Гинекологическое обследование
Гинекологическое обследование — последовательное применение общих и специальных методов исследования для определения анатомо-функционального состояния женской репродуктивной системы, установления причин и характера ее поражения.
Общие методы исследования. При сборе анамнеза выясняют жалобы, историю настоящего заболевания; сведения, касающиеся менструального цикла, репродуктивной функции, характера контрацепции; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания; образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта; семейный анамнез (нервные, психические, эндокринные заболевания, ожирение, гипертрихоз, невынашивание беременности у кровных родственниц).
При осмотре определяют морфотип — женский, мужской (вирильный), евнухоидный. В случае ожирения оценивают его тип и степень. Обращают внимание на тургор и эластичность кожи, наличие угрей (acne vulgaris), трофических нарушений, полос растяжения, варикозно-расширенных вен. Уточняют характер оволосения — по женскому или мужскому типу; при гирсутизме (см. Вирильный синдром) определяют его степень по интенсивности оволосения голеней, бедер, крестца, промежности, белой линии живота, области грудины, околососковых кружков, предплечий, верхней губы, подбородка, щек. Осматривают молочные железы и последовательно пальпируют их наружные и внутренние квадранты (в положении стоя и лежа); устанавливают наличие выделений из сосков, сдавливая околососковые кружки.
Степень полового созревания в подростковом возрасте оценивают по выраженности вторичных половых признаков: развитию молочных желез (Ма), выраженности лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения. Ma0 — молочная железа не выдается, сосок маленький, непигментированный: Ма1 — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена; Ма2 — молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается: Ма3 — «юношеская» молочная железа округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма4 — зрелая молочная железа округлой формы. P0Ax0 — волосы на лобке и в подмышечных областях отсутствуют: P1Ах1 — единичные прямые волосы на лобке и в подмышечных областях; Р2Ах2 — волосы более густые и длинные, располагаются преимущественно в центральных частях лобка и подмышечных областях; Р3Ах3 — густые вьющиеся волосы располагаются по всему лобку и на половых губах, подмышечные области полностью покрыты вьющимися волосами.
Специальные методы исследования. Основным специальным методом Г. о. является исследование в гинекологическом кресле (гинекологическое исследование). Оно включает осмотр наружных половых органов, влагалищное (пальцевое) и двуручное (бимануальное или влагалищно-брюшностеночное) исследование, при необходимости проводят ректальное — прямокишечно-вагинальное и (или) прямокишечно-брюшностеночное исследование. Положение женщины в гинекологическом кресле — на спине со слегка приподнятым тазом, бедра должны быть разведены, ноги согнуты в коленных суставах. Перед исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник; подготавливают стерильные влагалищные зеркала, пинцеты, инструменты для взятия пробы выделений из половых органов, вату, марлю. Исследование проводят в стерильных перчатках. Левой рукой широко разводят половые губы, определяют степень развития больших и малых половых губ, головки клитора, расстояние между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала, осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, выясняют состояние девственной плевы и больших желез преддверия влагалища: обращают внимание на выделения из влагалища, их характер. Женщине предлагают потужиться, чтобы выявить возможное опущение стенок влагалища и матки.
После исследования наружных половых органов приступают к осмотру влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Каждую пациентку обследуют отдельными простерилизованными зеркалами. Лучше пользоваться ложкообразным зеркалом Симса и зеркалом-подъемником (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Разведя малые половые губы, во влагалище осторожно ребром вводят зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и только после этого, опуская его ручку книзу, слегка надавливают на промежность. Зеркало-подъемник вводят также ребром сбоку, после чего его ручку поворачивают кверху. При осторожном продвижении зеркала в глубь влагалища удается увидеть влагалищную часть шейки матки. Определяют ее положение, величину и форму, состояние слизистой оболочки, форму наружного зева (отверстие матки), наличие и характер выделений из канала шейки матки. У детей, подростков и женщин, не живших половой жизнью, влагалище и влагалищную часть матки осматривают с помощью специальных детских влагалищных зеркал или вагиноскопа (мужской уретроскоп Валентина). Исследование с помощью вагиноскопа называют вагиноскопией.
Влагалищное (пальцевое) исследование удобнее проводить двумя пальцами правой руки. Широко разведя левой рукой малые половые губы, во влагалище вводят средний палец, а затем, несколько надавливая на промежность, и указательный палец правой руки. Большой палец при этом располагают сбоку, а не на области клитора (чтобы не вызывать раздражения) У нерожавшей женщины исследование можно проводить одним (указательным) пальцем. Введенными пальцами определяют форму влагалища, глубину его свода, форму, величину и консистенцию влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева (закрыт, открыт, форма круглая, щелевидная и т.д.).
