Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2
 

Тактика лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста

М.А.Гуревич
Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – акад. РАМН Н.Р.Палеев) МОНИКИ

В экономически развитых странах больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляют 2,1% от всей популяции, при этом более 90% женщин и около 75% мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (B.Agvall и соавт., 1998).
   В России к пожилым относят лиц в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица старческого возраста и свыше 90 лет – долгожители.
   Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ) – этих основных “поставщиков” ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС и АГ, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличением продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием “старческого сердца” с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и атеросклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.
   У больных пожилого и старческого возраста может быть несколько этиологических факторов ХСН (ИБС, АГ, хронический обструктивный бронхит и др.). Именно им свойственна полиморбидность, а ХСН носит мультифакториальный характер.
   Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в общей форме заключаются в следующем:
   1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
   2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (сердечный выброс – СВ – в состоянии покоя с возрастом снижается, к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет; урежается частота сердечных сокращений (ЧСС), снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
   3. Увеличивается продолжительность сокращений левого желудочка (ЛЖ).
   4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т.е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.
   При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральный, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.
   Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что сказывается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число b-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.
   Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J.Lavarenne и соавт., 1983) отмечено 30% осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, являются причиной 31,3% осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения их функции.   

Особенности лекарственной терапии у пожилых пациентов
   
Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще. Они носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (как и седативных средств, и гликозидов).


   У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств в минимальной дозе с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность имеют нередко неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

   При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:
   • клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
   • общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата – снижается;

   • повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
   • функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);

   • выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;

   • тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;

   • могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;

   • следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке на короткое время с простым способом их приема и режима;

   • следует выявлять и по возможности устранять причины сердечной недостаточности (СН), улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;

   • важно использовать диуретики, вазодилататоры и ингибиторы АПФ;
   • следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;

   • повышение артериального давления (АД) требует адекватного лечения;
   • необходимо ограничить потребление соли (<5 г/сут).
   Три “золотых правила” назначения лекарств больным преклонного возраста сформулировал J.Schwartz (1998):

   1) начинать лечение с небольших доз (1/2 обычной дозы);
   2)медленно повышать дозировку;
   3) следить за возможным появлением побочного действия.
   

Особенности лечения ХСН у пожилых пациентов
   
Поражение миокарда у пожилых отмечается при всех формах ИБС, которые возникают на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного плана. Причинами обострений ХСН у пожилых могут быть преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, атипичный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная и тахиаритмическая формы мерцания предсердий, желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла – СССУ и др.).


   Имеют значение также многочисленные негативные экстракардиальные воздействия – тромбоэмболия легочной артерии, острые инфекции, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, некорригируемая АГ и др.

   К причинам нерациональной фармакотерапии ХСН у пожилых относятся:
   • отсутствие дифференцированного подхода к терапии в зависимости от конкретных форм СН (систолическая, диастолическая, смешанная, при пороках сердца, болезнях перикарда, метаболических расстройствах, легочной гипертензии и др.);

   полипрагмазия;
   • частая необоснованная смена препаратов;
   • отсутствие правильного дозового режима, рационального титрования.
   Необходимо также учитывать несоблюдение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольный прием препаратов (антиаритмики,
b-адреноблокаторы – БАБ, антагонисты кальция – АК, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС, диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства и др.).

   Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в том числе сочетанием с сахарным диабетом типа 2, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями.

   При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных симптомов СН. Ее проявлениями могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройства церебрального кровообращения – повышенная (“беспричинная”) утомляемость, снижение физической умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, возбуждение, сменяющееся длительной депрессией.

   Периферические отеки у лиц старческого возраста – не обязательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидрофильностью тканей, снижением коллоидно-осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезнями почек, печени и др.

   Следует особо отметить так называемую хроническую ЛЖ-недостаточность с явлениями начинающегося отека легких.
Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи.

