Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2
 

Тактика лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста


   Определенные особенности имеет также фармакодинамика сердечных гликозидов в старческом возрасте:
   • повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам;
   • более выраженный аритмогенный эффект и большая рефрактерность к препаратам.
   Возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют не только выраженность кардиотонического эффекта, но и быстроту наступления гликозидной интоксикации. При этом высока угроза побочных явлений при гликозидотерапии.

   Сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это стойкая синусовая тахикардия более 130–140 ударов в минуту, тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Целесообразность назначения дигоксина больным ХСН с синусовым ритмом без выраженной тахикардии сомнительна из-за отсутствия в подобной ситуации существенного улучшения гемодинамики.

   Методика гликозидотерапии в гериатрической практике включает период начальной дигитализации (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В обычных, не ургентных случаях насыщение сердечными гликозидами проводят медленно (в течение 6–7 дней). Ежедневно вводят фиксированную суточную дозу препарата в 2 приема. Подобный темп введения способствует предотвращению аритмогенного действия препаратов.

   Оптимальный терапевтический эффект у гериатрических больных сопровождают следующие явления:
   • положительная динамика общего состояния и самочувствия больного (уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья, увеличение диуреза, уменьшение застойных явлений в легких, уменьшение печени, отеков);

   • урежение сердечных сокращений до 60–80 в минуту;
   • положительная реакция на индивидуальную физическую нагрузку.
   В ходе терапии у лиц старческого возраста нередко (до 40%) появляются симптомы гликозидной интоксикации: нарушения функции сердца, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Следует отметить довольно частые неврологические симптомы у пожилых и престарелых – повышенную утомляемость, бессонницу, головокружение, спутанность сознания, “дигиталисный делирий”, синкопальное состояние и окрашенность окружающего в желтый или зеленый цвет.

   Следует указать на важность широкого использования при гликозидотерапии в гериатрической практике различных метаболических средств (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, триметазидин и др.), а также коррекцию возможных психоневрологических нарушений.

   Нитроглицерин у гериатрических больных часто вызывает головную боль, тошноту, снижение АД с рефлекторной тахикардией. Противопоказаниями к назначению нитратов являются выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление.

   Пролонгированные препараты нитроглицерина реже вызывают головную боль; производные изосорбида динитрата обладают не только антиангинальным, но и гемодинамическим свойством, в связи с чем успешно используются при лечении ХСН у пожилых.

   Через несколько недель у части больных наступает привыкание к нитратам. Эффективность препаратов заметно снижается и, что практически важно, не возрастает при увеличении разовых и суточных доз. Гемодинамического и антиангинального действия нитратов не наступает. В подобных случаях следует постепенно уменьшать дозы нитратов вплоть до полной отмены. Через 1–2 нед чувствительность к нитратам может восстановиться. Возможно использование мононитратов (изосорбида мононитрат и др.), дающих меньшую толерантность и больший гемодинамический эффект.

   Прямые вазодилататоры (нитроглицерин и его дериваты, изосорбида динитрат, мононитраты и др.) достаточно широко используются в лечении острой (отек легких, кардиогенный шок и др.) СН, а также при болевых формах и других безболевых вариантах хронической ИБС у пожилых, сочетающихся с ХСН. Применение обозначенных препаратов позволяет добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда.

   В последнее время появились материалы о кардиопротективном эффекте мононитратов при ХСН.
При их назначении с другими кардиотропными препаратами (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и др.) было выявлено значимое улучшение основных гемодинамических параметров при лечении застойной СН у пожилых.

   Еще выраженней отрицательные явления при применении парентеральных нитратов у престарелых, они возникают в 40% наблюдений и чаще (резчайшая головная боль, тошнота, гипертермия и др.). Головную боль связывают с венозным стазом, резкой артериолодилатацией сосудов головного мозга. При сильной головной боли возможно использование кофеин-бензоата натрия внутрь в виде раствора (1 ампула раствора кофеина на 5–7 мл 40% раствора глюкозы).

   Молсидомин также довольно часто (около 20%) вызывает головную боль, головокружение и тошноту.
   У пожилых с ХСН целесообразно использование ингибиторов АПФ с отчетливым длительным пролонгированным действием, не вызывающих гипотензию первой дозы. К таковым относятся периндоприл – доза 2–4 мг/сут, квинаприл – 2,5–5 мг/сут.

   Назначение ингибиторов АПФ целесообразно при всех классах ХСН, при ЛЖ-дисфункции, не сопровождающейся еще симптомами ХСН. Это актуально для больных инфарктом миокарда со скрытой СН; они могут использоваться при сохраненной систолической функции ЛЖ, препятствуя развитию явной СН и продлевая период до возникновения декомпенсации. Выявлено позитивное воздействие ингибиторов АПФ на расстройства сердечного ритма, атерогенез, функцию почек и др.

Основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых

Группа препаратов

Международное название препарата

Доза (количество приемов в сутки)

Ингибиторы АПФ

Каптоприл

6,25–50 мг (3 раза)

 

Квинаприл

5–40 мг (1–2 раза)

 

Лизиноприл

5–10 мг (1–2 раза)

 

Периндоприл

2–4 мг (1 раз)

 

Рамиприл

2,5–5 мг (1 раз)

 

Трандоприл

0,5–1,5 мг (1 раз)

 

Фозиноприл

5–20 мг (1–2 раза)

 

Цилазаприл

0,5–5 мг (1 раз)

 

Эналаприл

10–20 мг (1 раз)

Диуретики

Гипотиазид

25–100 мг/сут

 

Хлорталидон

25–100 мг/сут

 

Фуросемид

25–100 мг/сут

 

Эткриновая кислота

50–100 мг/сут

 