При двуручном исследовании пальцы правой руки располагают в переднем своде влагалища, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку по средней линии над лобком и мягко проверят глубокую пальпацию для обнаружения матки (рис. а). У женщин с тонкой брюшной стенкой матка легко пальпируется; определяют ее величину, положение, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем исследуют придатки матки — маточные трубы и яичники; для этого пальцы правой руки переводят в боковой свод, а левую руку располагают в соответствующей подвздошной области. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (обычно у худощавых женщин). С помощью двуручного исследования устанавливают также состояние широких связок матки, параметрия.
Прямокишечно-брюшностеночное исследование проводят при осмотре девочек, девушек и женщин, не живших половой жизнью, а также при гинатрезии, воспалительных заболеваниях половых органов (для уточнения состояния крестцово-маточных связок и параметрия), при раке шейки матки и яичников (для уточнения степени распространения опухолевой инфильтрации на параметрий и стенку прямой кишки), при ретроцервикальном эндометриозе (для уточнения распространения патологического процесса на стенку прямой кишки). Перед исследованием необходима очистительная клизма. В прямую кишку вводят указательный палец (исследование проводят в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином), другой рукой через переднюю брюшную стенку прощупывают матку и ее придатки, параметрий (рис. б). В процессе исследования определяют, нет ли сужения или опухоли прямой кишки, затем пальпируют шейку матки, матку, придатки, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку. После завершения исследования необходимо обратить внимание на наличие и характер выделений,
оставшихся на исследующем пальце (кровь, гной и т.п.).Иногда проводят прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование: средний палец правой руки вводят в прямую кишку, указательный — во влагалище; левой рукой пальпируют матку и ее придатки через переднюю брюшную стенку. Оно позволяет получить более полную информацию о состоянии матки и ее придатков, прямой кишки, прямокишечно-влагалищной перегородки и клетчатки малого таза.
Выбор и последовательность других методов исследования определяются данными анамнеза, результатами осмотра и двуручного исследования. С целью выявления простейших, грибков, бактерий, хламидий, вирусов исследуют отделяемое из влагалища, мочеиспускательного канала, шейки матки и содержимое (аспират) полости матки. При необходимости исследование проводят до и после провокации, в т.ч. после применения иммуностимуляторов (продигиозана, пирогенала и др.). Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки, аспиратов из канала шейки матки и (или) полости матки осуществляют с целью диагностики злокачественных опухолей.
Для изучения гормональной функции гипофиза, надпочечников и яичников применяют тесты функциональной диагностики, исследуют содержание соответствующих гормонов в плазме крови и экскрецию с мочой их метаболитов. Наибольшее распространение получили следующие тесты функциональной диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, симптома зрачка, длины натяжения нити шеечной слизи цервикальное число), цитологическое исследование эпителия влагалищного мазка.
Базальную температуру измеряют в прямой кишке ежедневно утром после пробуждения. В первую фазу менструального цикла базальная температура в среднем равна 36,6—36,7°, к моменту овуляции снижается на 0,2—0,3°, затем повышается до 37,1—37,2° (не менее чем на 0,4°) и держится на этих цифрах в течение 12 дней после овуляции. Точность диагностики овуляции — 80%.
Симптом зрачка выявляют при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В первую фазу менструального цикла наружный зев шейки матки постепенно расширяется, в его просвете появляется прозрачная слизь (при осмотре наружный зев шейки матки напоминает зрачок глаза). К моменту овуляции наружный зев шейки матки максимально расширяется (до 30—40 мм в диаметре) и симптом зрачка выражен наиболее отчетливо (+++). Во вторую фазу менструального цикла симптом зрачка становится менее выраженным и исчезает к 6—8-му дню после овуляции. Точность диагностики овуляции — 60%.
Для определения длины натяжения нити шеечной слизи ее захватывают корнцангом и, разводя бранши инструмента, определяют максимальную длину нити, образованной слизью. В первую фазу менструального цикла слизь прозрачна, тягуча. К моменту овуляции она максимально растяжима. Во второй фазе менструального цикла слизь становится непрозрачной, количество ее уменьшается, феномен тягучести исчезает. Точность диагностики овуляции — 60%.
При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) — процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции — 50%.
Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле приведены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле
Тесты функциональной диагностики |
Дни менструального цикла |
|||||
-10—8 |
-6—4 |
-2—0 |
+2—4 |
+6—8 |
+10—12 |
|
Базальная температура |
36, 6 ± 0,2° |
36,7 ± 0,2° |
36,5 ± 0,1° |
37,1 ± 0,1° |
37,2 ± 0,1° |
37,2 ± 0,1° |
Симптом зрачка |
+ |
++ |
+++ |
+ |
— |
— |
Длина натяжения нити шеечной слизи, см |
2 |
4 |
8—12 |
4 |
1 |
0 |
0pt;border-top:none;border-left: solid windowtext .5pt;border-bottom:solid windowtext .5pt;border-right:solid windowtext .75pt;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt">
Кариопикнотический индекс, % |
20—40 |
50—70 |
80—88 |
60—40 |
30—25 |
25—20 |
Ваш комментарий