   Особенности СН у престарелых вызывают несомненные диагностические затруднения, требуют индивидуального лечения и двигательной реабилитации. К особенностям лечения можно отнести:

   • раннее назначение диуретиков – с начальных стадий СН в начале кратковременно, затем курсами и комбинированно;

   • раннее использование периферических вазодилататоров, преимущественно нитратов, ингибиторов АПФ, АК;

   • назначение сердечных гликозидов по определенным показаниям и в соответствующих старческому возрасту дозах;

   • по возможности достаточно активная двигательная реабилитация.
   Лечение ХСН у пожилых требует целого ряда дополнительных условий, учета немалых диагностических трудностей и побочных эффектов медикаментозной терапии.

   Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых. К ним относятся: НПВС, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, этацизин и др.).

   Изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых должно учитывать индивидуализацию дозы медикамента и его возможную смену. Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Требуется коррекция доз лекарственных средств (чаще в сторону уменьшения!) с учетом возрастного снижения функций различных органов и систем. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. Наконец, именно у пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта.

   В таблице приведены основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых.
   При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать ряд особенностей старческого организма: проявления клеточной дегитратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемиии; своеобразие возрастной нейроэндокринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов.

   Это предполагает применение диуретиков в меньшей дозе, по возможности короткими курсами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного профиля и кислотно-основного состояния организма, соблюдение водно-солевого режима, соответственно стадии XCH. При ХСН I–II функционального класса (ФК) суточное потребление жидкости – не более 1500 мл, поваренной соли – 5–3 г; при ХСН II–III ФК – жидкости 1000–1200 мл, поваренной соли – 3–2–1,5 г, при ХСН IV ФК жидкости – 900–700 мл, поваренной соли – 1,5–1 г.

   Обычно начинают с использования дихлортиазида,
затем назначают триамтерен со спиронолактоном и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид). В случаях тяжелой ХСН ФК III–IV назначаются различные комбинации диуретиков с непременным использованием фуросемида.

   Чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии. Особенно неблагоприятны в этом плане тиазидовые диуретики.

   В подобных случаях показано применение солей калия. Для профилактики гипокалиемии назначают калийсберегающие препараты (спиронолактон, триамтерен, амилорид), которые также защищают миокард от метаболических расстройств.

   При развитии почечной недостаточности на фоне использования калийсберегающих средств возникает гиперкалиемия, проявляющаяся ригидностью и парестезией в конечностях с мышечной слабостью, диспептическими расстройствами (боли в брюшной полости, металлический привкус во рту, тошнота, рвота и др.). На ЭКГ при этом могут регистрироваться замедление внутрижелудочковой проводимости, повышение амплитуды зубца Т. Средством коррекции гиперкалиемии является повторное внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, глюконата кальция.

   Сокращение объема внутриклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к гипергликемии, повышению вязкости крови, нарушению микроциркуляции. При этом возрастает угроза тромбоэмболических осложнений. Диуретики (особенно тиазидовые) способствуют задержке мочевой кислоты, гиперурикемии, приводят к тяжелым артралгиям. При длительном использовании диуретиков у больных старческого возраста с ХСН часто развивается рефрактерность к ним. Причинами подобного явления являются гипокалиемия, гипонатриемия разведения, метаболический алкалоз, возрастная гипоальбуминемия.

   Дозы мочегонных препаратов и их комбинаций должны определяться в каждом случае индивидуально, однако общая тенденция использования низких доз диуретиков сохраняется.

   Использование сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков СН нецелесообразно. Это связано с высокой возможностью развития побочных явлений, отсутствием четких данных об эффективности препаратов и сведениями о том, что сердечные гликозиды у пожилых людей могут даже увеличивать летальность.

   Фармакокинетика сердечных гликозидов у престарелых имеет свои особенности:
   • увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам;
   • увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме;

   • замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени (это относится преимущественно к дигоксину).

   Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1,5–2 раза более высокую, чем у лиц среднего возраста. Отсюда следует вывод о том, что в гериатрической практике следует использовать уменьшенные в 1,5–2 раза дозы сердечных гликозидов.
 
 
Страницы: 1 2
 
 
 

Комментарии

Нина Петровна  2012.07.21 02:39

страдает хронической почечной недостаточности 3 года постоянный ихорозный запах мочи в помещении

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]