Индапамид

1,5–2 мг/сут

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон

25–100 мг/сут

Сердечные гликозиды

Дигоксин

0,125–0,250 мг/сут

b-Блокаторы

Метопролол

6,25–100 мг/сут

 

Бисопролол

1,25–10 мг/сут

 

Карведилол

6,25–50 мг/сут

 

Небиволол

5 мг/сут

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил SR

40–12 мг (2 раза)

 

Дилтиазем

30–90 мг (3 раза)

 

Амлодипин

2,

5–5 мг (1 раз)

 

Нифедипин XL

40 мг (1 раз)

Периферические вазодилататоры

Нитроглицерин (таблетки)

6,5–19,5 мг (3 раза)

 

Нитроглицерин

1–5 см (4 раза)

 

(мазь)

 

Нитроглицерин

5–30 мг (1–2 раза)

 

(пластырь)

 

Изосорбида

10–60 мг (4–6 раз)

 

динитрат

 

Молсидомин

4 мг (2–3 раза)

 

Изосорбид-5- мононитрат

40–50 мг (1 раз)


   При назначении ингибиторов АПФ у пожилых с ХСН следует учитывать ряд принципов: это прежде всего верифицированная СН, отсутствие противопоказаний к использованию ингибиторов АПФ; особую осторожность необходимо соблюдать при ХСН IV ФК по NJYA, повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л, симптомах генерализованного атеросклероза. Лечение следует начинать с минимальных доз – каптоприл 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл – 2,5 мг 2 раза, квинаприл – 2, 5 мг 2 раза, периндоприл – 2 мг 1 раз. Дозы удваиваются каждые 3–7 дней. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.
   У нас имеется весьма положительный опыт применения лизиноприла в суточной дозе 5–10 мг 1 раз с возможным дальнейшим увеличением дозы.
   Назначение ингибиторов АПФ требует учета ряда моментов: эффективность препарата, простоту подбора адекватной дозы; отсутствие эффекта первой дозы в плане обвальной гипотензии; побочные действия и переносимость.
   БАБ можно использовать в лечении ХСН у пожилых. Учитывается прежде всего антитахикардиальное действие препарата, его влияние на подавление нейрогуморальных факторов СН. Побочные эффекты БАБ связаны прежде всего с их способностью вызывать синусовую брадикардию, замедление синоаурикулярной, атриовентрикулярной и, в меньшей степени, внутрижелудочковой проводимости, определенное снижение насосной функции сердца, артериальную гипотензию, бронхоспазм. Эти эффекты следует учитывать в геронтологической практике.
   Начальная разовая доза пропранолола не должна превышать 10 мг, затем – 20 мг, а суточная – 80 мг. Препаратами выбора являются кардиоселективные БАБ – метопролол, корвитол, бисопролол, карведилол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5–25 мг, суточная – 75–100 мг. Противопоказаниями к назначению БАБ являются резкая брадикардия и гипотензия, СССУ, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и астматический бронхит в стадии обострения, тяжелый сахарный диабет.
   Положительно зарекомендовал себя БАБ III поколения небиволол. Препарат высокоселективен, не влияет на метаболизм углеводов и липидов, снижает риск бронхоспазма.
   Использование АК у пожилых, по-видимому, особенно показано при сочетании ХСН с АГ, в том числе с изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ). Несомненные преимущества имеют медленно действующие пролонгированные АК – амлодипин, фелодипин, дилтиазем и др.
   Побочные явления при использовании АК у пожилых проявляются головной болью, отеками нижних конечностей, связанными с состоянием периферических сосудов, замедлением синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, синусовой тахикардии. АК противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии, больным с синоаурикулярными и атриовентрикулярными блокадами, выраженной ХСН III–IV ФК.
   Однако следует учитывать, что собственно сокращение ХСН АК не влияют.
   Специального лечения требуют жизнеопасные аритмии у пожилых с ХСН. К ним относятся пароксизмальные тахикардии, полная A–V-блокада, дисфункция синусового узла с асистолией более 3–5 с, частые пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолии высоких градаций по Лауну и др.
   Следует подчеркнуть, что обозначенные аритмии могут являться самостоятельным патогенетическим фактором развития и обострения ХСН у пожилых. При неэффективности медикаментозного лечения жизнеопасных аритмий возможно хирургическое лечение – деструкция (абляция) пучка Гиса, временная и постоянная электростимуляция сердца, имплантация кардиовертеров – дефибрилляторов.
   Нам представляется перспективным и патогенетически обоснованным использование цитопротективного препарата триметазидина при ИБС у пожилых с ХСН. Фармакологическая коррекция энергетического метаболизма открывает новые перспективы в лечении СН у пожилых. Противоишемический, антиангинальный и метаболический эффекты триметазидина подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими известными кардиотропными средствами, при этом наблюдается аддитивный эффект, что особенно важно при лечении ИБС и СН у пожилых.
   У пожилых пациентов с СН сложно учитывать эффективность препаратов в условиях полиморбидности – наличие у одного пациента более 4–5 заболеваний на различных стадиях развития (Л.Б.Лазебник, 2002).
   Кроме того, затруднена оценка эффективности лекарственной терапии ввиду изменившейся клиники заболеваний (невыраженность или отсутствие симптомов), психики пожилых людей (необходимость выполнений врачебных назначений, привычка к самолечению, критическое восприятие нового назначения, необъективная самооценка состояния и т.п.).
   Лечение ХСН у пожилых имеет определенные особенности, обусловленные возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы, своеобразием медикаментозного воздействия.

http://consilium-medicum.com

 
 
Страницы: 1 2
 
 
 

Комментарии

Нина Петровна  2012.07.21 02:39

страдает хронической почечной недостаточности 3 года постоянный ихорозный запах мочи в помещении

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2017 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]