор и обычно дигоксин. По определенным показаниям для лечения ХСН могут использоваться спиронолактон, блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов и периферические вазодилататоры прямого действия (гидралазин и нитровазодилататоры).

http://consilium-medicum.com

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]